RENSEIGNEMENT SUR LE PARTICIPANT COCHER VOTRE CHOIX Nom et prénom : _________________________________ Âge : ___________________________________________ Date de naissance : _______________________________ Adresse : _______________________________________ Ville : __________________________________________ Code postal : ____________________________________ Nom du parent à charge : _________________________ Numéro de téléphone : __________________________ Courriel : _____________________________________ Numéro d’assurance maladie : ____________________ PAIEMENT : Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est demandé à l’inscription Ce dépôt n’est pas remboursable. INITIALE : ___________ Semaine du camp Semaine 1 (29 juin au 3 juillet) Semaine 2 (6 au 10 juillet) Semaine 3 (13 au 17 juillet) Dates de paiement 15 juin 22 juin 29 juin Semaine du camp Semaine 4 (20 au 24 juillet) Semaine 5 (27 au 31 juillet) Semaine 6 (3 au 7 août) Dates de paiement 6 juillet 13 juillet 20 juillet Date pour les chèques postdatés Il y a 2 façons d’effectuer votre paiement 1. Payer la totalité avant le 15 juin, ou bien 2. Donner des chèques postdatés aux dates identifiées et remettre avant le 15 juin. Aucun paiement ne sera pris sur place lors des camps. Vous pouvez faire vos chèques à l’attention de : Camp Boulo Richelieu. NB. Des frais administratifs de quinze dollars (15 $) seront exigés pour des chèques retournés. INITIALE : ___________ Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est payable à l’inscription. Frais de camp 55 $ par semaine. Maximum de 50 enfants par semaine. Date Programmation pour les enfants de maternelle à la 2e année Date Titre et description de la semaine 29 juin au 3 juillet 6 au 10 juillet 13 au 17 juillet 20 au 24 juillet 27 au 31 juillet 3 au 7 août « Boulo dans le monde de Minecraft » Boulo a besoin d’aide afin de construire sa forteresse. Viens lui démontrer tes habiletés dans des jeux d’habiletés et de groupe. L’union fait la force. « Frozen » Plongez dans l’univers aquatique et sautez dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous trempés! « Gare aux pirates » Aide Boulo et le Pirate des Caraïbes à découvrir le fameux trésor des Caraïbes, découvre la carte au trésor et ses indices. C’est le début d’un fabuleux voyage à la découverte du trésor des Caraïbes. « Les défis des Minions » Fait partie de l’équipe de Boulo et Gru afin de relever les défis que les Minions vont vous préparer. La semaine va être remplie de défis style « une minute pour gagner ». Rire et jeux d’équipe sont au rendezvous. « Les Olympiques de Boulo » Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports? La semaine va être remplie de défis amusants. Rencontre les différents partenaires de Boulo, tels que Pluto et Mickey et autres personnages de Walt Disney. « Boulo en fête » Venez découvrir les activités préférées de Boulo, ses repas favoris, la musique, les films et les sports qu’il aime faire et écouter. Et surtout avec qui il aime passer du temps et s’amuser…. Programmation pour les enfants de 3e à la 6e année Titre et description de la semaine 29 juin au 3 juillet 20 au 24 juillet « Boulo dans le monde de Minecraft » Boulo a besoin d’aide afin de construire sa forteresse. Viens lui démontrer tes habiletés dans des jeux d’habileté et de groupe. L’union fait la force. « Les Simpsons » Plongez dans l’univers aquatique de Boulo et Bart et sautez dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous trempés! « Boulo rencontre Harry Potter » Boulo et Harry Potter découvrent une carte au trésor dans le sac à dos d’un élève, oublié à la fin de l’année scolaire. C’est le début d’un fabuleux voyage vers la découverte du mystérieux trésor de la Mosaïque. « La chocolaterie de Boulo » Une délicieuse semaine remplie d’activités colorées est au programme. Un bingo chocolat et une fabrication de chocolat sont au menu. 27 au 31 juillet « Boulo, Astérix et Obélix aux Olympiques » Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports et de la culture olympienne? La semaine va être remplie de défis amusants. 6 au 10 juillet 13 au 17 juillet 3 au 7 août « Boulo, Mario et Luigie en action » Faites partie de la super équipe de Boulo, Mario et Luigie et démontrez votre savoir-faire dans les jeux d’agilité du style « une minute pour gagner ». Qui arrivera le premier à la ligne d’arrivée? ** À noter que chaque semaine, il y a des jeux variés, jeux dans le gymnase et à l’extérieur, un film, des sports ainsi que nos jeux gonflables en plus des activités vedettes et de sortie CONFIRMATION D’INSCRIPTION : Une confirmation vous sera envoyée par la poste. DÉPÔT CHÈQUE POST-DATÉS : Aucun remboursement ne sera effectué après la date indiquée ci-haut. INITIALE : ___ PERSONNES DÉSIGNÉES POUR VENIR CHERCHER MON ENFANT 1 Nom et prénom : Téléphone : 2 Nom et prénom : Téléphone : PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE 1 Nom et prénom : Téléphone : 2 Nom et prénom : Téléphone : QUESTIONS MÉDICALES Le participant souffre-t-il d’allergies ou autres problèmes de santé OUI ___________ NON ____________ Si oui, lesquels :_________________ Nom du docteur : ___________________________________ En cas d’allergie, votre enfant aura-t-il son épipen au camp? OUI ___________ NON ____________ Si votre enfant prend régulièrement des médicaments prescrits par un médecin, veillez en informer la directrice. INITIALE : ___________ COMPORTEMENT ET RÈGLEMENTS À noter qu’il y a des règlements à suivre lors du camp, si un enfant reçoit 3 fiches il sera retiré du camp pour le reste de la semaine ainsi que les semaines auxquels il est déjà inscrit, et ce, sans aucun remboursement. INITIALE : ___________ PUBLICITÉ ET PROMOTION J’autorise le Camp Boulo Richelieu à utiliser, les photos et les images vidéo qui pourraient être prises de mon enfant pour des fins publicitaires et promotionnelles. Je comprends que ni moi ou mon enfant ne pouvons, en aucune façon être rémunérés pour cette publicité. OUI ________ NON __________ INITIALE : __ CONSENTEMENT, RENONCIATION ET AUTORISATION Je suis conscient que la participation de mon enfant aux activités du camp comporte certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant mon enfant au camp, je consens à sa participation aux activités et j’accepte librement tous les risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer l’organisation du camp de toutes les conditions médicales particulières, dont mon enfant souffre ainsi que ses antécédents médicaux. INITIALE : ___________ En contrepartie de son utilisation des installations et services et/ou de sa participation aux activités offertes par l’organisation, en mon nom et au nom de mon enfant, je libère le Camp Boulo Richelieu, ses administrateurs, ses employés, étudiants, et autres représentants de toute responsabilité, réclamation, demande, poursuite, découlant de toute perte, dommage, préjudice ou dépense que mon enfant ou moi pourrions subir ou encourir, maintenant ou à l’avenir, à la suite de son utilisation des installations et services ou de sa participation aux activités. INITIALE : ___________ Si mon enfant se blesse ou tombe malade pendant le camp, j’autorise l’organisation à lui prodiguer les premiers soins ou à prendre les arrangements nécessaires en ce sens. Je comprends que l’organisation entrera par a suite en communication avec une des personnes responsables désignées sur ce formulaire. INITIALE : ___________ AUTORISATION DE SORTIE : J’autorise mon enfant à participer aux sorties et activités organisées par le comité du Camp Boulo Richelieu. INITIALE : ___________ J’ai pris connaissance de toutes les informations mentionnées dans ce formulaire et accepte de respecter mes engagements, et je comprends que si l’un ou l’autre de mes engagements n’est pas respecté, cela autorise les administrateurs du camp à annuler l’inscription de mon enfant, et ce, sans aucun remboursement Signature : _________________________________ Témoin : _____________________________ Date : ________________________________