FICHE D`EVALUATION DU STAGE CHEZ LE PRATICIEN DE L
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FACULTE de MEDECINE 51, rue Cognacq Jay 51095 REIMS Cedex 03.26.91.37.48 03.26.91.35.63 FICHE D’EVALUATION DU STAGE CHEZ LE PRATICIEN DE L’INTERNE EN 3e CYCLE DES ETUDES MEDICALES Nom et adresse du MSU COORDONNATEUR USER : Noms et ville des AUTRES MSU DE L’USER : INTERNE ANNÉE D’INTERNAT : DES choisi : MEDECINE GENERALE Semestre : SUBDIVISION D’ORIGINE : GRILLE D’EVALUATION : APTITUDES PROFESSIONNELLES A B C D E 1 Connaissances 1 théoriques 1 2 3 4 5 6 7 Aptitudes à la démarche probabiliste en médecine générale (MG) Aptitudes aux diagnostics de situation et à l’approche EBM en MG libérale Aptitudes au premier recours et à la continuité des soins Relations avec les patients et leur entourage Hygiène/propreté Ponctualité, assiduité 8 Appréhension des conditions d’exercice de la médecine générale en cabinet et de la prise en charge globale du patient (éducation du patient, prévention, carte vitale ….). 9 Intégration dans l’U.S.E.R. MGA 10 Compréhension des modalités de gestion d’un cabinet (tenue du dossier,…) 11 Aptitudes à l’autonomie en vue de SASPAS ou de remplacement 12 Motivation, curiosité intellectuelle, capacité à la recherche Echelle d’évaluation: A = Très bien, B = Bien, C = Assez bien, D = Passable, E = Mauvais, (tout « E » doit être motivé en observation). OBSERVATIONS EVENTUELLES : Si besoin au dos de la fiche avec signature Aspects positifs……………………………………………………………………………………………………………… Difficultés rencontrées……………………………………………………………………………………………………….. AVIS du Maître de Stage 1 COORDONNATEUR de l’USER Date, signature et cachet AVIS du Maître de Stage 2 Dates, signatures et cachets Signature de l’interne Pour le Coordonnateur Inter Régional, Le Directeur du DMG - Coordonnateur Régional, Pr Jean-Pol FRITSCH AVIS du Maître de Stage 3 Dates, signatures et cachets STAGE VALIDÉ : OUI / NON Le Doyen JP. ESCHARD
