fiche-inscription-becuts - Becuts – Baseball/Softball Club

Becùts Baseball/Softball Club
FICHE D’INSCRIPTION
Nom :
Prénom :
Sexe : _____________________________ Nationalité : ________________________________
Né le : ________________ à : ____________________________ Code Postal : _______________
Fixe : ______________ Mobile : _________________ Email : _____________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________ Code Postal_______________
Antécédents médicaux notables : ____________________________________________________
URGENCE prévenir : ________________________________________Tél : ___________________
Intéressé par : BASEBALL
SECTION JEUNE
ARBITRAGE
SCORAGE
SOFT FEMININ
SOFT MIXTE
ENTRAINER
GESTION DU CLUB
Autorisation Parentale pour les mineurs :
Je soussigné, __________________________demeurant à _______________________________,
Représentant légal de _________________________________, l’autorise à :
- participer aux rencontres, compétitions, entrainements ou stages de baseball/softball dans la
catégorie définie par le club des Becùts.
- à occuper le poste de « lanceur » en catégorie supérieure (ex : en Sénior pour un 18U)
- j’autorise les personnes responsables de l’entrainement ou accompagnant l’enfant en
compétition à lui faire pratiquer tous soins nécessaires en cas d’accident et l’autorise à le sortir
après les soins du centre médical ou hospitalier
- j’autorise également le club des Becùts à photographier l’enfant mineur ___________________
et à utiliser son image, conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, dans le cadre
d’articles de presse, publicité, expositions, etc.
Signature (précédé de « lu et approuvé »)
Je déclare avoir reçu, lu et compris le Règlement Intérieur de l’association et m’engage à m’y
conformer.
Signature (précédé de « lu et approuvé »)
Pièces à fournir obligatoirement :
- certificat médical d’aptitude à la pratique du Baseball/Softball en compétition (incluant le N° d’ordre du médecin)
- une copie de la carte d’identité et une photo d’identité
- tarif de la cotisation + licence + assurance fédérale : ADULTES
120€
MINEURS 80€
Renseignements : 06 24 70 24 57 / 06 82 41 07 37 - Siège Social : chez G. Ratti, 246 Route de l’Adour, 40400 BEGAAR
[email protected]