Recommandations pour l`utilisation du donépézil

Recommandations
pour l’utilisation du donépézil
La Conférence canadienne de consensus sur la démence a recommandé l’essai du
donépézil chez les patients atteints de démence légère à modérée probablement
attribuable à la maladie d’Alzheimer. De toute évidence, l’énoncé de directives
claires s’impose, car de nombreux omnipraticiens s’interrogent toujours sur la façon
d’administrer cet important traitement et d’assurer son suivi.
par William Dalziel, M.D., FRCPC et Rémi W. Bouchard, M.D., M. Sc., FRCPC
L
a maladie d’Alzheimer (MA) est la forme de démence
la plus répandue, représentant environ 64 % des
quelque 350 000 cas de démence dénombrés chez les
Canadiens âgés.1 Ce chiffre est appelé à tripler d’ici les
30 prochaines années.1 Compte tenu de sa prévalence
croissante, la MA est devenue une réalité à laquelle
doivent faire face de plus en plus d’omnipraticiens dans
leur pratique de tous les jours.
L’identification et l’évaluation de la MA ont été significativement facilitées par la publication des conclusions de
la Conférence canadienne de consensus sur la démence, qui
a récemment proposé une approche clinique structurée pour
l’évaluation des patients chez qui l’on soupçonne la présence
de la MA.1 L’objectif de la Conférence canadienne de consensus sur la démence était de rédiger des énoncés consensuels fondés sur les normes de la preuve et à partir desquels
il était possible de formuler des directives de pratique clinique à l’intention des omnipraticiens. Sur la base des
preuves recueillies à ce jour, et après consultation auprès
d’experts du domaine, des énoncés consensuels ont été
Le Dr Dalziel est professeur agrégé à l’Université
d’Ottawa et attaché à l’Hôpital civique d’Ottawa,
Ottawa (Ontario).
Le Dr Bouchard est professeur agrégé à l’Université
Laval et neurologue à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus –
CHA, Québec (Québec).
rédigés par un groupe de spécialistes aidés d’un comité
d’orientation composé de huit spécialistes en neurologie,
gériatrie, psychiatrie, médecine familiale et de représentants
des réseaux de soins de santé et de médecine préventive.
Ainsi, 48 recommandations ont été formulées; elles touchent
tous les aspects du diagnostic et du traitement des démences.
L’une des recommandations thérapeutiques est, qu’en
l’absence de contre-indication, on peut prescrire le
donépézil (Aricept) à l’essai chez des patients atteints de
démence de légère à modérée probablement attribuable à
la MA, à la condition qu’ils soient aptes à donner leur consentement éclairé.1 Le donépézil est un inhibiteur de
l’acétylcholinesthérase approuvé au Canada pour le traitement des symptômes de la MA d’intensité légère à modérée. L’une des anomalies pathologiques toujours
observées dans la MA est la dégénérescence des voies neuronales cholinergiques dont les projections s’étendent du
prosencéphale au cortex cérébral et à l’hippocampe. Le
ralentissement fonctionnel qui résulte d’une interférence à
ces voies de transmission expliquerait certaines des manifestations cliniques de cette maladie. On croit que le
donépézil produit son effet thérapeutique en stimulant la
fonction cholinergique. Cette action s’exerce par l’entremise d’une augmentation de la concentration d’acétylcholine, elle-même causée par l’inhibition réversible de
son hydrolyse par l’acétylcholinestérase.
Le donépézil a fait son apparition sur le marché canadien en août 1997. L’expérience lors des études cliniques
et en clinique est désormais considérée assez complète,
La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000 • 5
avec 346 millions de jours-patients à
l’échelle mondiale.2 L’efficacité et
l’innocuité de ce médicament ont pu
être démontrées de façon concluante.
Bien que l’expérience acquise
avec le donépézil soit vaste, certains
omnipraticiens s’interrogent encore
sur différents aspects de son administration et du suivi thérapeutique.
Parmi les questions soulevées, mentionnons quand commencer et cesser
le médicament et la façon d’en
mesurer les effets sur cette population
de patients.
Pour certains médecins, il est en
effet difficile de mesurer les bienfaits
des traitements administrés pour
soulager les symptômes de la MA en
raison de la nature dégénérative et
Méthodologie
Processus d’élaboration. L’élaboration des recommandations thérapeutiques s’est faite selon les étapes
suivantes :
1) une rencontre préliminaire a eu
lieu pour dresser le plan général
des recommandations;
2) une première ébauche des recommandations thérapeutiques a été
élaborée à partir de ce plan
général, puis soumise à un comité
d’experts composé de neurologues, de psychogériatres, de
gériatres et d’omnipraticiens
invités à commenter;
3) une ébauche finale des directives
thérapeutiques a été présentée à
deux groupes d’omnipraticiens à
Bien que l’expérience acquise avec le donépézil soit
vaste, certains omnipraticiens s’interrogent encore sur
différents aspects de son administration et du suivi
thérapeutique.
progressive de la maladie, de son
cours imprévisible et de l’absence
d’outils de mesure simples et d’utilisation facile permettant de vérifier les
résultats. Toutefois, il est important
de situer dans leur contexte les gains
thérapeutiques obtenus avec un traitement. On s’attend à ce que l’état des
patients se détériore à un rythme différent dépendant des symptômes et,
dans la plupart des cas, selon un
mode non linéaire. Dans un tel contexte, les symptômes qui s’améliorent, se stabilisent ou s’aggravent
moins rapidement qu’en l’absence de
traitement peuvent être un signe de
réussite thérapeutique. Dans le but de
faciliter l’évaluation des patients
traités au donépézil, on a réuni un
groupe de spécialistes canadiens à
qui on a demandé de formuler des
recommandations sur son emploi
approprié dans le traitement de la MA
en médecine de premier recours. Le
présent article fait la synthèse des
conclusions du projet.
l’occasion de deux rencontres de
consultation distinctes afin d’en
mesurer l’utilité et la pertinence;
4) les commentaires du comité
d’experts et des groupes de consultation ont été ajoutés aux
recommandations finales.
Mise en application. Les présentes
recommandations
thérapeutiques
seront diffusées de diverses façons,
notamment par l’entremise de la
présente publication. D’autres outils
didactiques pourraient être éventuellement mis au point après que
l’on ait pris connaissance des formats
proposés par les membres des
groupes de consultation qui ont participé au processus d’élaboration.
Recommandations pour
l’emploi du donépézil
Les présentes recommandations
prennent la forme d’une approche
étape par étape et passent en revue les
divers éléments dont il faut tenir
compte lors d’un examen clinique
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initial et lors des visites de suivi subséquentes chez des patients atteints
de la MA pour qui le traitement au
donépézil est indiqué.
La section suivante énumère les
diverses étapes clés de chaque visite.
L’algorithme thérapeutique (Figure 1)
est quant à lui un outil de référence
rapide résumant les étapes décrites
plus loin. Et la grille de suivi permet
d’inscrire les résultats du patient
(Figure 2).
1. Évaluation initiale
Cette étape entre en jeu après que
l’on a posé le diagnostic de MA. Ce
diagnostic se fonde sur les critères
établis par la Conférence canadienne
de consensus sur la démence.1 Il est
important de mentionner qu’une évaluation initiale peut s’échelonner sur
plusieurs visites.
Fonction cognitive et capacité
fonctionnelle globale. Une fois le
diagnostic posé, il faut évaluer les
fonctions cognitives, la capacité
fonctionnelle globale, les activités
de la vie quotidienne et les symptômes liés au comportement (par
exemple, apathie, agitation, irritabilité); interroger le patient et ses
aidants naturels afin d’identifier tout
point problématique et discuter des
bienfaits potentiels du traitement. Il
peut être intéressant de demander au
patient et aux aidants naturels
d’identifier trois à cinq symptômes
cibles qu’ils souhaiteraient voir
améliorés ou stabilisés par le traitement au donépézil.
État de santé et comorbidités. Il
faut évaluer l’état de santé (mesurer
la tension artérielle et les signes
vitaux), vérifier les précautions
potentielles à prendre, ou encore, les
contre-indications au traitement
médicamenteux, s’attaquer aux problèmes de santé concomitants (par
exemple, dépression) et évaluer les
médicaments déjà utilisés par le
patient (par exemple, médicaments à
éviter).
Figure 1
ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE DU DONÉPÉZIL
Évaluation initiale - diagnostic de MA confirmé
• Évaluer les fonctions cognitives, le fonctionnement global, les activités de la vie quotidienne et le comportement
• Évaluer l’état de santé, traiter les affections concomitantes et évaluer les médicaments concomitants
• Discuter des bienfaits possibles et des attentes liées au traitement, les effets indésirables et l’observance
Les évaluations initiales peuvent s’échelonner sur plusieurs visites
• Amorcer le donépézil, 5 mg/jour, au coucher
• Demander au patient et aux aidants naturels d’entrer en contact avec vous en cas d’effets indésirables
• Cesser le traitement si les effets indésirables sont graves, persistants ou s’intensifient rapidement
Deux semaines
• Faire le point sur la tolérabilité et l’observance thérapeutique au moment d’une visite ou par téléphone
• Modifier la posologie s’il y a lieu (par exemple, administrer le traitement le matin si des troubles du
sommeil se manifestent)
Quatre à six semaines
• Évaluer l’observance thérapeutique et vérifier les signes vitaux (fréquence cardiaque et tension artérielle)
• Même s’il est trop tôt pour mesurer les effets du traitement, demander au patient ou aux aidants
naturels leurs premières impressions sur le traitement
• Augmenter la dose à 10 mg/jour à moins d’indication particulière contraire
Trois à six mois
• Évaluer les bienfaits en comparant les valeurs obtenues lors de cette visite à celles de la visite initiale
Non
Y a-t-il des signes
d’amélioration, de stabilisation
ou un certain ralentissement
de la détérioration?
• Les aidants naturels et le médecin estiment que l’état a continué de se détériorer au même rythme qu’avant le traitement
• Envisager de cesser le traitement avec le patient et les
aidants naturels
• Surveiller étroitement le patient; envisager de reprendre le
médicament dans les deux ou trois semaines si l’état du
patient s’aggrave sans raison apparente
Si on observe une détérioration, avant de cesser le traitement au
donépézil, considérer :
• qu’il pourrait s’agir d’un symptôme lié à la maladie, par exemple, dans le cas d’un déclenchement ou de l’aggravation des
manifestations d’ordre comportemental, songer au traitement
non pharmacologique ou à l’introduction des psychotropes
• la détérioration pourrait être imputable à un autre problème de
santé ou à une piètre observance thérapeutique
Oui
Continuer le traitement et évaluer
l’état du patient tous les six mois,
en comparant les résultats à ceux
de la visite précédente
Si le traitement semble continuer
d’agir, les conditions suivantes ne justifient pas toujours l’arrêt du traitement :
• patient qui obtient < 10 au MMSE
• patient placé en établissement de
soins prolongés
• pointage du patient tombant sous les
valeurs obtenues à la visite initiale
La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000 • 7
De plus, il importe d’ aborder les
sujets suivants avec le patient et ses
aidants naturels :
Bienfaits possibles du traitement
et attentes. L’innocuité et l’efficacité
du donépézil ont été étudiées dans le
cadre de plusieurs essais cliniques
contrôlés à double insu de
six mois et un an et dans le cadre
d’essais ouverts qui se sont échelonnés sur plus de deux ans.3-6 Les bien-
à 10 mg/jour, est associé à une incidence moindre des symptômes d’intolérance gastro-intestinale.
Observance
thérapeutique.
Comme pour tous les médicaments,
les bienfaits thérapeutiques complets
s’observent lorsque le médicament est
pris comme prescrit. À chaque visite
de suivi, on peut faire le décompte des
comprimés pour vérifier l’observance
thérapeutique. Il peut également être
Comme pour tous les médicaments, les avantages
thérapeutiques complets s’observent lorsque le
médicament est pris comme prescrit.
faits conférés par le traitement, définis par une amélioration, une stabilisation ou un ralentissement du déclin
(c’est-à-dire que la détérioration semble avoir ralenti, comparativement
aux six à douze mois précédant l’instauration du traitement au donépézil)
liés au rendement, ont été observés
globalement et sur le plan des fonctions cognitives, des activités de la
vie quotidienne et des symptômes
neuropsychiatriques.7-9 En général,
les bienfaits s’observent après six à
douze semaines d’un traitement ininterrompu. On sait, en outre, que ces
bénéfices s’estompent six semaines
après l’arrêt du médicament.
Effets indésirables possibles et
leur prise en charge. Les réactions
cliniques indésirables les plus
couramment associées au donépézil
(survenant chez au moins 5 % des
patients) sont des effets prévisibles
liés à ses propriétés pharmacologiques. Mentionnons, entre
autres, les nausées, la diarrhée, l’insomnie, les vomissements, les crampes musculaires, la fatigue et
l’anorexie.10 Ces réactions sont souvent bénignes et transitoires, rentrant
dans l’ordre avec la poursuite du
traitement sans nécessiter de modifications des doses. Le traitement à raison de 5 mg/jour pendant quatre à
six semaines, avant de porter la dose
utile à cet égard de recourir à l’emballage alvéolé. Soulignez à vos patients
et à leurs aidants le fait que l’observance thérapeutique rehausse les
bienfaits escomptés du traitement.
Précautions. Il est important
d’instaurer le traitement au donépézil
à raison de 5 mg/jour pendant quatre
à six semaines au coucher pour
prévenir les effets secondaires gastrointestinaux. On avisera, par contre, le
patient de prendre son médicament le
matin s’il commence à faire de l’insomnie. Il faut, en outre, demander au
patient ou aux aidants naturels
d’entrer en contact avec leur médecin
si le moindre effet indésirable se manifeste.
2. Après deux semaines
Cette étape entre en jeu lorsque des
effets indésirables ou des problèmes
d’observance thérapeutique potentiels peuvent survenir. Elle est facultative pour les autres patients qui
doivent, cependant, entrer en contact
avec leur médecin au besoin.
Évaluer la tolérabilité. Le
donépézil est, en général, bien toléré.
Les réactions indésirables, le cas
échéant, sont habituellement bénignes et transitoires, et peu de patients
se voient obligés de cesser leur traitement pour cette raison. Par contre,
dans le cas d’effets indésirables qui
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sont graves, persistants ou qui s’intensifient rapidement, il faut cesser le
traitement.
Évaluation de l’observance
thérapeutique. La fidélité au traitement prescrit est essentielle pour que
le patient bénéficie de tous les bienfaits possibles du traitement. On peut
effectuer un décompte des comprimés à cet effet.
3. Après quatre à six semaines
Augmenter la posologie. Après quatre à six semaines de traitement, la
dose de donépézil doit être augmentée à 10 mg/jour à moins d’indication
particulière contraire (par exemple,
chez les patients de faible poids).
Vérifier l’observance thérapeutique. Encore une fois, à cette étape,
un décompte des comprimés peut être
effectué afin que l’on puisse vérifier
si le patient suit son traitement à la
lettre.
Mesurer les signes vitaux. Chez
tous les patients, il faut vérifier la
fréquence cardiaque et la tension
artérielle.
Évaluer la perception des bienfaits du traitement. Bien qu’il soit
trop tôt pour s’attendre à un bienfait
thérapeutique significatif, il peut être
utile de demander au patient et aux
aidants naturels de donner leurs premières impressions sur les bienfaits
du traitement.
4. Entre trois et six mois
Évaluer les bienfaits en comparant le
rendement enregistré lors de cette
visite à celui de la visite initiale.
Amélioration, stabilisation ou
ralentissement du déclin. On maintient le traitement et, trois à six mois
plus tard, on vérifie si le patient est
mieux, si son état reste inchangé ou si
le déclin semble ralentir (c’est-à dire
détérioration moins marquée que
prévu si l’on se fie au déclin enregistré au cours des six à douze mois
précédant l’instauration du traitement
au donépézil).
Figure 2
GRILLE DE SUIVI DU PATIENT TRAITÉ PAR LE DONÉPÉZIL
Nom :
Date :
Accompagnateur – Relation avec le patient
Date de naissance :
Âge :
D Antécédents médicaux :
Décrits par le patient et par une source fiable (début, durée et évolution des symptômes, facteurs déclenchants et antécédents familiaux).
I
A
Examen physique :
Éliminer la possibilité d’effets indésirables médicamenteux, d’une dépression, d’un trouble métabolique ou d’une
maladie générale.
G Médicaments :
N
O
Épreuves de laboratoire :
❑θ
❑ FSC
❑ Électrolytes
❑ Calcium
❑ TSH
❑ Glucose
❑ Tomodensitométrie
S
T
I
C
Date du diagnostic de la maladie d’Alzheimer :
Questions à aborder avec le patient et avec les aidants :
❑ Diagnostic et pronostic
❑ Explications sur la maladie
❑ Conduite d’un véhicule automobile
❑ Procuration et aspects juridiques
❑ Organisme de soutien/Société Alzheimer
❑ Proposition d’adhérer au programme TriAD
Avant d’instaurer le traitement, expliquer au patient et à l’aidant :
❑ Les bienfaits potentiels du traitement
❑ Les effets indésirables potentiels
Date du début du traitement par le donépézil :
Examen psychométrique
Valeurs de départ
❑ L’importance de l’observance
Date de l’augmentation de la dose :
Date du suivi après
trois à six mois
Date du suivi
Facultés cognitives :
(p. ex., mémoire, aphasie, apraxie,
fonction d’exécution)
Pointage au MMSE :
S Capacité fonctionelle :
U
I
V
I
Activités instrumentales de la vie
quotidienne (p. ex., faire les courses,
faire les tâches ménagères, gérer
les finances)
Activités essentielles de la vie
quotidienne
(p. ex., se laver, s’alimenter, faire
sa toilette)
Pointage aux FAQ/PSMS :
Comportement :
(hallucinations, agitation,
dépression, anxiété, désinhibition)
Commentaires de l’aidant :
(préciser les difficultés mentionnées)
Impression clinique globale
de la gravité et du changement de l’état du patient :
Lorsque vous prescrivez donépézil :
Contre-indications : Hypersensibilité aux inhibiteurs de la cholinestérase.
Précautions : Anesthésie, maladies cardiovasculaires, gastro-intestinales, génito-urinaires, neurologiques et pulmonaires, troubles rénaux
et hépatiques.
Médicaments déconseillés ou motivant la prudence : Anticholinergiques, antipsychotiques exerçant des effets anticholinergiques puissants,
cholinomimétiques, inhibiteurs de la MAO, inhibiteurs neuromusculaires, autres inhibiteurs de la cholinestérase, antidépresseurs tricycliques.
La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000 • 9
Déclin rapide. Face à un déclin
rapide, envisager ceci avant de
cesser le médicament : composante
de dépression, infection aiguë,
délire, réaction ou interaction
médicamenteuse ou accident vasculaire cérébral. De plus, si l’aggravation de l’état est liée à l’apparition
de nouveaux signes d’ordre comportemental ou à leur détérioration,
songer à un traitement non pharmacologique ou à l’administration de
psychotropes avant de cesser le
donépézil.
Détérioration constante. Si les
aidants naturels et le médecin estiment que l’état du patient continue
de se détériorer au même rythme
qu’avant le traitement, discuter avec
le patient et ses aidants naturels de la
possibilité de le cesser. Si la décision
est d’arrêter le médicament, il faut
renseigner les aidants naturels sur
les conséquences possibles et surveiller étroitement le patient. En
raison de sa longue demi-vie, le
donépézil n’a pas besoin d’être cessé
graduellement.
On peut songer à réinstaurer le
traitement médicamenteux deux ou
trois semaines plus tard, à la dose
précédente, si le patient va plus mal
sans raison apparente. Il faut s’assurer que le patient dispose des médicaments nécessaires si le traitement est
repris, le cas échéant, ou qu’il soit vu
pour une visite de suivi. Les manifestations suivantes ne constituent pas
nécessairement des critères pour
cesser le médicament :
• pointage au mini-examen de l’état
mental de Folstein (MMSE) < 10
ou résultats aux tests psychométriques sous les valeurs initiales8
• placement en établissement de
soins prolongés9
• apparition ou aggravation de symptômes d’ordre comportemental10
Si le médecin, le patient et ses
aidants naturels continuent d’observer certains bienfaits, on recommande la poursuite du traitement.
Consultation. On peut envisager
une consultation auprès d’un spécialiste si l’on éprouve de la difficulté à
évaluer les bienfaits du traitement ou
encore pour obtenir une seconde
opinion. Les médecins peuvent aussi
adresser leurs patients à des cliniques
spécialisées, ce qui peut leur permettre de participer à des essais cliniques
sur de nouveaux médicaments.
Aidants naturels. Il faut interroger les aidants naturels pour dépister chez eux certains signes possibles
de dépression et pour mesurer l’intensité du stress et le poids du
fardeau associés aux soins à
prodiguer au patient.
5. Tous les trois à six mois
(visites de suivi)
Il faut évaluer les bienfaits liés au
traitement à l’aide d’outils conçus à
cette fin. On évalue les bienfaits en
comparant le rendement de la visite
en cours à celui de la visite d’il y a
trois à six mois.
Références :
1. Patterson, C. J. S., Gauthier, S.,
Bergman, H. et coll. Le traitement
de la démence : Conclusions de la
Conférence canadienne de consensus
sur la démence. JAMC 1999;
160(12 suppl.).
2. IMS Global Services, août 1997décembre 1999.
3. Rogers, S. L., Farlow, M. R., Doody,
R. S. et coll. A 24-week, double-blind,
placebo-controlled trial of donepezil in
patients with Alzheimer's disease.
Neurology 1998; 50:136-45.
4. Burns, A., Rossor, M., Hecker, J. et coll.
The effects of donepezil in Alzheimer's
disease: Results from a multinational
trial. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;
10:237-44.
5. Doody, R. S., Geldmacher, D. S., Gordon,
B. et coll. An open-label, multicenter,
phase III extension study of the safety and
efficacy of donepezil in patients with
Alzheimer's disease. Pour publication
dans Archives of Neurology.
6. Rogers, S. L., Doody, R. S., Pratt, R. D.
et coll. Long-term efficacy and safety of
donepezil in the treatment of
Alzheimer's disease: final analysis of a
US multicentre open-label study.
European Neuropsychopharmacology
2000; 10:195-203.
7. Feldman, H., Gauthier, S., Herker, J. et
coll. Benefits of donepezil on global
function, behavior, cognition and ADLS
in patients with moderate to severe
Alzheimer's disease. Neurology 2000;
54(3):579.003, A467.
8. Cummings, J. L., Katz, I. R., Tariot, P. et
coll. Donepezil in the treatment of
Alzheimer's disease in a nursing home
population. Neurology 1999.
9. Mega, M.S., Masterman, D. M.,
O'Connor, S. M. et coll. The spectrum of
behavioral responses to cholinesterase
inhibitor therapy in Alzheimer Disease.
Arch Neurol 1999; 56:1388-93.
10. Monographie d’Aricept, juin 2000,
Pfizer Canada inc.
10 • La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2000
Conclusion
Pour élaborer ces recommandations
thérapeutiques, il a fallu amasser
beaucoup de renseignements tirés
de la littérature scientifique et
résumer le contenu des entrevues
menées auprès des médecins consultés.
Les participants (spécialistes aussi
bien qu’omnipraticiens) ont jugé que
toute mesure visant à simplifier le
traitement des patients atteints de la
MA contribuerait à améliorer les
soins qui leur sont prodigués. La
seule façon de s’assurer qu’un plus
grand nombre de patients atteints de
MA soient identifiés et traités
adéquatement est de simplifier leur
prise en charge.
Nous espérons que ces recommandations thérapeutiques simplifieront la tâche des omnipraticiens,
amélioreront la qualité de vie des
patients touchés et allégeront le
fardeau et le stress que subissent leurs
aidants naturels.