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QUESTIONNAIRE ETAT CIVIL
Monsieur :
Nom : …………………………………………… Prénoms : ……………………………………………………………...
Lieu de Naissance : ……………………………………………….. Date de naissance : ……………………………...
Nationalité : ……………………………............... Profession : ………………………………………………………
Madame :
Nom (de jeune fille) : ………………….............. Prénoms : ……………………………………………………..............
Lieux de naissance : ………………………………………………. Date de Naissance : ……………………………..
Célibataire : PACS
Marié(e) : Date de mariage : ………………. Commune : .……………. Code postal : ………………
contrat de mariage Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………....... Date : ……………………..
changement de régime matrimonial Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………... Date : ……………………..
Divorcé(e) de : En instance de divorce Séparé(e) de corps de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………...
Jugement du tribunal de (ville) : …………………………… Avocat : …………………………………...
Veuf(ve) de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………..
Date et lieu de décès : …………………………………………………………………………………………
Adresse complète :
…………………………… Rue : ……………………………………………………………………………...
Commune : …………………………………………………………………… Code postal : ………………
Téléphone domicile : …………………………… Bureau : ………………………………………………….
E-mail : ……………………………………….…….. Fax : ……………………………………………………...
Avez-vous des enfants : Oui Non Nombre : ………………………………………………..
Dénomination et adresse complète de votre inspecteur des Contributions directes (en cas de vente, etc). C’est
le lieu où vous adressez votre déclaration annuelle de revenu :
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Réf dossier : ………………………………………………………………………………………………………..
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