FONDS CULTUREL DE NICOLET-YAMASKA FORMULAIRE DE

FONDS CULTUREL DE NICOLET-YAMASKA
FORMULAIRE DE DEMANDE 2016
À l’usage de l’administration
No de dossier :
Date de réception
Pour des informations sur les Règles et Conditions du Fonds,
veuillez consulter les documents disponibles sur www.mrcny.qc.ca
(onglet Services) ou adresser un courriel à [email protected].
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR :
Type d’organisation
☐ Organisme à but non lucratif
☐ Coopérative
☐ Regroupement
☐ Commission scolaire
☐ Organisme à but lucratif
☐ Association
☐ Comité
☐ Autres :
Joindre vos lettres patentes et les derniers états financiers vérifiés
Nom de l’entreprise / organisme
Adresse postale
Municipalité
Téléphone bureau
Télécopieur
Code postal
Courriel
Site internet
Prénom et nom de la personne responsable autorisée
Titre ou fonction
Adresse postale (si différente)
Municipalité
Téléphone (si différent)
Courriel (si différent)
Code postal
Joindre la résolution du CA de l’organisme autorisant la demande au Fonds et désignant un signataire
Avez-vous déjà déposé une demande à ce fonds ?
☐ Non
☐ Oui, indiquer la date de la demande la plus récente :
DESCRIPTION DU PROJET:
Titre du projet
Date de début de l’activité (aaaa-mm-jj)
Date de fin de l’activité (aaaa-mm-jj)
☐
☐
☐
☐
☐
Aston-Jonction
Baie-du-Febvre
Grand-Saint-Esprit
La Visitation-de-Yamaska
Nicolet
☐
☐
☐
☐
☐
Odanak
Pierreville
Saint-Célestin paroisse
Saint-Célestin village
Saint-Elphège
☐
☐
☐
☐
☐
Sainte-Eulalie
Saint-François-du-Lac
Saint-Léonard-d’Aston
Sainte-Monique
Sainte-Perpétue
☐ Saint-Wenceslas
☐ Saint-Zéphirin-de-Courval
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FONDS CULTUREL
COMMUNAUTÉ CONCERNÉE:
FONDS CULTUREL DE NICOLET-YAMASKA
FORMULAIRE DE DEMANDE 2016
DEMANDE :
Montant demandé à la MRC au FONDS CULTUREL (maximum 70 % des dépenses admissibles)
Coût total du projet
$
$
Assurez-vous de la conformité avec le budget présenté
DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ :
Brève description de l’activité (vous pouvez ajouter des annexes)
Buts et objectifs du projet
Expliquer en quoi votre projet est intéressant pour le dynamisme du territoire
Discipline(s) touchée(s) par la réalisation du projet
☐ Arts visuels
☐ Arts de la scène
☐ Métiers d’art et artisanat
☐ Autres :
☐Histoire et patrimoine
☐ Lettres et communications
Détailler l’échéancier de réalisation du projet (date de début et de fin du projet, étapes importantes, demande de permis, …) (au besoin ajouter une
annexe).
CLIENTÈLE ET PARTICIPATION :
Clientèle(s) visée(s)
Participation anticipée
☐ Petite enfance
☐ Enfance
☐ Adolescence
☐ Estimation du nombre de participants attendus au total :
☐ Jeune adulte
☐ Adulte
☐ Ainés
☐ Population MRC (indiquer le % :
%)
☐ Population hors MRC (indiquer le % :
%)
PARTENARIAT ET APPUI DU MILIEU :
Nombre de membres du comité organisateur
Nombre de bénévoles impliqués / prévus
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FONDS CULTUREL
Identifiez les partenaires de votre projet et préciser la nature de leur implication (argent, ressource humaine, équipement, ...) (au besoin ajouter une
annexe).
FONDS CULTUREL DE NICOLET-YAMASKA
FORMULAIRE DE DEMANDE 2016
IMPACTS ET RETOMBÉES :
☐ Participation d’artistes ou artisans professionnels ou en voie de professionnalisation
☐
Non
☐
Oui :
Si oui, nommer les :
☐ Participation d’artistes ou artisans de la relève
☐
Non
☐
Oui
Si oui, nommer les :
PROMOTION ET PUBLICITÉ DE L’ACTIVITÉ :
Définir votre stratégie de publicité ou de promotion
VISIBILITÉ DU FONDS :
Décrivez comment la participation financière de l’entente de développement culturel sera mise en valeur
Le logo et des panneaux de visibilité peuvent être fournis
PRÉVISIONS BUDBÉTAIRES :
SI CE TABLEAU NE RÉPOND PAS À LA RÉALITÉ DE VOTRE PROJET, VEUILLEZ JOINDRE VOTRE BUDGET À CETTE DEMANDE EN FORMAT
ÉLECTRONIQUE, double-cliquer sur le tableau, qui est conçu en format Excel, pour effectuer les calculs automatiquement.
REVENUS PRÉVISIONNELS
DÉPENSES LIÉES À LA RÉALISATION DE L'ACTIVITÉ
Mise de fonds obligatoire (minimum 10 %)
0.00 $
Autres revenus (préciser):
0.00 $
Dépenses (préciser):
0.00 $
Dépenses Totales :
0.00 $
0.00 $
0.00 $
0.00 $
0.00 $
0.00 $
0.00 $
0.00 $
Sous-total
0.00 $
Demande au fonds (max. 70 % du coût total)
0.00 $
GRAND TOTAL
0.00 $
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FONDS CULTUREL
Fonds culturels
FONDS CULTUREL DE NICOLET-YAMASKA
FORMULAIRE DE DEMANDE 2016
DOCUMENTS À JOINDRE À LA DEMANDE :
Formulaire d’inscription dûment complété et signé (la signature internet est acceptée)
☐
Chartre ou lettres patentes de l’organisme s’il y a lieu
☐
Liste des membres du conseil d’administration, s’il y a lieu
☐
Résolution du CA de l’organisme autorisant la demande au Fonds et désignant un signataire, s’il y a lieu
☐
Lettres d’engagement du ou des partenaires s’il y a lieu
☐
Curriculum vitae du demandeur s’il s’agit d’un individu
☐
ENGAGEMENT :
☐ J’atteste que les renseignements fournis dans cette demande ainsi que les documents qui s’y rattachent son véridiques et je certifie avoir pris
connaissance des modalités du Fonds de soutien aux initiatives du milieu culturel de Nicolet-Yamaska.
☐ Je m’engage par la présente à réaliser l’activité faisant l’objet de la demande et à déposer le bilan final dans les délais prévus dans les règles et
conditions du fonds.
Nom en lettres moulées
Fonction
Signature :
Date (aaaa-mm-jj) :
POUR RETOURNER VOTRE FORMULAIRE :
Par courriel au :
[email protected]
Par la poste :
MRC de Nicolet-Yamaska
Fonds culturel de Nicolet-Yamaska
257-1, rue de Monseigneur-Courchesne
Nicolet (Québec) J3T 2C1
A/S de : Madame Marthe Taillon
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FONDS CULTUREL
Le Fonds de soutien aux initiatives du milieu culturel de Nicolet-Yamaska a été rendu possible grâce à
l’entente de développement culturel MCC et MRC de Nicolet-Yamaska