RENSEIGNEMENT SUR LE PARTICIPANT COCHER VOTRE CHOIX Nom et prénom : _________________________________ Âge : ___________________________________________ Date de naissance : _______________________________ Adresse : _______________________________________ Ville : __________________________________________ Code postal : ____________________________________ Nom du parent à charge : _________________________ Numéro de téléphone : __________________________ Courriel : _____________________________________ Numéro d’assurance maladie : ____________________ PAIEMENT : Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est demandé à l’inscription Ce dépôt n’est pas remboursable. INITIALE : ___________ Semaine Semaine 1 (1 au 5 juillet) Semaine 2 (8 au 12 juillet) Semaine 3 (15 au 19 juillet) Date de paiement Semaine Date de paiement 17 juin Semaine 4 (22 au 26 juillet) 8 juillet 24 juin Semaine 5 (29 juil. au 2 août) Semaine 6 (5 au 9 août) 15 juillet 1 juillet Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est payable à l’inscription. Frais de camp 55 $ par semaine. Maximum de 50 enfants par semaine. Date 1 au 5 juillet 8 au 12 juillet 15 au 19 juillet 22 au 26 juillet 22 juillet Date pour les chèques post-datés Il y a 2 façons d’effectuer votre paiement 1. Payer la totalité avant le 17 juin, ou bien 2. Donner des chèques post-datés aux dates identifiées et remettre avant le 17 juin. Aucun paiement ne sera pris sur place lors des camps. Vous pouvez faire vos chèques à l’attention de : Camp Boulo Richelieu. NB. Des frais administratifs de quinze dollars (15 $) seront exigés pour des chèques retournés. INITIALE : ___________ 29 au 2 août 5 au 9 août NOUVEAU : Programmation pour les enfants de maternelle à la 2e année Titre et description de la semaine Boulo l’inventeur : Joins-toi aux monitrices et à Monsieur Bric à Brac afin de venir en aide à Boulo pour qu’il puisse réussir ses inventions les plus farfelues. Boulo le cuisto : Nos monitrices, Boulo et Madame Gâteau accompagneront votre enfant dans l’initiation à la cuisine via la réalisation de différentes recettes et dégustation. Des jeux divers et activités sportives seront aussi au menu. La poussière d’étoiles de Boulo-Ville : Viens découvrir les secrets du jour et de la nuit, du soleil et des étoiles. Prêt pour construire ta planète et découvrir où Boulo cache sa poussière d’étoiles? Au plaisir de rencontrer Madame Argonautre et les monitrices. Boulo fait des jeux rigolos : Viens profiter du plein air afin de jouer à des jeux variés et surtout rigolos. Que vous ont préparé Monsieur HaHa et les monitrices? Du plaisir en grande quantité! Boulo l’artiste : Boulo et les monitrices aiment tout ce qui touche à l’art et surtout recevoir son amie Madame Mimi qui vous fera découvrir les différentes sortent d’art tel que l’humour, l’impro et autres. Boulo en fête : Afin de garder des souvenirs mémorables du Camp Boulo Richelieu 2013 et pour souligner notre 5e anniversaire, les monitrices et Monsieur Ballon vous ont préparé une semaine inoubliable de jeux festifs. Date 1 au 5 juillet 8 au 12 juillet NOUVEAU : Programmation pour les enfants de 3e à la 6e année Titre et description de la semaine ATTENTION les explorateurs : Des découvertes, jeux divers et activités sportives les plus divertissantes les unes que les autres ont été préparés et t’attendent. Viens rencontrer Monsieur Jacques Cartier. Boulo part à la recherche de nouveaux talents : Nos monitrices et Boulo te feront découvrir différentes sortes d’arts tels que l’impro, le chant, la musique, l’humour et autres. Viens rencontrer Madame Super Star. 15 au 19 juillet Les métiers des amis de Boulo : Viens découvrir d’une façon très amusante les métiers des nombreux amis de Boulo et surtout viens t’amuser avec Monsieur tu fais quoi? 22 au 26 juillet Cuisto et Bricoleur : Viens découvrir les deux plus grandes passions de Boulo, la cuisine et son côté bricoleur. Tu auras la chance de rencontrer son bon ami, Monsieur Marteau, avec son beau chapeau de cuisinier. 29 au 2 août Boulo et les olympiades. Inscris-toi aux olympiades de Boulo. Différents parcours ont été soigneusement préparés pour toi, et qui a dit que olympiade rimait avec tarte à la crème? Viens rencontrer Monsieur Agile. 5 au 9 août Festival de Boulo Ville : Afin de garder des souvenirs mémorables du camp Boulo Richelieu 2013 et pour souligner notre 5e anniversaire, les enfants vivront un Festival de jeux. Que la fête commence avec Madame Bing Bang. CONFIRMATION D’INSCRIPTION : Une confirmation vous sera envoyée par la poste. DÉPÔT CHÈQUE POST-DATÉS : Aucun remboursement ne sera effectué après la date indiquée ci-haut. INITIALE : ___ PERSONNES DÉSIGNÉES POUR VENIR CHERCHER MON ENFANT 1 Nom et prénom : Téléphone : 2 Nom et prénom : Téléphone : PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE 1 Nom et prénom : Téléphone : 2 Nom et prénom : Téléphone : QUESTIONS MÉDICALES Le participant souffre-t-il d’allergies ou autres problèmes de santé OUI ___________ NON ____________ Si oui, lesquels :_________________ Nom du docteur : ___________________________________ En cas d’allergie, votre enfant aura-t-il son épipen au camp? OUI ___________ NON ____________ Si votre enfant prend régulièrement des médicaments prescrits par un médecin, veillez en informer la directrice. INITIALE : ___________ COMPORTEMENT ET RÈGLEMENTS À noter qu’il y a des règlements à suivre lors du camp, si un enfant reçoit 3 fiches il sera retiré du camp pour le reste de la semaine ainsi que les semaines auxquels il est déjà inscrit, et ce, sans aucun remboursement. INITIALE : ___________ PUBLICITÉ ET PROMOTION J’autorise le Camp Boulo Richelieu à utiliser, les photos et les images vidéo qui pourraient être prises de mon enfant pour des fins publicitaires et promotionnelles. Je comprends que ni moi ou mon enfant ne pouvons, en aucune façon être rémunérés pour cette publicité. OUI ________ NON __________ INITIALE : __ CONSENTEMENT, RENONCIATION ET AUTORISATION Je suis conscient que la participation de mon enfant aux activités du camp comporte certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant mon enfant au camp, je consens à sa participation aux activités et j’accepte librement tous les risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer l’organisation du camp de toutes les conditions médicales particulières, dont mon enfant souffre ainsi que ses antécédents médicaux. INITIALE : ___________ En contrepartie de son utilisation des installations et services et/ou de sa participation aux activités offertes par l’organisation, en mon nom et au nom de mon enfant, je libère le Camp Boulo Richelieu, ses administrateurs, ses employés, étudiants, et autres représentants de toute responsabilité, réclamation, demande, poursuite, découlant de toute perte, dommage, préjudice ou dépense que mon enfant ou moi pourrions subir ou encourir, maintenant ou à l’avenir, à la suite de son utilisation des installations et services ou de sa participation aux activités. INITIALE : ___________ Si mon enfant se blesse ou tombe malade pendant le camp, j’autorise l’organisation à lui prodiguer les premiers soins ou à prendre les arrangements nécessaires en ce sens. Je comprends que l’organisation entrera par a suite en communication avec une des personnes responsables désignées sur ce formulaire. INITIALE : ___________ AUTORISATION DE SORTIE : J’autorise mon enfant à participer aux sorties et activités organisées par le comité du Camp Boulo Richelieu. INITIALE : ___________ J’ai pris connaissance de toutes les informations mentionnées dans ce formulaire et accepte de respecter mes engagements, et je comprends que si l’un ou l’autre de mes engagements n’est pas respecté, cela autorise les administrateurs du camp à annuler l’inscription de mon enfant, et ce, sans aucun remboursement Signature : _________________________________ Témoin : _____________________________ Date : ________________________________