RENSEIGNEMENT SUR LE PARTICIPANT COCHER VOTRE CHOIX Nom et prénom : _________________________________ Âge : ___________________________________________ Date de naissance : _______________________________ Adresse : _______________________________________ Ville : __________________________________________ Code postal : ____________________________________ Nom du parent à charge : _________________________ Numéro de téléphone : __________________________ Courriel : _____________________________________ Numéro d’assurance maladie : ____________________ PAIEMENT : Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est demandé à l’inscription Ce dépôt n’est pas remboursable. INITIALE : ___________ Semaine du camp Semaine 1 (30 juin au 4 juillet) Semaine 2 (7 au 11 juillet) Semaine 3 (14 au 18 juillet) Dates de paiement 16 juin 23 juin 30 juin Semaine du camp Semaine 4 (21 au 25 juillet) Semaine 5 (28 juil. au 1 août) Semaine 6 (4 au 8 août) Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est payable à l’inscription. Frais de camp 55 $ par semaine. Maximum de 50 enfants par semaine. Date 30 juin au 4 juillet 7 au 11 juillet Dates de paiement 7 juillet 14 juillet 21 juillet 14 au 18 juillet 21 au 25 juillet 28 juillet au 1 août Date pour les chèques postdatés Il y a 2 façons d’effectuer votre paiement 1. Payer la totalité avant le 16 juin, ou bien 2. Donner des chèques postdatés aux dates identifiées et remettre avant le 16 juin. Aucun paiement ne sera pris sur place lors des camps. Vous pouvez faire vos chèques à l’attention de : Camp Boulo Richelieu. NB. Des frais administratifs de quinze dollars (15 $) seront exigés pour des chèques retournés. INITIALE : ___________ 4 au 8 août Programmation pour les enfants de maternelle à la 2e année Date Programmation pour les enfants de 3e à la 6e année Titre et description de la semaine Titre et description de la semaine « Qui a volé le Scooby doo Snax? » Scooby et ses amis vont au concours du meilleur cuisinier…après s’être endormis après une longue journée de préparation, Scooby et Boulo découvrent que le four est vide…Aidez-nous à découvrir qui est le coupable. « Bouloooooo, O, O dans l’eau!!! » Plongez dans l’univers aquatique et sautez dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous trempés! « Boulo et Charlie la chocolaterie! » Une délicieuse semaine remplie d’activités colorées est au programme, un bingo chocolat et une fabrication de chocolat sont au menu. « Les Schtroumpfs olympiques! » Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports et de la culture olympienne? La semaine va être remplie de défis amusants. « Léchez-vous les babines! » Les mets qu’on prépare soi-même sont bien plus amusants et ont meilleur goût! Les enfants cuisineront des desserts et autres. À vos tabliers les apprentis chefs! « Léchez-vous les babines! » Les mets qu’on prépare soi-même sont bien plus amusants et ont meilleur goût! Les enfants cuisineront des desserts et autres. À vos tabliers les apprentis chefs! « Boulo et les Chipmunks en action » Venez découvrir différentes choses que Boulo aime, comme la magie, les jeux de tables et de bazar. Des surprises vous attendent aussi afin de célébrer la fin du camp Boulo 2014. 30 juin au 4 juillet 7 au 11 juillet 14 au 18 juillet 21 au 25 juillet 28 juillet au 1 août 4 au 8 août « Les aventures de Boulo et Garfield! » Dans quelle situation Garfield va se retrouver et aura besoin de l’aide de Boulo et de la vôtre pour l’aider. « L’Ile au trésor! » Boulo et Géronimo découvrent une carte au trésor dans les bagages d’un pirate qui logeait dans l’auberge tenue par ses parents. C’est le début d’un fabuleux voyage vers une île mystérieuse et son mystérieux trésor. « Bouloooooo, O, O dans l’eau!!! » Plongez dans l’univers aquatique et sautez dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous trempés! « Les Schtroumpfs olympiques! » Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports et de la culture olympienne? La semaine va être remplie de défis amusants. « Boulo et les Chipmunks en action » Venez découvrir différentes choses que Boulo aime, comme la magie, les jeux de tables et de bazar. Des surprises vous attendent aussi afin de célébrer la fin du camp Boulo 2014. ** À noter que chaque semaine, il y a des jeux variés, jeux dans le gymnase et à l’extérieur, un film, des sports ainsi que nos jeux gonflables en plus des activités vedettes et de sortie CONFIRMATION D’INSCRIPTION : Une confirmation vous sera envoyée par la poste. DÉPÔT CHÈQUE POST-DATÉS : Aucun remboursement ne sera effectué après la date indiquée ci-haut. INITIALE : ___ PERSONNES DÉSIGNÉES POUR VENIR CHERCHER MON ENFANT 1 Nom et prénom : Téléphone : 2 Nom et prénom : Téléphone : PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE 1 Nom et prénom : Téléphone : 2 Nom et prénom : Téléphone : QUESTIONS MÉDICALES Le participant souffre-t-il d’allergies ou autres problèmes de santé OUI ___________ NON ____________ Si oui, lesquels :_________________ Nom du docteur : ___________________________________ En cas d’allergie, votre enfant aura-t-il son épipen au camp? OUI ___________ NON ____________ Si votre enfant prend régulièrement des médicaments prescrits par un médecin, veillez en informer la directrice. INITIALE : ___________ COMPORTEMENT ET RÈGLEMENTS À noter qu’il y a des règlements à suivre lors du camp, si un enfant reçoit 3 fiches il sera retiré du camp pour le reste de la semaine ainsi que les semaines auxquels il est déjà inscrit, et ce, sans aucun remboursement. INITIALE : ___________ PUBLICITÉ ET PROMOTION J’autorise le Camp Boulo Richelieu à utiliser, les photos et les images vidéo qui pourraient être prises de mon enfant pour des fins publicitaires et promotionnelles. Je comprends que ni moi ou mon enfant ne pouvons, en aucune façon être rémunérés pour cette publicité. OUI ________ NON __________ INITIALE : __ CONSENTEMENT, RENONCIATION ET AUTORISATION Je suis conscient que la participation de mon enfant aux activités du camp comporte certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant mon enfant au camp, je consens à sa participation aux activités et j’accepte librement tous les risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer l’organisation du camp de toutes les conditions médicales particulières, dont mon enfant souffre ainsi que ses antécédents médicaux. INITIALE : ___________ En contrepartie de son utilisation des installations et services et/ou de sa participation aux activités offertes par l’organisation, en mon nom et au nom de mon enfant, je libère le Camp Boulo Richelieu, ses administrateurs, ses employés, étudiants, et autres représentants de toute responsabilité, réclamation, demande, poursuite, découlant de toute perte, dommage, préjudice ou dépense que mon enfant ou moi pourrions subir ou encourir, maintenant ou à l’avenir, à la suite de son utilisation des installations et services ou de sa participation aux activités. INITIALE : ___________ Si mon enfant se blesse ou tombe malade pendant le camp, j’autorise l’organisation à lui prodiguer les premiers soins ou à prendre les arrangements nécessaires en ce sens. Je comprends que l’organisation entrera par a suite en communication avec une des personnes responsables désignées sur ce formulaire. INITIALE : ___________ AUTORISATION DE SORTIE : J’autorise mon enfant à participer aux sorties et activités organisées par le comité du Camp Boulo Richelieu. INITIALE : ___________ J’ai pris connaissance de toutes les informations mentionnées dans ce formulaire et accepte de respecter mes engagements, et je comprends que si l’un ou l’autre de mes engagements n’est pas respecté, cela autorise les administrateurs du camp à annuler l’inscription de mon enfant, et ce, sans aucun remboursement Signature : _________________________________ Témoin : _____________________________ Date : ________________________________