formulaireinscription

RENSEIGNEMENT SUR LE PARTICIPANT
Nom et prénom : _________________________________
Âge : ___________________________________________
Date de naissance : _______________________________
Adresse : _______________________________________
Ville : __________________________________________
Code postal : ____________________________________
Nom du parent à charge : _________________________
Numéro de téléphone : __________________________
Courriel : _____________________________________
Numéro d’assurance maladie : ____________________
PAIEMENT : Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est
demandé à l’inscription
Ce dépôt n’est pas remboursable. INITIALE : ___________
Date pour les chèques postdatés
Il y a 2 façons d’effectuer votre paiement
1. Payer la totalité avant le 15 juin, ou bien
2. Donner des chèques postdatés aux dates
identifiées et remettre avant le 15 juin. Aucun
paiement ne sera pris sur place lors des camps.
Vous pouvez faire vos chèques à
l’attention de : Camp Boulo Richelieu.
NB. Des frais administratifs de quinze dollars
(15 $) seront exigés pour des chèques
retournés. INITIALE : ___________
Semaine
du camp
Dates de
paiement
Semaine
du camp
Dates de
paiement
Semaine 1
(29 juin au 3
juillet)
15 juin
Semaine 4
(20 au 24
juillet)
6 juillet
Semaine 2
(6 au 10
juillet)
22 juin
Semaine 5
(27 au 31
juillet)
13 juillet
Semaine 3
(13 au 17
juillet)
29 juin
Semaine 6
(3 au 7
août)
20 juillet
COCHER VOTRE CHOIX
Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est payable à l’inscription.
Frais de camp 55 $ par semaine.
Maximum de 50 enfants par semaine.
** À noter que chaque semaine, il y a des jeux variés, jeux dans le gymnase et à l’extérieur, un film,
des sports ainsi que nos jeux gonflables en plus des activités vedettes et de sortie
CONFIRMATION D’INSCRIPTION : Une confirmation vous sera envoyée par la poste.
DÉPÔT CHÈQUE POST-DATÉS : Aucun remboursement ne sera effectué après la date indiquée ci-haut. INITIALE : ___
Date
Programmation pour les enfants de maternelle
à la 2e année
Titre et description de la semaine
Date
Programmation pour les enfants
de 3e à la 6e année
Titre et description de la semaine
29 juin
au
3
juillet
« Boulo dans le monde de Minecraft »
Boulo a besoin d’aide afin de construire sa forteresse.
Viens lui démontrer tes habiletés dans des jeux
d’habiletés et de groupe. L’union fait la force.
29
juin
au
3
juillet
« Boulo dans le monde de Minecraft »
Boulo a besoin d’aide afin de construire sa forteresse.
Viens lui démontrer tes habiletés dans des jeux d’habileté
et de groupe. L’union fait la force.
6 au
10
juillet
« Frozen »
Plongez dans l’univers aquatique et sautez dans cette
mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre
costume de bain sinon vos vêtements seront tous
trempés!
6 au
10
juillet
« Les Simpsons »
Plongez dans l’univers aquatique de Boulo et Bart et sautez
dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez
pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous
trempés!
13 au
17
juillet
« Gare aux pirates »
Aide Boulo et le Pirate des Caraïbes à découvrir le
fameux trésor des Caraïbes, découvre la carte au
trésor et ses indices. C’est le début d’un fabuleux
voyage à la découverte du trésor des Caraïbes.
13 au
17
juillet
« Boulo rencontre Harry Potter »
Boulo et Harry Potter découvrent une carte au trésor dans
le sac à dos d’un élève, oublié à la fin de l’année scolaire.
C’est le début d’un fabuleux voyage vers la découverte du
mystérieux trésor de la Mosaïque.
20 au
24
juillet
« Les défis des Minions »
Fait partie de l’équipe de Boulo et Gru afin de relever
les défis que les Minions vont vous préparer. La
semaine va être remplie de défis style « une minute
pour gagner ». Rire et jeux d’équipe sont au rendez-
vous.
20 au
24
juillet
« La chocolaterie de Boulo »
Une délicieuse semaine remplie d’activités colorées est
au programme. Un bingo chocolat et une fabrication de
chocolat sont au menu.
27 au
31
juillet
« Les Olympiques de Boulo »
Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des
sports? La semaine va être remplie de défis amusants.
Rencontre les différents partenaires de Boulo, tels que
Pluto et Mickey et autres personnages de Walt Disney.
27 au
31
juillet
« Boulo, Astérix et Obélix aux Olympiques »
Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports
et de la culture olympienne? La semaine va être remplie de
défis amusants.
3 au 7
août
« Boulo en fête »
Venez découvrir les activités préférées de Boulo, ses
repas favoris, la musique, les films et les sports qu’il
aime faire et écouter. Et surtout avec qui il aime passer
du temps et s’amuser….
3 au
7
août
« Boulo, Mario et Luigie en action »
Faites partie de la super équipe de Boulo, Mario et Luigie et
démontrez votre savoir-faire dans les jeux d’agilité du style
« une minute pour gagner ». Qui arrivera le premier à la
ligne d’arrivée?

PERSONNES DÉSIGNÉES POUR VENIR CHERCHER MON ENFANT
1
Nom et prénom :
Téléphone :
2
Nom et prénom :
Téléphone :
PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE
1
Nom et prénom :
Téléphone :
2
Nom et prénom :
Téléphone :
QUESTIONS MÉDICALES Le participant souffre-t-il d’allergies ou autres problèmes de santé OUI ___________ NON ____________ Si oui, lesquels :_________________
Nom du docteur : ___________________________________ En cas d’allergie, votre enfant aura-t-il son épipen au camp? OUI ___________ NON ____________
Si votre enfant prend régulièrement des médicaments prescrits par un médecin, veillez en informer la directrice. INITIALE : ___________
COMPORTEMENT ET RÈGLEMENTS À noter qu’il y a des règlements à suivre lors du camp, si un enfant reçoit 3 fiches il sera retiré du camp pour le reste de la semaine ainsi que
les semaines auxquels il est déjà inscrit, et ce, sans aucun remboursement. INITIALE : ___________
PUBLICITÉ ET PROMOTION J’autorise le Camp Boulo Richelieu à utiliser, les photos et les images vidéo qui pourraient être prises de mon enfant pour des fins publicitaires et
promotionnelles. Je comprends que ni moi ou mon enfant ne pouvons, en aucune façon être rémunérés pour cette publicité. OUI ________ NON __________ INITIALE : __
CONSENTEMENT, RENONCIATION ET AUTORISATION
Je suis conscient que la participation de mon enfant aux activités du camp comporte certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant mon enfant au camp, je consens à
sa participation aux activités et j’accepte librement tous les risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer l’organisation du camp de toutes les
conditions médicales particulières, dont mon enfant souffre ainsi que ses antécédents médicaux. INITIALE : ___________
En contrepartie de son utilisation des installations et services et/ou de sa participation aux activités offertes par l’organisation, en mon nom et au nom de mon enfant, je libère
le Camp Boulo Richelieu, ses administrateurs, ses employés, étudiants, et autres représentants de toute responsabilité, réclamation, demande, poursuite, découlant de toute
perte, dommage, préjudice ou dépense que mon enfant ou moi pourrions subir ou encourir, maintenant ou à l’avenir, à la suite de son utilisation des installations et services ou
de sa participation aux activités. INITIALE : ___________
Si mon enfant se blesse ou tombe malade pendant le camp, j’autorise l’organisation à lui prodiguer les premiers soins ou à prendre les arrangements nécessaires en ce sens. Je
comprends que l’organisation entrera par a suite en communication avec une des personnes responsables désignées sur ce formulaire. INITIALE : ___________
AUTORISATION DE SORTIE : J’autorise mon enfant à participer aux sorties et activités organisées par le comité du Camp Boulo Richelieu. INITIALE : ___________
J’ai pris connaissance de toutes les informations mentionnées dans ce formulaire et accepte de respecter mes engagements, et je comprends que si l’un ou l’autre de mes
engagements n’est pas respecté, cela autorise les administrateurs du camp à annuler l’inscription de mon enfant, et ce, sans aucun remboursement
Signature : _________________________________ Témoin : _____________________________ Date : ________________________________