DOC Questionnaire état civil - Etude Gallet

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QUESTIONNAIRE ETAT CIVIL
Monsieur :
Nom : ……………………………………………… Prénoms : ……………………………………………………………...
Lieu de Naissance : ……………………………………………….. Date de naissance : ……………………………...
Nationalité : ……………………………............... Profession : ………………………………………………………
Madame :
Nom (de jeune fille) : ………………….............. Prénoms : ……………………………………………………..............
Lieux de naissance : ………………………………………………. Date de Naissance : ……………………………..
Célibataire :
Marié(e) :
 PACS
Date de mariage : ………………. Commune : .……………. Code postal : ………………
 contrat de mariage
Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………....... Date : ……………………..
 changement de régime matrimonial Régime adopté : …………………………………………
Nom et résidence du Notaire : ………………………………………... Date : ……………………..
Divorcé(e) de :
 En instance de divorce
 Séparé(e) de corps de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………...
Jugement du tribunal de (ville) : …………………………… Avocat : …………………………………...
Veuf(ve) de :
Nom : ……………………………………… Prénoms : ………………………………………………………..
Date et lieu de décès : …………………………………………………………………………………………
Adresse complète :
N° …………………………… Rue : ……………………………………………………………………………...
Commune : …………………………………………………………………… Code postal : ………………
Téléphone domicile : …………………………… Bureau : ………………………………………………….
E-mail : ……………………………………….…….. Fax : ……………………………………………………...
Avez-vous des enfants :  Oui
 Non
Nombre : ………………………………………………..
Dénomination et adresse complète de votre inspecteur des Contributions directes (en cas de vente, etc). C’est
le lieu où vous adressez votre déclaration annuelle de revenu :
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Réf dossier : ………………………………………………………………………………………………………..
CALAIS - 25 rue Tom Souville – C.S 20426 - 62225 Calais cedex - Tél : 03 21 34 50 50 - Télécopie 03 21 34 20 10
Bureau annexe : ARDRES-396 avenue de St-Omer - B.P. 50035 - 62610 Ardres - Tél : 03 21 35 41 14 - Télécopie 03 21 35 73 17
E-mail : [email protected]
Site : www.gallet -brousse.notaires.f r
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