JOURNAL WATCH Entre bonne et mauvaise nouvelles ! Traitements procognitifs de la maladie d’Alzheimer Les traitements pharmacologiques de la maladie d’Alzheimer ayant démontré une efficacité se limitent aux inhibiteurs de l’acétylcholine-estérase (IACh-E : donépézil, rivastigmine, et galantamine) et à la mémantine. Les premiers sont prescrits aux stades initiaux (légers à modérés) et la mémantine aux stades modérés à sévères. Mais quelle stratégie adopter lorsque la maladie progresse chez un patient sous traitement d’IACh-E: arrêter tout traitement ? Remplacer l’IACh-E par de la mémantine ? Combiner IACh-E et mémantine ? Une seule ine à un traiteétude avait montré que l’addition de mémantine ment de donépézil chez les patients atteintss d’une maladie ni d’Alzheimer à un stade modéré entraînait des bénéfices cognifs. tifs et fonctionnels modestes mais cliniquement significatifs. Malgré ces évidences limitées, une bithérapie associant méme mantine et inhibiteur de l’acétylcholinestérase est largement prescrite dans certains pays, y compris parfois en Suisse. gle a inclus 295 Une étude randomisée contrôlée en double aveugle oyen 77,5 ±8,4 ans, patients britanniques vivant à domicile (âge moyen 65% de femmes) qui souffraient d’une maladie d’Alzheimer de stade oyenne 9,1±2,6) et premodéré à sévère (score MMSE de 5 à 13, moyenne m (87% depuis naient du donépézil à 10 mg/j depuis au moins 3 mois domisés à l’un d 12 mois ou plus). Ces patients ont été randomisés des 4 bras de se traitement : poursuite ou arrêt (remplacé par placebo après sevrage) placebo de mémantine. mantine. L’efficaca du donépézil et addition ou pas (placebo) ée sur le cité des traitements a été mesurée les performancess cognitives ères pré-définis pour ju et fonctionnelles, avec des critères juger de la relees observé vance clinique des différences observées. nnée, un déclin cognitif et fonctionnel fonction Après un suivi d’une année, a été observé dans les 4 groupess de patients. Cependant, comp compapour rés aux patients sous double placebo,, les patients ayant poursuivi onépézil seul dé le traitement de donépézil déclinaient significativement moins s, IC 95%1 du point de vue cognitif (différence de 1,9 points, 95%1,3-2,5, au disé), la différence dépassant le seuil (1,4 14p MMSE standardisé), points) préliniquement significatif. Le déclin décli fonctionnel était défini comme cliniquement 1,8 aussi ralenti (différence de 3,0 points, IC 95% 1,8-4,3), mais avec fférence une diff érence n’atteignant pas le seuil (3,5 points sur une échelle de ints) jugé comme clin 60 points) cliniquement significatif. Des effets statistiment significatifs mais cliniquement cliniq quement non-relevant étaient aus- 18 si observés chez ez les p patients sous mémantine seule au plan cognitif (d (différence 1,2 po points, IC 95% 0,6-1,8) et fonctionnel (différence 9 1,5 points, IC 95% 0,3-2,8). Le double traitement n’apportait pas bé de bénéfi ce significatif par rapport au traitement de donépézil seul. Malhe Malheureusement, aucun des traitements n’influençaient non plus les me mesures de qualité de vie du patient ou les symptômes psychologiqu des proches. logiques Commentaires Co L bonne nouvelle est certainement que cette étude confirme que, La même après plusieurs années de traitement, un traitement procognitif (ici le donépézil) ralentit significativement la détérioration cognitive et fonctionnelle (réduites de 32% et 23% par rapport au groupe sous double placebo). La mauvaise nouvelle est certainement que les répercussions de ces bénéfices sur les plans fonctionnels et de la qualité de vie des patients comme de leurs proches restent trop limités. Nous avons définitivement besoin de meilleurs traitements ! w Prof. Dr méd. Christophe Büla, Lausanne Référence : Howard R et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012 ; 366 :893-903 01 _ 2012 _ info@gériatrie