DOC Questionnaire état civil - Etude Gallet

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QUESTIONNAIRE ETAT CIVIL
Monsieur :
Nom : ……………………………………………… Prénoms : ……………………………………………………………...
Lieu de Naissance : ……………………………………………….. Date de naissance : ……………………………...
Nationalité : ……………………………............... Profession : ………………………………………………………
Madame :
Nom (de jeune fille) : ………………….............. Prénoms : ……………………………………………………..............
Lieux de naissance : ………………………………………………. Date de Naissance : ……………………………..
Célibataire :  PACS
Marié(e) : Date de mariage : ………………. Commune : .……………. Code postal : ………………
 contrat de mariage Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………....... Date : ……………………..
 changement de régime matrimonial Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………... Date : ……………………..
Divorcé(e) de :  En instance de divorce  Séparé(e) de corps de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………...
Jugement du tribunal de (ville) : …………………………… Avocat : …………………………………...
Veuf(ve) de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………..
Date et lieu de décès : …………………………………………………………………………………………
Adresse complète :
N° …………………………… Rue : ……………………………………………………………………………...
Commune : …………………………………………………………………… Code postal : ………………
Téléphone domicile : …………………………… Bureau : ………………………………………………….
E-mail : ……………………………………….…….. Fax : ……………………………………………………...
Avez-vous des enfants :  Oui  Non Nombre : ………………………………………………..
Dénomination et adresse complète de votre inspecteur des Contributions directes (en cas de vente, etc). C’est
le lieu où vous adressez votre déclaration annuelle de revenu :
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Réf dossier : ………………………………………………………………………………………………………..