Recommandations pour l`utilisation du donépézil

La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000 • 5
La maladie d’Alzheimer (MA) est la forme de démence la plus répandue, représentant environ 64 % des
quelque 350 000 cas de démence dénombrés chez les
Canadiens âgés.1Ce chiffre est appelé à tripler d’ici les
30 prochaines années.1Compte tenu de sa prévalence
croissante, la MA est devenue une réalité à laquelle
doivent faire face de plus en plus d’omnipraticiens dans
leur pratique de tous les jours.
L’identification et l’évaluation de la MA ont été signi-
ficativement facilitées par la publication des conclusions de
la Conférence canadienne de consensus sur la démence, qui
a récemment proposé une approche clinique structurée pour
l’évaluation des patients chez qui l’on soupçonne la présence
de la MA.1L’objectif de la Conférence canadienne de con-
sensus sur la démence était de rédiger des énoncés consen-
suels fondés sur les normes de la preuve et à partir desquels
il était possible de formuler des directives de pratique cli-
nique à l’intention des omnipraticiens. Sur la base des
preuves recueillies à ce jour, et après consultation auprès
d’experts du domaine, des énoncés consensuels ont été
rédigés par un groupe de spécialistes aidés d’un comité
d’orientation composé de huit spécialistes en neurologie,
gériatrie, psychiatrie, médecine familiale et de représentants
des réseaux de soins de santé et de médecine préventive.
Ainsi, 48 recommandations ont été formulées; elles touchent
tous les aspects du diagnostic et du traitement des démences.
L’une des recommandations thérapeutiques est, qu’en
l’absence de contre-indication, on peut prescrire le
donépézil (Aricept) à l’essai chez des patients atteints de
démence de légère à modérée probablement attribuable à
la MA, à la condition qu’ils soient aptes à donner leur con-
sentement éclairé.1Le donépézil est un inhibiteur de
l’acétylcholinesthérase approuvé au Canada pour le traite-
ment des symptômes de la MA d’intensité légère à mo-
dérée. L’une des anomalies pathologiques toujours
observées dans la MA est la dégénérescence des voies neu-
ronales cholinergiques dont les projections s’étendent du
prosencéphale au cortex cérébral et à l’hippocampe. Le
ralentissement fonctionnel qui résulte d’une interférence à
ces voies de transmission expliquerait certaines des mani-
festations cliniques de cette maladie. On croit que le
donépézil produit son effet thérapeutique en stimulant la
fonction cholinergique. Cette action s’exerce par l’entre-
mise d’une augmentation de la concentration d’acétyl-
choline, elle-même causée par l’inhibition réversible de
son hydrolyse par l’acétylcholinestérase.
Le donépézil a fait son apparition sur le marché cana-
dien en août 1997. L’expérience lors des études cliniques
et en clinique est désormais considérée assez complète,
Le Dr Dalziel est professeur agrégé à l’Université
d’Ottawa et attaché à l’Hôpital civique d’Ottawa,
Ottawa (Ontario).
Le Dr Bouchard est professeur agrégé à l’Université
Laval et neurologue à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus –
CHA, Québec (Québec).
Recommandations
pour l’utilisation du donépézil
La Conférence canadienne de consensus sur la démence a recommandé l’essai du
donépézil chez les patients atteints de démence légère à modérée probablement
attribuable à la maladie d’Alzheimer. De toute évidence, l’énoncé de directives
claires s’impose, car de nombreux omnipraticiens s’interrogent toujours sur la façon
d’administrer cet important traitement et d’assurer son suivi.
par William Dalziel, M.D., FRCPC et Rémi W. Bouchard, M.D., M. Sc., FRCPC

avec 346 millions de jours-patients à
l’échelle mondiale.2L’efficacité et
l’innocuité de ce médicament ont pu
être démontrées de façon concluante.
Bien que l’expérience acquise
avec le donépézil soit vaste, certains
omnipraticiens s’interrogent encore
sur différents aspects de son adminis-
tration et du suivi thérapeutique.
Parmi les questions soulevées, men-
tionnons quand commencer et cesser
le médicament et la façon d’en
mesurer les effets sur cette population
de patients.
Pour certains médecins, il est en
effet difficile de mesurer les bienfaits
des traitements administrés pour
soulager les symptômes de la MA en
raison de la nature dégénérative et
progressive de la maladie, de son
cours imprévisible et de l’absence
d’outils de mesure simples et d’utili-
sation facile permettant de vérifier les
résultats. Toutefois, il est important
de situer dans leur contexte les gains
thérapeutiques obtenus avec un traite-
ment. On s’attend à ce que l’état des
patients se détériore à un rythme dif-
férent dépendant des symptômes et,
dans la plupart des cas, selon un
mode non linéaire. Dans un tel con-
texte, les symptômes qui s’amé-
liorent, se stabilisent ou s’aggravent
moins rapidement qu’en l’absence de
traitement peuvent être un signe de
réussite thérapeutique. Dans le but de
faciliter l’évaluation des patients
traités au donépézil, on a réuni un
groupe de spécialistes canadiens à
qui on a demandé de formuler des
recommandations sur son emploi
approprié dans le traitement de la MA
en médecine de premier recours. Le
présent article fait la synthèse des
conclusions du projet.
Méthodologie
Processus d’élaboration. L’élabo-
ration des recommandations théra-
peutiques s’est faite selon les étapes
suivantes :
1) une rencontre préliminaire a eu
lieu pour dresser le plan général
des recommandations;
2) une première ébauche des recom-
mandations thérapeutiques a été
élaborée à partir de ce plan
général, puis soumise à un comité
d’experts composé de neuro-
logues, de psychogériatres, de
gériatres et d’omnipraticiens
invités à commenter;
3) une ébauche finale des directives
thérapeutiques a été présentée à
deux groupes d’omnipraticiens à
l’occasion de deux rencontres de
consultation distinctes afin d’en
mesurer l’utilité et la pertinence;
4) les commentaires du comité
d’experts et des groupes de con-
sultation ont été ajoutés aux
recommandations finales.
Mise en application. Les présentes
recommandations thérapeutiques
seront diffusées de diverses façons,
notamment par l’entremise de la
présente publication. D’autres outils
didactiques pourraient être éven-
tuellement mis au point après que
l’on ait pris connaissance des formats
proposés par les membres des
groupes de consultation qui ont par-
ticipé au processus d’élaboration.
Recommandations pour
l’emploi du donépézil
Les présentes recommandations
prennent la forme d’une approche
étape par étape et passent en revue les
divers éléments dont il faut tenir
compte lors d’un examen clinique
initial et lors des visites de suivi sub-
séquentes chez des patients atteints
de la MA pour qui le traitement au
donépézil est indiqué.
La section suivante énumère les
diverses étapes clés de chaque visite.
L’algorithme thérapeutique (Figure 1)
est quant à lui un outil de référence
rapide résumant les étapes décrites
plus loin. Et la grille de suivi permet
d’inscrire les résultats du patient
(Figure 2).
1. Évaluation initiale
Cette étape entre en jeu après que
l’on a posé le diagnostic de MA. Ce
diagnostic se fonde sur les critères
établis par la Conférence canadienne
de consensus sur la démence.1Il est
important de mentionner qu’une éva-
luation initiale peut s’échelonner sur
plusieurs visites.
Fonction cognitive et capacité
fonctionnelle globale. Une fois le
diagnostic posé, il faut évaluer les
fonctions cognitives, la capacité
fonctionnelle globale, les activités
de la vie quotidienne et les symp-
tômes liés au comportement (par
exemple, apathie, agitation, irritabi-
lité); interroger le patient et ses
aidants naturels afin d’identifier tout
point problématique et discuter des
bienfaits potentiels du traitement. Il
peut être intéressant de demander au
patient et aux aidants naturels
d’identifier trois à cinq symptômes
cibles qu’ils souhaiteraient voir
améliorés ou stabilisés par le traite-
ment au donépézil.
État de santé et comorbidités. Il
faut évaluer l’état de santé (mesurer
la tension artérielle et les signes
vitaux), vérifier les précautions
potentielles à prendre, ou encore, les
contre-indications au traitement
médicamenteux, s’attaquer aux pro-
blèmes de santé concomitants (par
exemple, dépression) et évaluer les
médicaments déjà utilisés par le
patient (par exemple, médicaments à
éviter).
6• La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000
Bien que l’expérience acquise avec le donépézil soit
vaste, certains omnipraticiens s’interrogent encore sur
différents aspects de son administration et du suivi
thérapeutique.

La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000 • 7
• Évaluer les fonctions cognitives, le fonctionnement global, les activités de la vie quotidienne et le comportement
• Évaluer l’état de santé, traiter les affections concomitantes et évaluer les médicaments concomitants
• Discuter des bienfaits possibles et des attentes liées au traitement, les effets indésirables et l’observance
Évaluation initiale - diagnostic de MA confirmé
• Faire le point sur la tolérabilité et l’observance thérapeutique au moment d’une visite ou par téléphone
• Modifier la posologie s’il y a lieu (par exemple, administrer le traitement le matin si des troubles du
sommeil se manifestent)
Deux semaines
• Évaluer l’observance thérapeutique et vérifier les signes vitaux (fréquence cardiaque et tension artérielle)
• Même s’il est trop tôt pour mesurer les effets du traitement, demander au patient ou aux aidants
naturels leurs premières impressions sur le traitement
Quatre à six semaines
• Évaluer les bienfaits en comparant les valeurs obtenues lors de cette visite à celles de la visite initiale
Trois à six mois
• Amorcer le donépézil, 5 mg/jour, au coucher
• Demander au patient et aux aidants naturels d’entrer en contact avec vous en cas d’effets indésirables
• Cesser le traitement si les effets indésirables sont graves, persistants ou s’intensifient rapidement
• Augmenter la dose à 10 mg/jour à moins d’indication particulière contraire
• Les aidants naturels et le médecin estiment que l’état a con-
tinué de se détériorer au même rythme qu’avant le traitement
• Envisager de cesser le traitement avec le patient et les
aidants naturels
• Surveiller étroitement le patient; envisager de reprendre le
médicament dans les deux ou trois semaines si l’état du
patient s’aggrave sans raison apparente
Si on observe une détérioration, avant de cesser le traitement au
donépézil, considérer :
• qu’il pourrait s’agir d’un symptôme lié à la maladie, par exem-
ple, dans le cas d’un déclenchement ou de l’aggravation des
manifestations d’ordre comportemental, songer au traitement
non pharmacologique ou à l’introduction des psychotropes
• la détérioration pourrait être imputable à un autre problème de
santé ou à une piètre observance thérapeutique
Si le traitement semble continuer
d’agir, les conditions suivantes ne justi-
fient pas toujours l’arrêt du traitement :
• patient qui obtient < 10 au MMSE
• patient placé en établissement de
soins prolongés
• pointage du patient tombant sous les
valeurs obtenues à la visite initiale
Continuer le traitement et évaluer
l’état du patient tous les six mois,
en comparant les résultats à ceux
de la visite précédente
Non Oui
Y a-t-il des signes
d’amélioration, de stabilisation
ou un certain ralentissement
de la détérioration?
Figure 1
ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE DU DONÉPÉZIL
Les évaluations initiales peuvent s’échelonner sur plusieurs visites

De plus, il importe d’ aborder les
sujets suivants avec le patient et ses
aidants naturels :
Bienfaits possibles du traitement
et attentes. L’innocuité et l’efficacité
du donépézil ont été étudiées dans le
cadre de plusieurs essais cliniques
contrôlés à double insu de
six mois et un an et dans le cadre
d’essais ouverts qui se sont échelon-
nés sur plus de deux ans.3-6 Les bien-
faits conférés par le traitement, défi-
nis par une amélioration, une stabili-
sation ou un ralentissement du déclin
(c’est-à-dire que la détérioration sem-
ble avoir ralenti, comparativement
aux six à douze mois précédant l’ins-
tauration du traitement au donépézil)
liés au rendement, ont été observés
globalement et sur le plan des fonc-
tions cognitives, des activités de la
vie quotidienne et des symptômes
neuropsychiatriques.7-9 En général,
les bienfaits s’observent après six à
douze semaines d’un traitement inin-
terrompu. On sait, en outre, que ces
bénéfices s’estompent six semaines
après l’arrêt du médicament.
Effets indésirables possibles et
leur prise en charge. Les réactions
cliniques indésirables les plus
couramment associées au donépézil
(survenant chez au moins 5 % des
patients) sont des effets prévisibles
liés à ses propriétés pharma-
cologiques. Mentionnons, entre
autres, les nausées, la diarrhée, l’in-
somnie, les vomissements, les cram-
pes musculaires, la fatigue et
l’anorexie.10 Ces réactions sont sou-
vent bénignes et transitoires, rentrant
dans l’ordre avec la poursuite du
traitement sans nécessiter de modifi-
cations des doses. Le traitement à rai-
son de 5 mg/jour pendant quatre à
six semaines, avant de porter la dose
à 10 mg/jour, est associé à une inci-
dence moindre des symptômes d’in-
tolérance gastro-intestinale.
Observance thérapeutique.
Comme pour tous les médicaments,
les bienfaits thérapeutiques complets
s’observent lorsque le médicament est
pris comme prescrit. À chaque visite
de suivi, on peut faire le décompte des
comprimés pour vérifier l’observance
thérapeutique. Il peut également être
utile à cet égard de recourir à l’embal-
lage alvéolé. Soulignez à vos patients
et à leurs aidants le fait que l’obser-
vance thérapeutique rehausse les
bienfaits escomptés du traitement.
Précautions. Il est important
d’instaurer le traitement au donépézil
à raison de 5 mg/jour pendant quatre
à six semaines au coucher pour
prévenir les effets secondaires gastro-
intestinaux. On avisera, par contre, le
patient de prendre son médicament le
matin s’il commence à faire de l’in-
somnie. Il faut, en outre, demander au
patient ou aux aidants naturels
d’entrer en contact avec leur médecin
si le moindre effet indésirable se ma-
nifeste.
2. Après deux semaines
Cette étape entre en jeu lorsque des
effets indésirables ou des problèmes
d’observance thérapeutique poten-
tiels peuvent survenir. Elle est facul-
tative pour les autres patients qui
doivent, cependant, entrer en contact
avec leur médecin au besoin.
Évaluer la tolérabilité. Le
donépézil est, en général, bien toléré.
Les réactions indésirables, le cas
échéant, sont habituellement béni-
gnes et transitoires, et peu de patients
se voient obligés de cesser leur traite-
ment pour cette raison. Par contre,
dans le cas d’effets indésirables qui
sont graves, persistants ou qui s’in-
tensifient rapidement, il faut cesser le
traitement.
Évaluation de l’observance
thérapeutique. La fidélité au traite-
ment prescrit est essentielle pour que
le patient bénéficie de tous les bien-
faits possibles du traitement. On peut
effectuer un décompte des com-
primés à cet effet.
3. Après quatre à six semaines
Augmenter la posologie. Après qua-
tre à six semaines de traitement, la
dose de donépézil doit être augmen-
tée à 10 mg/jour à moins d’indication
particulière contraire (par exemple,
chez les patients de faible poids).
Vérifier l’observance thérapeu-
tique. Encore une fois, à cette étape,
un décompte des comprimés peut être
effectué afin que l’on puisse vérifier
si le patient suit son traitement à la
lettre.
Mesurer les signes vitaux. Chez
tous les patients, il faut vérifier la
fréquence cardiaque et la tension
artérielle.
Évaluer la perception des bien-
faits du traitement. Bien qu’il soit
trop tôt pour s’attendre à un bienfait
thérapeutique significatif, il peut être
utile de demander au patient et aux
aidants naturels de donner leurs pre-
mières impressions sur les bienfaits
du traitement.
4. Entre trois et six mois
Évaluer les bienfaits en comparant le
rendement enregistré lors de cette
visite à celui de la visite initiale.
Amélioration, stabilisation ou
ralentissement du déclin. On main-
tient le traitement et, trois à six mois
plus tard, on vérifie si le patient est
mieux, si son état reste inchangé ou si
le déclin semble ralentir (c’est-à dire
détérioration moins marquée que
prévu si l’on se fie au déclin enre-
gistré au cours des six à douze mois
précédant l’instauration du traitement
au donépézil).
8• La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000
Comme pour tous les médicaments, les avantages
thérapeutiques complets s’observent lorsque le
médicament est pris comme prescrit.

La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000 • 9
Nom : Date :
Accompagnateur – Relation avec le patient Date de naissance :
Âge :
Antécédents médicaux : Décrits par le patient et par une source fiable (début, durée et évolution des symptômes, facteurs déclen-
chants et antécédents familiaux).
Examen physique : Éliminer la possibilité d’effets indésirables médicamenteux, d’une dépression, d’un trouble métabolique ou d’une
maladie générale.
Médicaments :
Épreuves de laboratoire :
❑ θ❑ FSC ❑Électrolytes ❑ Calcium ❑ TSH ❑ Glucose ❑ Tomodensitométrie
Date du diagnostic de la maladie d’Alzheimer :
Questions à aborder avec le patient et avec les aidants :
❑Diagnostic et pronostic ❑ Procuration et aspects juridiques
❑Explications sur la maladie ❑ Organisme de soutien/Société Alzheimer
❑Conduite d’un véhicule automobile ❑ Proposition d’adhérer au programme TriAD
Avant d’instaurer le traitement, expliquer au patient et à l’aidant :
❑ Les bienfaits potentiels du traitement ❑Les effets indésirables potentiels ❑ L’importance de l’observance
Date du début du traitement par le donépézil : Date de l’augmentation de la dose :
Examen psychométrique Valeurs de départ Date du suivi après
trois à six mois Date du suivi
Facultés cognitives :
(p. ex., mémoire, aphasie, apraxie,
fonction d’exécution)
Pointage au MMSE :
Capacité fonctionelle :
Activités instrumentales de la vie
quotidienne (p. ex., faire les courses,
faire les tâches ménagères, gérer
les finances)
Activités essentielles de la vie
quotidienne
(p. ex., se laver, s’alimenter, faire
sa toilette)
Pointage aux FAQ/PSMS :
Comportement :
(hallucinations, agitation,
dépression, anxiété, désinhibition)
Commentaires de l’aidant :
(préciser les difficultés mentionnées)
Impression clinique globale
de la gravité et du change-
ment de l’état du patient :
Lorsque vous prescrivez donépézil :
Contre-indications : Hypersensibilité aux inhibiteurs de la cholinestérase.
Précautions : Anesthésie, maladies cardiovasculaires, gastro-intestinales, génito-urinaires, neurologiques et pulmonaires, troubles rénaux
et hépatiques.
Médicaments déconseillés ou motivant la prudence : Anticholinergiques, antipsychotiques exerçant des effets anticholinergiques puissants,
cholinomimétiques, inhibiteurs de la MAO, inhibiteurs neuromusculaires, autres inhibiteurs de la cholinestérase, antidépresseurs tricycliques.
Figure 2
GRILLE DE SUIVI DU PATIENT TRAITÉ PAR LE DONÉPÉZIL
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
S
U
I
V
I