DOC Questionnaire état civil - Etude Gallet

QUESTIONNAIRE ETAT CIVIL
Monsieur :
Nom : ……………………………………………… Prénoms : ……………………………………………………………...
Lieu de Naissance : ……………………………………………….. Date de naissance : ……………………………...
Nationalité : ……………………………............... Profession : ………………………………………………………
Madame :
Nom (de jeune fille) : ………………….............. Prénoms : ……………………………………………………..............
Lieux de naissance : ………………………………………………. Date de Naissance : ……………………………..
Célibataire :
Marié(e) :
 PACS
Date de mariage : ………………. Commune : .……………. Code postal : ………………
 contrat de mariage
Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………....... Date : ……………………..
 changement de régime matrimonial Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………... Date : ……………………..
Divorcé(e) de :
 En instance de divorce
 Séparé(e) de corps de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………...
Jugement du tribunal de (ville) : …………………………… Avocat : …………………………………...
Veuf(ve) de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………..
Date et lieu de décès : …………………………………………………………………………………………
Adresse complète :
N° …………………………… Rue : ……………………………………………………………………………...
Commune : …………………………………………………………………… Code postal : ………………
Téléphone domicile : …………………………… Bureau : ………………………………………………….
E-mail : ……………………………………….…….. Fax : ……………………………………………………...
Avez-vous des enfants :  Oui
 Non
Nombre : ………………………………………………..
Dénomination et adresse complète de votre inspecteur des Contributions directes (en cas de vente, etc). C’est
le lieu où vous adressez votre déclaration annuelle de revenu :
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Réf dossier : ………………………………………………………………………………………………………..
CALAIS - 25 rue Tom Souville – C.S 20426 - 62225 Calais cedex - Tél : 03 21 34 50 50 - Télécopie 03 21 34 20 10
Bureau annexe : ARDRES-396 avenue de St-Omer - B.P. 50035 - 62610 Ardres - Tél : 03 21 35 41 14 - Télécopie 03 21 35 73 17
E-mail : [email protected]
Site : www.gallet -brousse.notaires.f r
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Mention légale d’information pour l’insertion dans les documents de collecte utilisés en gestion locative (mandats de gérance, dossiers de candidature…) ou pour la négociation immobilière (mandats de vente et/ou de recherche…)
L’office notarial dispose d’un traitement informatique pour l’accomplissement des activités notariales et de gestion locative/de négociation de biens immobiliers.
A cette fin, l’office est amené à enregistrer des données vous concernant et peut les transmettre à aux organismes de communication immobilière.
Pour assurer la publicité des biens immobiliers, l’office diffuse des annonces notamment sur son site internet http//[email protected] et des sites partenaires.
Conformément à la loi N°78-17 « informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits auprès du Correspondant Informatique et Libertés désigné par
l’office à : [email protected]