manuel d`accréditation V2

EXTRAIT DU MANUEL D’ACCRÉDITATION
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Deuxième procédure d’accréditation
Version expérimentale
Selection psychiatrie
Du baqhp-psy
Document de travail
Novembre 2003
1
POLITIQUE ET QUALITE DU MANAGEMENT
Introduction
La prise en charge de la qualité du service rendu au patient est une priorité. Assurer cet
objectif requiert une politique et une organisation de l’établissement, et de ses
différents secteurs d’activité, notamment en lien avec leur environnement (partenaires
extérieurs inclus).
Manager l’établissement consiste d’abord à définir les orientations stratégiques ou le
projet d’établissement permettant de satisfaire les besoins des patients. La mise en
place d’actions, pour remplir ces objectifs, nécessite des conditions optimales de
qualité et de sécurité, l’implication et la coordination de tous les professionnels.
L’implication des dirigeants et des différents acteurs concernés est donc un enjeu
déterminant pour le succès de ces démarches.
La mise en place de cette politique repose, de ce fait, sur l’existence d’un
management* impliquant l’ensemble des dirigeants concernés, dans une approche en
réseau, afin d’être au plus près des besoins du patient pour répondre plus rapidement à
ses attentes, et d’être opérationnel dans des conditions optimales de sécurité. Les
responsables* opérationnels exercent leurs responsabilités en maillage avec les
différents services (pluridisciplinarité, pluriprofessionnalisme). La gouvernance* est
donc collective.
Les références relatives à ce référentiel sont divisées en deux thèmes distincts :
– la politique : elle aborde les conditions d’élaboration des orientations stratégiques
de l’établissement et les grandes lignes de sa politique.
– la qualité du management : elle constitue un élément essentiel de la réussite des
missions de l’établissement. L’objectif ne consiste pas à évaluer les responsables*
mais à appréhender la manière dont ces derniers, qu’ils soient gestionnaires, médecins
ou soignants, remplissent, à leur niveau, la composante managériale de leur mission,
caractérisée par cinq fonctions : prévoir, organiser, décider, motiver et évaluer.
A. POLITIQUE
Référence 1
L’établissement dispose d’orientations stratégiques pour la
prise en charge et la promotion de la santé du patient.
1.a.
Les orientations stratégiques répondent aux besoins de la population en termes
de soins, d’éducation et de prévention pour la santé.
L’analyse des besoins permet la définition des orientations stratégiques.
L’établissement développe et hiérarchise l’ensemble de ses projets en fonction de
ses orientations stratégiques définies, en référence au SROS. Spécifiquement, les
politiques ou les projets concernés sont : le projet médical et de soins, le projet
social, le projet du système d’information*, le projet qualité et gestion des risques,
le projet hôtelier, ainsi que ceux ayant trait à l’enseignement et la recherche, le cas
échéant.
Les orientations stratégiques concernent les activités* de soins et les activités de
promotion de la santé. La promotion de la santé permet au patient de mieux
contrôler les déterminants de la santé et ainsi d’améliorer sa propre santé (Ottawa
Charter for Health Promotion, WHO, 1986). L’établissement, outre les soins de
qualité qu’il doit fournir, développe une organisation et une culture allant dans le
sens de la participation active des patients et du personnel.
1.b.
Les orientations stratégiques s’appuient sur les résultats des évaluations
menées dans l’établissement et ont été établies à partir de données factuelles.
Le diagnostic interne peut s’appuyer, entre autres, sur les résultats du bilan de
l’exercice précédent en termes de performances, l’analyse des résultats des
enquêtes de satisfaction des usagers, l’adéquation des compétences aux nouvelles
activités*, s’il y a lieu, les données de la veille technologique (progrès scientifiques,
évolutions des pratiques, les données du comité de coordination de la qualité et
des risques.
Se référer au guide L’Autodiagnostic de la qualité du management* en
établissements de santé.
1.c.
Les orientations stratégiques intègrent la réflexion sur la participation de
l’établissement aux réseaux de santé.
Le réseau de santé* a pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la
continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de
celles qui sont spécifiques à certaines populations (ex. : personnes âgées fragiles),
pathologies (ex. : pathologies neurologiques), ou activités* sanitaires
(ex. : intégration du service d’urgences au réseau hospitalier et de médecine de
ville).
1.d.
La direction et les instances jouent pleinement leur rôle dans la définition et le
suivi des orientations stratégiques.
1.e.
Les professionnels sont associés à l’élaboration des orientations stratégiques
qui sont connues de tous, y compris des professionnels correspondants exerçant
hors établissement.
Les correspondants sont les professionnels extérieurs, en lien régulier avec
l’établissement.
1.f.
Les modalités de suivi, d’évaluation et d’ajustement des orientations
stratégiques sont prévues.
Référence 2
Les orientations stratégiques accordent une place primordiale à
la participation du patient et de son entourage.
2.a.
Le respect des droits et de l’information du patient est inscrit dans les priorités
de l’établissement.
2.b.
L’écoute du patient et de son entourage est organisée.
Lieux d’écoute, colloque singulier, recueil et gestion des commentaires et des
plaintes, identification* des soignants.
2.c.
La prévention de la maltraitance* du patient est organisée.
2.d.
Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est favorisée.
Exemples de sujets d’éthique : conflits d’intérêt, activités promotionnelles, refus de
consentement, participation à des activités de recherche, affectation des
ressources, prise en charge des derniers moments de la vie, respect des choix du
patient en fin de vie, don d’organes.
Modalités de réponse : actions de formation, communication autour des problèmes
rencontrés, définition et mise en place de processus* d’enquête.
Modalités d’appréciation : décrire les principaux problèmes d’éthique et de
déontologie rencontrés au cours des deux dernières années, par exemple.
2.e.
Les projets de recherche respectent les droits du patient.
2.f.
Le don d’organe est favorisé.
Comment l’établissement a-t-il organisé la prise en compte du consentement
préalable, l’information du patient et de l’entourage, la formation des professionnels
à la demande de consentement, l’information sur les critères d’identification* des
candidats potentiels, la systématisation de la demande, le signalement
systématique des décès aux organismes concernés, les difficultés liées au don par
des donneurs vivants.
2.g.
L’implication du patient et de son entourage est favorisée dans la planification,
le suivi, l’évaluation et l’amélioration des services rendus.
Actions de formation des patients, participation à divers comités dont notamment le
conseil d’administration, le CLIN, comités de patients, représentants des usagers,
etc.
Référence 3
L’établissement a défini une politique d’amélioration de la
qualité et de gestion des risques.
Cette politique vise à améliorer le service médical rendu au patient, la sécurité des
personnes, la satisfaction du patient et des autres parties prenantes, la satisfaction
des professionnels et l’efficience* de l’établissement.
Cette politique intègre les différents domaines de risque, cliniques et non cliniques.
3.a.
Les priorités et les objectifs de l’établissement, en matière d’évaluation et
d’amélioration de la qualité, et de gestion des risques, sont définis au regard
des orientations stratégiques de l’établissement.
Cette définition repose sur l’analyse de la littérature, les enquêtes ou directives
nationales ou régionales, les résultats de recherche, le recueil de l’information
disponible définissant les meilleures pratiques, les études de satisfaction du patient
et des professionnels, etc.
3.b.
Les professionnels sont associés à l’élaboration des priorités de l’établissement
en termes d’évaluation et d’amélioration de la qualité, et de gestion des risques,
et sont régulièrement informés.
3.c.
Le développement d’une culture d’amélioration de la qualité et de gestion des
risques est favorisé.
Référence 4
Une politique du dossier du patient est définie collectivement
pour l’ensemble des secteurs d’activité*.
4.a.
Le regroupement des informations concernant chaque patient est organisé.
4.b.
La confidentialité* des dossiers et des informations concernant le patient est
assurée.
4.c.
Les règles de gestion et de communication des dossiers du patient sont définies
et connues des professionnels concernés.
Ces règles concernent la tenue, le format, les délais, l’accès, les modalités de
conservation et de destruction.
4.d.
Les instances s’assurent que l’évaluation périodique de la tenue du dossier est
réalisée.
B. QUALITE DU MANAGEMENT
Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en
établissements de santé.
Référence 5
La direction et les instances prévoient les évolutions en y
associant les acteurs concernés.
Référence 6
La direction et les instances organisent les missions et les
activités* de l’établissement en favorisant la prise de
responsabilité des acteurs.
Référence 7
La direction et les instances décident des actions à mettre en
œuvre en impliquant les acteurs concernés.
Référence 8
La direction et les instances motivent les acteurs en favorisant
leur adhésion et leur implication.
Référence 9
La direction et les instances favorisent le développement d’une
culture de l’évaluation des procédures et des résultats,
impliquant les acteurs
.
2
RESSOURCES TRANSVERSALES
A. RESSOURCES HUMAINES
Introduction
La qualification, la compétence et la motivation des acteurs contribuent, pour une
grande part, à la qualité de la prise en charge des patients. L’objectif des références
Ressources humaines, du référentiel 2, consiste, pour l’établissement, à s’assurer : de
l’adéquation de ses personnels avec ses besoins, et du maintien du niveau des
compétences et leur évolution, par le biais de la formation et l’attention portée à leurs
conditions de travail.
Les thématiques clés de la stratégie des ressources humaines prennent en compte les
points suivants :
– l’établissement prévoit, en termes de politique, l’énoncé de ses valeurs et les moyens
qu’il met en œuvre pour réaliser ses objectifs, y compris en termes de gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences ;
– l’établissement associe les acteurs à la définition et à la mise en place des actions
relatives au projet social de l’établissement ;
– l’établissement motive ses personnels en favorisant la synergie et la valorisation du
travail, collectif et individuel ;
– l’établissement maîtrise les processus* principaux de gestion de ressources
humaines ;
– enfin, l’établissement se préoccupe de mesurer la compétence de son personnel ainsi
que ses pratiques de gestion.
Le terme « personnel », appréhendé au sens large du terme, regroupe l’ensemble des
professions qui œuvrent dans les établissements de santé (médicales, paramédicales,
médico-techniques, gestionnaires, logistiques, etc.) quels que soient leurs statuts
(salariés, contractuels libéraux…). Associer plus étroitement la communauté médicale
à la gestion des ressources humaines constitue un enjeu pour les établissements de
santé.
Référence 10
La stratégie des ressources humaines traduit les valeurs, les
missions et la politique de l’établissement de santé.
Le Code de la santé publique impose aux établissements publics d’élaborer un
projet social, cette mesure est fortement incitative pour les établissements privés.
10.a.
Les fonctions de gestion des ressources humaines et les responsabilités sont
identifiées.
Cette identification* donne lieu à des procédures écrites, diffusées et connues qui
sont, par exemple : les organigrammes ou organisations transversales, les
procédures internes de délégation aux différents niveaux de responsabilité, etc.
10.b.
Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux
évolutions de l’établissement.
Cette gestion prévisionnelle permet à l’établissement de s’assurer qu’il dispose, à
l’endroit requis, ainsi qu’en temps et en heure, des compétences nécessaires en
qualité et en nombre. Elle consiste en une anticipation des évolutions pour faire
face aux besoins, et intègre donc une dimension qualitative (adéquation des
compétences aux postes et aux orientations de l’établissement) et une dimension
quantitative, dans un cadre budgétaire défini (tableau des emplois, pyramides des
âges, suivi des entrées/sorties, congés, etc.). Cette gestion est directement
connectée aux politiques de recrutement, de mobilité interne et de formation, ainsi
qu’à l’analyse des organisations de travail et à la prise en compte des conditions de
vie au travail. La mise en œuvre de la gestion pourra être variable en fonction de la
taille et de l’activité* de l’établissement, par le suivi d’indicateurs simples,
déterminés par les acteurs jusqu’à la mise en place d’une véritable gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences.
10.c.
L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques
professionnels est inscrite dans les orientations stratégiques.
Le Code du travail stipule que les conditions de travail doivent être évaluées à
périodicité définie, notamment dans le cadre de la prévention des risques
professionnels. Une politique de suivi et de gestion, adaptée aux personnels ayant
des problèmes de santé, ou présentant un handicap, est mise en place.
En psychiatrie, l’amélioration des conditions de travail prend en compte le risque
de violence en direction des professionnels, lié aux actes hétéro-agressifs de
patients.
Référence 11
Les personnels sont associés à la définition et au suivi de la
stratégie des ressources humaines.
11.a.
Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité
définie et traitent des questions relevant de leur compétence.
11.b.
D’autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et
l’expression des personnels.
Les autres modalités sont, par exemple : rencontres avec les partenaires sociaux,
boîte à suggestions, tableaux d’affichage libre, enquêtes de satisfaction du
personnel, journée d’établissement, commission de formation, bilan de
fonctionnement des instances, conseils de service, réunions de service, « comité
consultatif des cadres », ou autre appellation, groupes d’expression, etc.
Référence 12
La maîtrise des processus* de la gestion des ressources
humaines est assurée.
12.a.
Le recrutement de l’ensemble des personnels est formalisé.
Le recrutement s’appuie sur des procédures écrites, diffusées et connues, par
exemple : les circuits de décisions, l’annonce des critères de sélection, l’adéquation
des compétences aux évolutions de l’établissement, la vérification des conditions
d’exercice des professionnels, bourse d’échanges de postes, etc.
12.b.
L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés.
Les procédures d’accueil et d’intégration des personnels et des stagiaires peuvent
être, par exemple : livret d’accueil, visite de l’établissement, journée d’accueil des
nouveaux arrivants, stage d’intégration, formation d’adaptation à l’emploi, tutorat,
partenariat avec les instituts de formation, procédure d’intégration des personnels
présentant un handicap, etc.
12.c.
La formation continue, y compris médicale, mise en œuvre permet de garantir
le niveau des compétences des personnels.
La formation continue du personnel tient compte, non seulement de la gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences, en adéquation avec les
orientations stratégiques et les priorités définies par les instances, mais aussi de la
réalisation des projets professionnels individuels, notamment lors de l’élaboration
du plan de formation.
La formation médicale continue s’inscrit dans cet objectif.
12.d.
L’évaluation des personnels est mise en œuvre.
Chaque membre du personnel doit pouvoir bénéficier d’une évaluation à travers
des procédures et des outils (adaptés aux différents secteurs d’activité) : formation
des évaluateurs, guide d’entretien, calendrier, objectifs fixés et évalués, besoins de
formation identifiés, etc.
12.e.
La gestion administrative des personnels assure la qualité des informations
individuelles.
Par « qualité », ce sont les notions de fiabilité, d’exhaustivité et d’actualisation
régulière des informations qui sont retenues.
B. FONCTIONS HOTELIERES ET APPROVISIONNEMENTS
Référence 13
Les fonctions hôtelières sont adaptées aux besoins et aux
attentes du patient et/ou de son entourage.
13.a.
Les conditions d’hébergement favorisent le respect de la dignité et de l’intimité
du patient.
Les conditions d’hébergement prennent en compte les handicaps et/ou les degrés
d’autonomie des patients.
Psychiatrie
La possibilité de passage à l’acte (suicide) est prise en compte (ex. : système
d’alarme, vitrage sécurisé, sécurisation des chambres d’isolement, etc.).
13.b.
La diversité des besoins, notamment ceux du patient en situation de handicap,
quel que soit son âge, est prise en compte.
Ces besoins sont, par exemple, l’aide durant les repas, le nursing, le mobilier
adapté à différentes formes de handicap, outils de contrôle* de l’environnement
(sonnette, lumière, téléphone).
13.c.
La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques,
préférences et convictions du patient.
13.d.
Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux
accompagnants.
Référence 14
Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou
externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la
qualité et de la sécurité des prestations.
La qualité et l’hygiène de la restauration sont assurées.
14.a.
La fonction restauration concerne la manipulation, le stockage, la préparation, le
transport, et la distribution des aliments jusqu’au consommateur. La qualité et
l’hygiène sont, en particulier, adaptées au patient à risque identifié.
14.b.
La maîtrise des préparations spécifiques est assurée.
La préparation des biberons, la nutrition entérale et les préparations diététiques
sont des exemples de préparation spécifique.
La qualité et l’hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du
linge, sont assurées.
14.c.
La qualité et l’hygiène sont, en particulier, adaptées pour le linge des secteurs
d’activité* à risque.
Référence 15
La maîtrise des approvisionnements est assurée.
Les approvisionnements concernés sont les consommables, les équipements
médicaux et non médicaux.
15.a.
Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d’achat.
15.b.
Les secteurs d’activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et
des dispositions d’approvisionnement en urgence sont établies.
C. ORGANISATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES
Introduction
La seconde procédure, dans son ensemble, vise à évaluer la démarche qualité de
l’établissement, et ce à toutes les étapes de son déroulement. Ces références sur la
qualité et la prévention des risques permettent d’analyser l’organisation spécifique du
système de management* de la qualité et des risques.
À ce titre, sont étudiés :
a) L’existence d’un programme d’amélioration de la qualité
La démarche qualité de l’établissement est planifiée et mise en œuvre de manière
structurée. Un programme d’amélioration de la qualité permet de définir, d’organiser
cette mise en œuvre et d’en assurer le suivi.
b) La prise en compte des processus principaux
Des priorités sont établies pour mettre en œuvre la démarche qualité. L’identification
et l’amélioration des processus* principaux permet cette priorisation et la conduite
d’une démarche qualité efficace.
c) Les mécanismes de la gestion des risques
Les soins de santé visent un bénéfice pour le patient dans un environnement
technologique de plus en plus efficace et sophistiqué, dont l’organisation est
complexe. En contrepartie de cette efficacité, les processus* de soins s’accompagnent
de risques qu’il est nécessaire de maîtriser par une démarche structurée. L’organisation
et les pratiques de l’établissement représentent le socle de la sécurité. Pour fiabiliser ce
système, la démarche de gestion des risques va consister, au plan managérial, à
impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités,
permettant, in fine, d’avoir un impact sur les pratiques et, au plan technique,
d’identifier les risques, les analyser, puis les réduire.
d) L’organisation de la vigilance sanitaire
Le dispositif de vigilance sanitaire* a pour but de renforcer la sécurité sanitaire par la
connaissance des risques, ce qui permet d’éviter leur récurrence dans l’établissement
ou dans d’autres établissements. Le signalement des événements*, leur analyse, la
gestion des alertes, la traçabilité* des produits sont nécessaires à cette vigilance.
Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé* ainsi
qu’aux cosmétiques. La vigilance sur les pratiques, non structurée réglementairement,
quelquefois liée à la vigilance sur les produits, correspond à des enjeux similaires en
terme d’alerte.
e) L’organisation de la gestion des documents
Pour favoriser l’émergence d’une culture commune, améliorer sa traçabilité*,
permettre l’évaluation de ses pratiques et de son organisation, certains documents et
enregistrements* sont essentiels. Citons par exemple les référentiels de bonne pratique
de soins, les procédures décrivant une organisation spécifique, les instructions pour
conduire des opérations de maintenance, les modalités suivant lesquelles le dossier
patient est géré dans l’établissement, etc. Les documents, au sein d’un établissement
de santé, naturellement très variés, ne doivent pas tous être formalisés par écrit. Il est
nécessaire d’en évaluer la pertinence en fonction des risques liés au thème y afférent.
Si la variabilité des pratiques peut être préjudiciable, en terme de risques, s’il existe un
besoin de diffuser une connaissance, si un élément peut constituer une preuve et
participe de la traçabilité* exigible dans l’établissement, son intégration sera assurée
dans un système documentaire dont les règles de gestion (approbation, validation,
diffusion, destruction, etc.) sont établies.
f) Les dispositions visant à évaluer la mise en œuvre du système de management de
la qualité* et des risques
Des dispositions systématiques sont mises en œuvre pour piloter l’activité* de
l’établissement, s’assurer que l’on tend vers les objectifs établis, assurer la veille
inhérente au dispositif de gestion de risques, etc.
Ces dispositions relèvent d’instruments de pilotage, en continu, tels des indicateurs,
tableaux de bord, déclarations d’événements indésirables*. Des évaluations
complémentaires, tel l’audit, sont mises en œuvre pour cibler des éléments principaux
ou critiques (processus*, organisation, prise en charge). Enfin, de façon régulière,
l’établissement évaluera l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés en matière
d’amélioration de la qualité et des risques.
Référence 16
Un programme d’amélioration continue de la qualité et de
gestion des risques permet la mise en œuvre de la politique de
l’établissement.
16.a.
Des projets d’amélioration sont conduits sur les processus* principaux ayant un
impact sur la qualité et la sécurité de l’établissement.
On appelle processus* un ensemble d’activités* corrélées ou interactives qui
concourent à un résultat recherché. Il s’agit d’un ensemble complexe de tâches à
réaliser dans un objectif donné.
Identifier un processus* permet de définir les intervenants sur ce processus, les
différentes étapes de réalisation, les interfaces avec d’autres activités*. Identifier
les processus* permet également d’identifier les dysfonctionnements* potentiels et
de mettre en œuvre des actions de prévention.
Dans un établissement de santé, les processus* sont nombreux. Citons par
exemple l’accueil du patient, la prise en charge au bloc opératoire, la formation du
personnel, le circuit du médicament.
Progressivement, le nombre de processus* identifiés permet à l’établissement de
développer la maîtrise et l’amélioration de son organisation.
16.b.
Le programme d’amélioration continue de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes d’évaluation externes.
Parmi les autres formes d’évaluation, citons les évaluations obtenues lors de la
démarche d’accréditation antérieure, les inspections et contrôles*.
Référence 17
La gestion des risques est organisée.
La gestion des risques vise leur réduction par des mécanismes de prévention et de
protection. Elle comporte l’identification, l’analyse et le traitement des risques par la
mise en œuvre de plans d’action.
Les priorités sont cohérentes avec la stratégie de l’établissement et ses activités* à
risque.
17.a.
Les informations relatives aux risques sont rassemblées, organisées et traitées.
Ces informations sont, par exemple, celles en provenance du CHSCT, du CLIN,
CMDMS, du CSTH, de la Médecine du travail, etc.
17.b.
Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques.
L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la
survenue d’événements indésirables* ; elle utilise des méthodes basées en
majorité sur l’analyse fonctionnelle des processus*.
17.c.
Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les
risques.
L’identification a posteriori concerne les accidents (risque patent) et catastrophes
(si plusieurs patients sont touchés), les événements indésirables*, précurseurs
d’accident, presque accidents, événements sentinelles* qui témoignent de
l’existence du risque.
Les événements sentinelles* servent de signal d’alerte et déclenchent
systématiquement une analyse poussée pour identifier et comprendre les points
critiques qui requièrent une vigilance particulière des professionnels (ex. : décès
inattendus, reprises d’interventions chirurgicales).
17.d.
Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques
et de les traiter.
En psychiatrie, les risques prioritaires évitables peuvent être les suicides, les
fugues, la violence, la malveillance envers les personnes vulnérables, etc.
17.e.
La gestion d’une éventuelle crise est organisée.
Les temps forts d’une gestion de crise sont la constitution d’une équipe spécialisée
(cellule de crise), la compréhension de la situation grâce à l’utilisation
d’informations fiables sur les causes et conséquences, la définition d’une réponse
adaptée et la prise de décisions urgentes.
17.f.
L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels
est en place.
En cas d’afflux de victimes, le plan blanc est mis en œuvre. Celui-ci comporte des
fiches de recommandations ou d’actions. Il existe un protocole d’activation d’une
cellule de crise et un protocole d’activation de cellule de veille. Des exercices Plan
blanc ont été organisés durant les deux dernières années. Le plan blanc prend en
compte le risque radiologique, biologique, chimique, nucléaire, etc., ainsi que les
risques locaux (feux de forêt, inondations, etc.). Des actions d’information et de
formation des professionnels sont en place.
Référence 18
Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel.
Un dispositif de veille sanitaire permet l’identification, le signalement interne et
externe, l’enregistrement*, le traitement, l’évaluation, et l’investigation des
évènements indésirables et la réponse aux alertes sanitaires.
Les vigilances sanitaires réglementées appartiennent à ce dispositif. Elles visent
l’ensemble des produits à finalité sanitaire destinés à l’homme et produits à finalité
cosmétique ou d’hygiène corporelle Il s’agit de la pharmacovigilance, de
l’hémovigilance, de la matériovigilance, de la réactovigilance, de la
pharmacodépendance, de la biovigilance et de la cosmétovigilance.
Les produits faisant l’objet d’une vigilance sanitaire* sont les produits de santé* qui
incluent les médicaments (pharmacovigilance), les produits sanguins labiles
(hémovigilance), les dispositifs médicaux (matériovigilance) et, dans un but
uniquement thérapeutique, les organes, tissus, cellules et produits thérapeutiques
annexes (biovigilance), les stupéfiants et psychotropes (pharmacodépendance), les
dispositifs médicaux de diagnostics in vitro (réactovigilance), les produits
cosmétiques ou d’hygiène corporelle (cosmétovigilance).
18.a.
Les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement indésirable* sont en
place et sont connues des professionnels (conduites à tenir, mesures
conservatoires, signalement).
Cette référence vise à sensibiliser les professionnels sur une attitude à avoir en
face d’une situation anormale qu’il s’agisse d’éléments relevant des vigilances
sanitaires, des déclarations obligatoires ou d’autres évènements indésirables. Il est
à noter cependant que ces champs sont distincts les uns des autres. Les
spécificités des différents produits couverts doivent être prises en compte par les
établissements de santé, notamment pour les modes de recueil de l’information, de
transmission, d’analyse et de décisions.
18.b.
La traçabilité* des produits de santé* est assurée.
La traçabilité* est assurée selon des processus* clairement identifiés tel que prévu
à la réglementation. Selon les cas, elle inclut l’administration du produit de santé au
patient ou est réalisée lot par lot.
18.c.
Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les
produits de santé* est en place.
Cette organisation inclut, si nécessaire, le rappel des patients susceptibles d’avoir
été exposés, lors d’un précédent séjour, à un risque assimilé à un danger* pour la
santé.
18.d.
La coordination des vigilances est assurée dans le cadre du programme global
de gestion des risques.
18.e.
Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et
nationales de vigilances.
Référence 19
La maîtrise des documents principaux est organisée.
Dans un établissement de santé, de nombreux dysfonctionnements* apparaissent,
dus à des questions d’organisation et des déficits de communication aux interfaces.
Un système documentaire permet en partie d’y remédier. En fixant par écrit des
modes de fonctionnement, il favorise leur appropriation par chacun, développe une
culture commune et permet ensuite l’évaluation de l’organisation.
Une grande variété de documents au sein d’un établissement de santé peut faire
l’objet d’une gestion documentaire. Il s’agit de documents internes comme les
fiches de poste, les organigrammes, les procédures, les enregistrements*, et de
documents externes comme la réglementation, les normes*, les cahiers des
charges.
19.a.
Les documents à maîtriser sont identifiés.
19.b.
Les modalités d’élaboration, d’approbation, de mise à jour, de diffusion, de
conservation et d’élimination des documents principaux sont établies et
connues de tous.
D. ENVIRONNEMENT ET INFRASTRUCTURES
Les infrastructures incluent les bâtiments, les installations, les circulations et les
espaces extérieurs tels que parking, jardins.
Référence 20
Le risque infectieux lié aux dispositifs médicaux est maîtrisé.
20.a.
Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux
font l’objet de procédures écrites, connues de tous, respectant la sécurité du
personnel.
20.b.
En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée.
Référence 21
Le risque lié à l’environnement, hors dispositifs médicaux, est
maîtrisé.
21.a.
L’hygiène des locaux est assurée.
21.b.
La maintenance et le contrôle* de la qualité de l’eau sont adaptés à ses
différentes utilisations.
Eau alimentaire, eau sanitaire, eau à usage médical.
21.c.
La maintenance et le contrôle* de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs
d’activités et aux pratiques réalisées.
21.d.
L’élimination des déchets, notamment d’activités* de soins, est organisée.
Celle-ci implique le tri et le traitement adaptés des déchets selon leur catégorie et
la formation du personnel.
21.e.
L’équipe opérationnelle d’hygiène et le CLIN sont associés à tout projet
pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.
L’aménagement des locaux, l’organisation des circuits, l’acquisition d’équipement
ou de matériel et la programmation des travaux sont des exemples de projets.
Référence 22
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des
équipements sont assurées.
22.a.
La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un
suivi.
À titre d’exemple, les recommandations issues des contrôles* externes des
bâtiments, installations et équipements, sont mises en œuvre.
22.b.
La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient
d’une formation programmée et régulièrement actualisée.
L’organisation des locaux prend en compte le risque incendie lié au tabagisme.
22.c.
La maintenance préventive et curative est assurée.
22.d.
Des protocoles d’alerte et d’intervention concernant la sécurité des
infrastructures sont disponibles et connus des personnels concernés.
Les protocoles d’alerte et d’intervention concernent par exemple le risque
d’inondation, le risque électrique, etc.
Référence 23
La sécurité des biens et des personnes est assurée.
Contre le vol, les agressions, la malveillance, etc.
23.a
La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée.
23.b.
Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en
œuvre.
23.c.
Des protocoles d’alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont
écrits et connus de tous.
E. SYSTEME D’INFORMATION
Pour mener à bien ses missions et sa stratégie, tout établissement de santé a besoin,
non seulement de personnels et d’équipements, , mais aussi d’information. De même
que tout établissement de santé assure la gestion de ses personnels et de ses
équipements, il doit assurer, également, quelle que soit sa taille, la gestion de ses
informations.
Dès que le cycle de l’information (processus de saisie, de traitement, de diffusion, de
stockage) fait l’objet d’une organisation spécifique, on peut parler de système
d’information*. Cette organisation peut employer des moyens manuels (par ex. :
formulaires papier pour la saisie, classeurs avec fiches pour le traitement, panneaux
d’affichage pour la diffusion, locaux d’archives pour le stockage), mais aussi des
moyens automatisés. Le système informatique* est l’outil par excellence qui permet
d’automatiser le système d’information*. Il ne couvre pas nécessairement la totalité du
système d’information*, des solutions manuelles étant parfois plus adaptées. La
gestion du système d’information* ne se réduit donc pas au système informatique*.
Le système d’information* est au service de la stratégie de l’établissement de santé ; il
doit donc être une aide pour tous les acteurs dans la réalisation de leurs objectifs, tels
que déclinés dans le projet d’établissement. Ceci est vrai pour tout établissement de
santé, quelles que soient sa taille et ses missions. Seuls l’importance des moyens mis
en œuvre pour la conduite des projets et du changement, ainsi que le choix des
solutions et leurs priorités de mise en œuvre, devront être adaptés.
Certaines dimensions du fonctionnement de l’établissement et des secteurs d’activité
doivent être envisagées lors de la conception du système d’information*. Il s’agit, par
exemple, du dossier du patient, de la gestion des ressources humaines, du
fonctionnement des urgences, du circuit du médicament… Suivant les choix réalisés,
ces dimensions pourront être intégrées dans le système d’information*, voire dans le
système informatique*. Le projet du système d’information* est défini en fonction de
ces dimensions à optimiser, et de la technologie disponible. Afin d’améliorer
l’interopérabilité des différentes solutions mises en œuvre dans le système
d’information* (exemple : compatibilité des logiciels), il est recommandé, en fonction
de l’état du marché, de choisir des solutions en adéquation avec les normes* et les
standards.
Référence 24
Le système d’information* contribue à l’amélioration de la
qualité et de la sécurité, et aide à la définition, au suivi, et à
l’évaluation des projets de l’établissement.
24.a.
Le système d’information* contribue à la mise en œuvre du programme
d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
24.b.
Le système d’information* aide à la production de soins.
24.c.
Le système d’information* répond aux besoins des responsables* pour définir,
suivre, et évaluer les projets de l’établissement.
24.d.
Les données recueillies permettent de mesurer l’adéquation des résultats aux
objectifs.
24.e.
Les données recueillies peuvent être comparées régulièrement.
Référence 25
L’administration
l’établissement.
des
données
est
organisée
dans
25.a.
Les données nécessaires aux différents utilisateurs pour la conduite de leur
activité* sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins.
25.b.
Les utilisateurs reçoivent un soutien et une formation appropriée pour utiliser
les données.
25.c.
Le contrôle* de la qualité des données est en place.
Ce contrôle* porte a minima sur le codage des données PMSI.
Référence 26
Une identification fiable et unique du patient permet d’assurer
la continuité des soins.
26.a.
Une politique d’identification permettant d’identifier, de façon fiable et unique
le patient, est définie.
26.b.
Des procédures de contrôle* qualité de l’identification du patient sont en place.
26.c.
Lorsque l’établissement échange des données personnelles* avec une autre
organisation de santé, il s’accorde avec elle sur leurs procédures
d’identification respectives du patient (politique de rapprochement*).
L’identification* du patient
Une identification* fiable est un préalable à l’informatisation de la production des
soins dans un établissement de santé. En reliant toutes les données relatives à une
personne, même dispersées dans l’espace et le temps, une bonne identification*
permet la continuité de la prise en charge du patient et la coopération des
professionnels de santé. Elle minimise le risque d’erreur médicale associée à une
mauvaise identification* du patient. Elle contribue à l’évolution du système de
soins, en favorisant le développement de la médecine en réseau, et l’accès du
patient aux informations le concernant.
Des études réalisées sur le terrain montrent cependant que :
– il existe, en général, dans les établissements de santé, autant d’identification*s
du patient que d’épisodes dans son parcours de soins ;
– il est d’autant plus difficile de réunir l’ensemble des données de santé relatives à
un même patient, qu’elles sont dispersées dans des logiciels différents, peu
compatibles les uns avec les autres ;
– faute de systèmes de contrôles* et de suivis appropriés dans chacun de ces
logiciels, ils peuvent contenir plusieurs identités pour une même personne
physique (doublons) ;
– dans certains cas, deux personnes physiques sont confondues sous la même
identité (collisions).
Les établissements de santé gagnent à réaliser un état des lieux de leur système
d’identification* et à établir des procédures pour réaliser correctement cette
identification* (politique d’identification*). Par ailleurs, lorsque l’établissement
échange des données personnelles* avec une autre organisation de santé, il doit
s’accorder avec elle sur leurs procédures d’identification* respectives (politique de
rapprochement*). Il doit, auparavant, envisager la mise en place d’un identifiant*
unique en son sein.
Référence 27
La sécurité du système d’information* est assurée.
27.a.
L’intégrité*, la disponibilité*, la confidentialité* des données et le contrôle* de
la sécurité du système d’information* font l’objet de mesures définies.
Sécurité du système d’information*
Dans un contexte où les échanges de données, notamment de données
personnelles*, vont croissant, les établissements de santé doivent s’assurer de la
sécurité de leur système d’information*.
La définition d’une politique de sécurité* est essentielle. Elle contient l’ensemble
des principes juridiques, humains, organisationnels et techniques couvrant :
– l’organisation et le management* de la sécurité ;
– la définition des principes de sécurité à mettre en œuvre pour les applications et
les données du système d’information* d’un établissement de santé ;
– les conditions d’utilisation de dispositifs de sécurité par le personnel de
l’établissement de santé et par les usagers externes en relation avec
l’établissement (patient, professionnel de santé…), ainsi que les services de
support et d’accompagnement nécessaires (formation, sensibilisation, hot lines…) ;
– la mesure de l’efficacité des dispositifs de sécurité et leur mise à jour ;
–les actions de formation et d’information des utilisateurs.
Un des éléments de la politique de sécurité* est la politique d’autorisation* qui
définit la gestion du contrôle* et des droits d’accès aux informations dans un
établissement. La politique d’autorisation* définit ainsi les principes qui président
aux autorisations (lien entre un utilisateur, son rôle et ses droits sur une ressource
donnée en fonction du contexte). La politique d’autorisation* définit aussi les
modalités d’administration des autorisations*.
27.b.
Les traitements de données directement ou indirectement nominatives sont
déclarées à la CNIL.
Manuel d’accréditation
Prise en charge du patient
3
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Introduction
Ce référentiel concerne le cœur de métier des professionnels de santé : le patient et sa
prise en charge. Il s’adresse aux professionnels directement impliqués dans cette prise
en charge.
Le référenciel est divisé en quatre sections.
– Les orientations stratégiques : celles-ci visent l’optimisation de l’offre de soins dans
l’établissement et dans le bassin de vie, par le développement de formes multiples de
partenariat, internes et externes.
– La qualité du management* : comme pour le management de l’établissement, la
qualité de la prises en charge est définie, ici aussi, par les cinq fonctions : prévoir,
organiser, décider, motiver et évaluer, déjà énoncées à la section B du référentiel 1,
Qualité du management ; elle est un élément essentiel pour la réussite de la mission
des responsables* des secteurs d’activité et des cadres médecins et soignants.
– L’environnement du patient : la sécurité du patient est abordée sous l’angle des
objectifs relatifs à la sécurité du patient, déjà abordés dans les ressources transversales
(référentiel 2, partie II) ; la prévention des risques évitables, lors de la prise en charge,
est assurée en concertation avec les vigilances sanitaires et les comités spécifiques.
– Le parcours du patient : la qualité et la sécurité des prestations délivrées tout au long
du parcours du patient sont abordées, depuis l’accueil jusqu’à la continuité des soins,
qui est réalisée selon diverses modalités offertes, dans le bassin de vie ou au domicile.
Le respect des droits et de la dignité du patient, sa participation active (le cas échéant
celle de son entourage ou de la personne de confiance) au projet thérapeutique le
concernant, ainsi que la coordination des professionnels pour une prise en charge
efficace, en sont les principaux objectifs.
Six types de prise en charge sont distingués : médecine-chirurgie, périnatalité,
psychiatrie et santé mentale, soins de suite et réadaptation, soins de longue durée,
hospitalisation à domicile.
Ces prises en charge partagent les mêmes références et critères ainsi que certains
cartouches. La spécificité de chaque type de prise en charge est exprimée, en tant que
de besoin, sous la forme de cartouches ayant pour vocation de clarifier l’objectif ou le
sens de la référence ou du critère, par une explication ou un exemple.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 20 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
PSYCHIATRIE – SANTE MENTALE
A. DECLINAISON DES ORIENTATIONS STRATEGIQUES
Référence 28
Les projets des secteurs d’activité traduisent les orientations
stratégiques et les priorités de l’établissement.
28.a.
Les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en charge les pathologies en
conformité avec les missions de l’établissement.
28.b.
L’orientation du patient vers des structures appropriées est organisée pour le
patient présentant des pathologies ne relevant pas de l’établissement ou du
secteur d’activité.
28.c.
Des complémentarités sont recherchées avec d’autres structures.
Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de
l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un
cadre organisé ; il peut s’agir de structures médico-sociales, sociales, ou de
maisons médicales.
28.d.
Les activités* de soins prennent en compte les réseaux de santé en lien avec les
missions de l’établissement ou du secteur d’activité.
B. QUALITE DU MANAGEMENT
Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en
établissements de santé.
Référence 29
Les responsables des secteurs d’activité prévoient les évolutions
de leur activité* en y associant les acteurs concernés.
Référence 30
Les responsables des secteurs d’activité organisent les missions
et les activités* de leur secteur en favorisant la prise de
responsabilité des acteurs.
Référence 31
Les responsables des secteurs d’activité décident des actions à
mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 21 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
Référence 32
Les responsables des secteurs d’activité motivent leur équipe en
favorisant son adhésion et son implication.
Référence 33
Les responsables des secteurs d’activité favorisent le
développement d’une culture de l’évaluation des méthodes et
des résultats impliquant les acteurs.
C. ENVIRONNEMENT DU PATIENT
Référence 34
Les professionnels prennent en compte le risque lié aux soins.
34.a
Les professionnels identifient les risques des pratiques mises en œuvre.
34.b
Les conditions de sécurité sont réunies lors de la réalisation des actes.
34.c
Le patient est informé du bénéfice et du risque lié à l’acte.
34.d
Le patient est associé aux actions de prévention du risque le concernant.
34.e
Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable* lors de sa
prise en charge.
Il est recommandé d'informer tous les patients lorsque survient
un événement indésirable comme par exemple une tuberculose
ou un cas de légionelle.
Référence 35
Les professionnels assurent la sécurité d’emploi des produits de
santé* en concertation avec les responsables des vigilances.
35.a.
Les professionnels sont informés et formés en ce qui concerne les vigilances
sanitaires.
35.c.
Les professionnels connaissent les procédures à mettre en œuvre en cas
d’incident et remplissent leurs obligations de signalement.
35.d.
Les professionnels de santé coopèrent avec les structures de vigilance pour
l’analyse des événements indésirables* et la mise en œuvre des actions
correctives et préventives.
Référence 36
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 22 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
Un programme de surveillance et de prévention du risque
infectieux, adapté au patient, et aux activités* à risque
identifiés, est en place.
Psychiatrie, santé mentale
Les patients à risque infectieux sont notamment les toxicomanes porteurs de VIH.
Les activités* à risque infectieux pour les patients concernent, par exemple, les
activités d’ergothérapie, et pour les professionnels, les actes de prélèvements de
sang.
36.a.
Les patients et les activités* à risque infectieux sont identifiés et un programme
de surveillance adapté est en place.
36.b.
Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention
du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.
36.c.
Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont
utilisés.
Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains,
usage des solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques,
prévention et gestion des accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie,
pose et gestion des dispositifs intra-vasculaires, de sonde urinaire, préparation
cutanée de l’opéré, prévention des pneumopathies, isolement, lutte contre les
épidémies, entretien du matériel et des dispositifs médicaux, etc.
36.d.
Le bon usage des antibiotiques est organisé.
Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la
désignation d’un référent conseil, un système d’information* adéquat, le suivi des
bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation d’antibiotiques
et les données bactériologiques.
Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.
36.e.
Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les
professionnels (y compris les professionnels temporaires et les étudiants) est
établi en concertation avec la médecine du travail.
Vis-à-vis des professionnels, on peut proposer une politique vaccinale, la
détermination du taux de couverture vaccinale, la prévention des accidents liés à
l’exposition au sang et aux produits biologiques, la prévention de la transmission
des infections contagieuses telles que la tuberculose, la gale, etc.
36.f.
La prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux liquides
biologiques est assurée.
Parmi les moyens de réduire le risque lié à l’exposition au sang et aux liquides
biologiques, on peut citer l’usage de matériel à usage unique, la sécurisation du
recueil des objets piquants, la sécurisation du circuit des déchets de soins.
Psychiatrie et santé mentale
Le statut sérologique des patients est recherché pour les lieux de vie en collectivité
et la prévention de la contamination est assurée.
36.g.
Le signalement des infections nosocomiales est organisé.
36.h.
Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène
épidémique est en place.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 23 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
D. PARCOURS DU PATIENT
Référence 37
Les droits et la dignité du patient sont respectés.
37.a.
Le patient peut exercer sa préférence quant à son établissement de santé.
Psychiatrie et santé mentale
La préférence du patient signifie par exemple la possibilité de consulter ou d’être
hospitalisé en dehors de son secteur. Elle ne concerne pas le patient hospitalisé
sous contrainte. Toutefois, le principe du libre choix du médecin est respecté pour
tout patient, autant que possible.
37.b.
La confidentialité* des informations relatives au patient est garantie.
Parmi les moyens d’assurer la confidentialité*, on peut citer l’accueil de l’entourage
dans un lieu approprié, le colloque singulier médecin-patient, la présence d’un
soignant en fonction des situations, la discrétion des véhicules lors des visites à
domicile.
la confidentialité est un point important en psychiatrie. Doit-on
désigner les patients par leur nom ? quels sont les problèmes posés
par des patients hospitalisés sous x ? Il faut également faire attention
au code d'accès informatique. Il est proposé de le changer tous les
mois où toutes les 90 ouvertures. Il y a lieu également être vigilant
pour les appels téléphoniques extérieurs, les déclarations à la CNIL et
sur le respect de la charte du patient.
37.c.
Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de
sa prise en charge.
Le respect de la dignité peut concerner les modalités de dialogue entre soignants
et patients (ex. : réflexion sur l’utilisation du tutoiement), la prévention du risque de
maltraitance* envers les personnes vulnérables et les mineurs.
La présence d’étudiants en consultation ou en salle de naissance fait suite au
consentement de la personne concernée.
Psychiatrie et santé mentale
L’information du patient préalable à l’inventaire et au possible retrait d’effets et/ou
d’objets personnels jugés dangereux est un exemple du respect de la dignité.
En ce qui concerne le respect de l’intimité, aucun dispositif de surveillance n’est
justifié en dehors des chambres d’isolement.
il ne faut pas surveiller le patient à son insu. Peut-on utiliser des
caméras ? La réponse est plutôt négative. Pourtant, cette surveillance
permet une baisse des vols et souvant la disparition des
comportements transgressifs. A propos de l'isolement, celui-co ne
peut être fait sans une prescription médicale et sans une concertation
avec l'équipe de soins.
Il faut aussi pouvoir traiter les problèmes liés à la malveillance.
(Entre patients, entre soignants, etc.).
Pour le groupe, « la pyjama thérapie » est également un acte de
maltraitance.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 24 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
37.d.
Les volontés et les convictions du patient sont respectées.
Des protocoles de conduite à tenir en cas de fugues ou sorties contre avis médical
sont disponibles.
il appartient aux établissements de protéger les populations
fragiles notamment à l'égard des sectes. Il faut également faire
attention aux tenues vestimentaires, et, d'une manière générale, au
respect du règlement intérieur… dans l'intérêt de tous.
37.e.
La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient
est organisée.
Référence 38
L’accueil du patient et de son entourage est organisé.
38.a.
Les besoins et les attentes du patient sont identifiés, y compris les besoins
sociaux.
Les informations provenant des professionnels intervenant en amont de la prise en
charge sont disponibles au moment de l’accueil.
L’accueil des patients est effectué, autant que possible, par un professionnel formé.
Outre l’information verbale, un document d’information et d’accueil est remis au
patient et/ou à son entourage (livret d’accueil, contrat de séjour, par exemple).
Il sera tenu compte des complications que l’attente peut générer pour certains
patients (par exemple en cas de difficultés du comportement, de diabète sucré, de
trachéotomie ou d’escarres). Une attention particulière est à apporter dans certains
cas : hospitalisation sous X, mineur, etc.
Psychiatrie, santé mentale
Quel que soit le lieu de soins, le document d’accueil est remis au patient : il
explique, entre autres, la sectorisation psychiatrique, le règlement intérieur incluant
les interdits, il mentionne les associations d’usagers de la psychiatrie, etc.
Une attention particulière est accordée à l’organisation de l’accueil des patients
hospitalisés sans consentement.
Des modalités particulières d’accès aux patients difficilement accessibles (besoin
de soins sans demande) sont en place telles que la visite à domicile, l’accueil
téléphonique.
38.b.
Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les
conditions de son séjour.
II y a une réelle difficulté d'informer les patients. En tout état de cause,
cette information doit être adaptée et est donc différente pour chaque
patient. Le groupe fait référence par exemple aux fiches médicaments
élaborées par le BAQHP-Psy et disponibles sur le site unpcsy/3400.
il est nécessaire de se concentrer sur la qualité du dossier
médical. C'est la seule source de la traçabilité et des preuves.
il faut non seulement informer le patient verbalement mais
également conserver une trace écrite comportant éventuellement la
mention « en présence de... ».
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 25 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
38.c.
L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son
entourage.
Des aides techniques adaptées aux besoins des personnes handicapées sont
disponibles dès l’ arrivée ainsi que la dispositions des locaux et des circulations.
38.d.
La permanence de l’accueil est organisée.
38.e.
Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée.
L’accueil des détenus est organisé, notamment en termes de confidentialité* et de
sécurité.
Référence 39
La prise en charge du patient se présentant pour une urgence
est organisée.
RAS sauf en ce qui concerne la désignation d'un correspondant
médical dont on ne sait pas s'il s'agit celui de l'établissement ou de
celui de l’établissement vers lequel est renvoyé le patient.
39.a.
L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des
professionnels formés à cet effet.
39.b.
Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert
sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.
Psychiatrie, santé mentale
Les professionnels sont formés à l’évaluation du potentiel suicidaire des patients.
En psychiatrie infanto-juvénile, une gestion efficace de la crise et de l’urgence est
assurée, en termes de délai d’attente notamment.
39.c.
Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.
À titre d’exemples, avis spécialisés de psychiatre, cardiologue, gériatre, pédiatre,
les équipes hospitalières de liaison en addictologie, etc.
39.d.
La disponibilité* des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée, analysée,
et fait l’objet d’une réflexion concertée au sein de l’établissement.
39.e.
L’établissement identifie, pour chaque patient, un correspondant médical
référent.
Pour chaque patient, un médecin est identifié comme responsable de sa prise en
charge.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 26 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
Référence 40
L’évaluation initiale de l’état de santé du patient donne lieu à
un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa
prise en charge.
Le projet thérapeutique personnalisé formalise la réalisation des soins cliniques
(diagnostiques et thérapeutiques), psychologiques et sociaux que l’état du patient
nécessite. L’évaluation initiale comprend, entre autres, la description de l’état
fonctionnel et des éventuelles dépendances du patient dans les gestes de la vie
quotidienne, et, éventuellement, l’estimation du risque suicidaire.
Il repose sur un travail de collaboration entre tous les professionnels intervenant
auprès du patient. Ce projet se construit progressivement avec la participation du
patient et, le cas échéant, de son entourage. Il est élaboré dès l’évaluation initiale,
soit en consultation soit lors de l’admission, et doit être actualisé en permanence
tout au long de la prise en charge du patient. La traçabilité* de ce projet se retrouve
dans le dossier du patient.
Psychiatrie, santé mentale
L’adhésion du patient est recherchée. En hospitalisation à temps complet, il doit
bénéficier, dans les 12 heures après son admission, de la visite d’un psychiatre
identifié comme référent médical par rapport aux autres intervenants.
40.a.
Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration
et le suivi du projet thérapeutique.
40.b.
Les données issues de consultations ou hospitalisations préalables sont
accessibles 24 heures sur 24.
40.c.
Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et
organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs
d’activité.
Les besoins sont d’ordre physique, psychologique, social, fonctionnel et
nutritionnel. On peut citer par exemple la nutrition, l’autonomie, l’éducation, etc.
Psychiatrie, santé mentale
Le projet thérapeutique comprend les examens complémentaires et un bilan
somatique, des traitements médicamenteux et /ou non médicamenteux tels qu’une
psychothérapie de soutien ou structurée, l’assistance sociale, l’ergothérapie,
l’orthophonie, l’accompagnement éducatif, l’enseignement des enfants, des
mesures diététiques, etc.
40.d.
Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiées.
Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont par exemple : la
violence, l’agitation, la tendance suicidaire, la maltraitance*, les situations de
détresse (sociale, familiale, etc.), le suivi scolaire pour les
enfants,
l’accompagnement des personnes en fin de vie, l’aide aux personnes handicapées,
etc.
Psychiatrie, santé mentale
Les situations spécifiques sont par exemple, les pathologies somatiques, la
recherche de la comorbidité psychiatrique dans les conduites addictives et la
définition du projet de soin addictologique ultérieur.
40.e
Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du
patient, celle-ci fait l’objet d’une réflexion en équipe et d’une prescription
écrite réévaluée à périodicité définie et d’une information au patient et à son
entourage.
La restriction de liberté de circulation comprend toute forme de contention :
physique (attaches, barrières, chambre d’isolement, etc.), médicamenteuse ou
dispositifs de déambulation autorisée (bracelet antifugue, etc.). La réflexion en
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 27 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
équipe concerne l’indication de la contention et le choix de l’alternative la mieux
adaptée.
Concernant l'isolement, il est recommandé de suivre la conférence
de consensus publiée par l'ANAES. Quant au bracelet,cela reste
un sujet interdit. En tout état de cause, le groupe recommande que
toute contrainte soit précédée d'une information préalable du
patient et d'une révision périodique avec le concours du personnel
soignant.
40.f.
La validation des prescriptions est organisée.
Cette validation peut être réalisée lors de réunions d’équipes permettant par une
approche collégiale de faire une revue de dossiers et d’évaluer l’indication des
protocoles appliqués.
Voir les procédures du BAQHP-Psy et penser également aux
diabétiques, cardiaques, cancers etc…
« obs. : si la pathologie n'est pas identifiée, il est difficile
d'appliquer un protocole et si elle est identifiée, elle fait partie du
"métier". »
40.g.
Le projet thérapeutique fait l’objet d’ajustement en fonction d’évaluations
régulières de l’état de santé du patient.
On peut penser aux réunions de synthèse des équipes
40.h.
Le projet thérapeutique repose sur les principes de la décision clinique.
Les principes de la décision clinique s’appuient sur les recommandations de bonne
pratique*, les réunions multidisciplinaires, la réflexion bénéfice/risque, etc.
En psy privée, le suivi quotidien fait que "la validation des
prescriptions est organisée".
En psy, le projet thérapeutique s'appuie sur des références : ECT,
Isolement, Neuroleptiques, cf diffusion de l'ANAES (conférence de
consensus et recommandations)
Référence 41
Le patient est informé de son état de santé et est partie prenante
de sa prise en charge.
41.a.
Le patient (et/ou les personnes habilitées) reçoit une information cohérente par
les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en
charge.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 28 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
L’information est adaptée à chaque situation car plusieurs habilitations sont à
envisager : la personne de confiance, désignée par écrit, qui peut être un parent,
un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où le patient serait
hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin ;
sont aussi habilités, les détenteurs de l’autorité parentale, les représentants légaux
du majeur protégé, la famille, les proches, etc. Des professionnels référents
peuvent être désignés pour délivrer au patient une information cohérente sur la
maladie et les soins.
Psychiatrie et santé mentale
L’information s’adresse à tous les patients, y compris ceux privés de liberté ou
contraints de soins.
41.b.
Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du
patient.
L’information est adaptée au cas par cas, en fonction de la langue, du niveau
d’alphabétisation, des éventuels handicaps. Une attention particulière est portée
sur l’information des patients fragiles.
L’information est évolutive en fonction de l’état psychique du patient. Les
professionnels adaptent les modalités des entretiens en fonction de la nature des
informations fournies (annonce d’un handicap, d’une maladie grave, d’un décès,
etc.).
les informations données par les soignants sont importantes.
Mais il faut veiller à ce que cette information soit toujours
adaptée.
41.c.
Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informées et, le cas échéant
la personne de confiance s’il le désire.
le groupe s'interroge sur la personne de confiance prévue par les
textes de 2003. Le terme paraît assez ambigu. Claudine Drouin et
Marie-Thérèse Noël proposent de faire parvenir au groupe une
fiche sur la question. Le problème se pose surtout pour les
sismothérapies ou, par exemple, pour les tests VIH. Concernant un
accident d'exposition, il est conseillé de faire signer par le patient
le même document que celui qui est signé par l'infirmière qui s'est
piquée.
41.d.
Le consentement éclairé du patient ou de son représentant est requis pour toute
pratique le concernant.
Les pratiques concernent les actes de prévention, d’exploration et de soins.
L’information préalable à la demande de consentement porte sur le bénéfice de
l’acte, ses risques éventuels, son degré d’urgence, les alternatives et les
conséquences prévisibles en cas de refus.
41.e.
Un consentement éclairé du patient est formalisé dans les situations
particulières.
Ex. : recherche biomédicale, refus de don d’organes, patient en phase terminale,
dépistage de certaines maladies infectieuses (VIH) ou génétiques, patient mineur
ou majeur protégé.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 29 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
Référence 42
La douleur est évaluée et prise en charge.
Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique ; physique et/ou morale.
42.a.
Le patient est impliqué dans la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est
évaluée périodiquement.
Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer également l’entourage et
d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réanimation, psychiatrie, etc.).
Prise en charge de la douleur. La réglette doit être mise en application y
compris en psy.
42.b.
Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
charge de la douleur selon les recommandations de bonnes pratiques.
Psychiatrie, santé mentale : Outre la douleur morale, la douleur physique est
aussi prise en compte et le traitement antalgique concerne également les
opioïnomanes.
42.c.
L’intensité de la douleur est évaluée à périodicité définie à l’aide d’échelles
validées.
Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients
tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la
communication verbale.
Utiliser les échelles disponibles. Se référer à l'échelle EVA (Echelle
Visuelle Analogique) et aux entretiens structurés du patient.
42.d.
La disponibilité* des traitements appropriés est assurée en permanence.
Référence 43
La continuité des soins est assurée.
Il s’agit de la continuité des soins en interne, au sein de l’établissement.
43.a.
Des règles de responsabilité, de présence, de délégation et de concertation sont
mises en œuvre pour assurer la continuité des soins sur 24 heures.
À titre d’exemple, les tableaux de gardes et d’astreintes sont un support des règles
de présence et de délégation.
43.b.
La coordination entre les équipes médicales ou paramédicales est organisée.
La coordination et la continuité des soins s’appuient notamment sur les
transmissions orales et écrites entre les diverses équipes.
Chevauchement des horaires ou transmissions ciblées (orales ou
écrites)
Synthèses - Réunions institutionnelles.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 30 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
43.c.
La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est
assurée.
Cette prise en charge doit être possible dans n’importe quel secteur d’activité d’un
établissement de santé, une organisation tant en personnel (référent, formation,
etc.) qu’en matériel (chariot d’urgence contrôlé à périodicité définie, système
d’alerte, etc.) est mise en place et évaluée régulièrement pour juger de son
efficacité.
Exemple de modalités d’appréciation : enregistrement et analyse des actions de
secours, de leur déroulement et de leur issue ; taux de personnel formé aux
urgences vitales.
43.d.
La continuité des soins, le respect des règles concernant la dignité, la
confidentialité* et la sécurité (notamment hygiène) sont assurés durant le
transport du patient entre les secteurs d’activité internes et/ou externes de
l’établissement.
Durant le transport des patients, la poursuite de la prise en charge doit être
effective. L’attention et l’écoute prêtées au patient sont indispensables tant pour
son confort physique que moral, le respect de la dignité s’impose également. Le
respect de la confidentialité* repose notamment sur l’absence de possibilité
d’identification* du patient (dossier, pancartes, etc.) ou de transmissions orales et
nominatives dans les couloirs par exemple. Le transport doit respecter également
des règles en matière de sécurité (hygiène mais aussi accompagnement assuré
par une deuxième personne en cas de besoin, etc.). La formation des personnes
chargées du transport contribue à l’amélioration de la qualité de la prestation.
Référence 44
La traçabilité* des actes et la transmission, en temps opportun,
des informations, repose sur une organisation adaptée du
dossier du patient.
44.a.
Le dossier du patient permet la coordination de la prise en charge entre les
professionnels intervenant auprès du patient.
Les différents intervenants auprès du patient effectuent régulièrement en cas
d’hospitalisation prolongée et à des moments critiques de la prise en charge une
synthèse des informations.
Psychiatrie, santé mentale
La coordination entre les intervenants concerne notamment les moments critiques
de la prise en charge des patients suivis simultanément dans diverses structures
du secteur psychiatrique.
Il faut tenir compte de toute la modernisation en cours concernant
l'informatisation du dossier médical
44.b.
L’information contenue dans le dossier du patient est accessible aux
professionnels en charge du patient, en temps opportun, actualisée tout au long
de sa prise en charge et également après sa sortie.
il semble qu'il y ait un problème de rédaction car il est difficile de croire
que l'information contenue dans le dossier soit actualisée pendant la
durée du séjour et "après la sortie du patient".
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 31 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
44.c.
Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite,
datée et signée.
Il s’agit de toutes les prescriptions : ordonnances médicamenteuses, prescriptions
d’examens biologiques, bactériologiques, d’imagerie, d’exploration fonctionnelle,
d’actes de kinésithérapie, etc.
44.d.
L’information sur son état de santé et son traitement, donnée au patient et/ou à
son entourage est consignée dans le dossier du patient.
Le refus des soins est également à noter dans le dossier du patient.
critère inutile ou redondant
44.e.
L’accès aux dossiers est facilité pour le patient et/ou les personnes habilitées.
Référence 45
Le fonctionnement des secteurs médico-techniques à visée
diagnostique fait l’objet d’une concertation avec les secteurs
d’activité cliniques.
Champ d’application : Les secteurs médico-techniques sont les laboratoires (y
compris d’anatomopathologie), le secteur d’imagerie et d’exploration
fonctionnelle.
45.a.
La prescription d’examens complémentaires est adaptée aux besoins du patient.
Il faut s'assurer que le médecin fait ses prescriptions sur ordonnance pour
assurer la traçabilité.
45.b.
Les règles relatives aux conditions de demande, de réalisation des examens et
de communication des résultats sont établies.
Concernant l'usage du fax, il faut s'assurer de l'envoi et de la réception. Il
faut évite d'utiliser le fax de l'administration.
45.c.
Les prescriptions d’examens complémentaires mentionnent les renseignements
cliniques requis et les objectifs de la demande.
Il faut s'assurer que le médecin fait ses prescriptions sur ordonnance pour
assurer la traçabilité.
45.d.
Les résultats d’examens répondent aux besoins des secteurs d’activité cliniques
en termes de qualité et de délais de transmission.
En cas de conventionnement avec un autre établissement de santé ou un
laboratoire de biologie médicale extérieur, les impératifs de disponibilité*, de qualité
et de délais de transmission des résultats doivent être respectés.
il est souhaitable de procéder à des évaluations auprès des médecins.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 32 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
Référence 46
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles
sont organisés en concertation entre les professionnels de la
pharmacie et les professionnels des secteurs d’activité cliniques.
46.a.
Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et
d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène médicamenteux évitable
Les règles de prescription assurent la sécurisation de celles-ci : les retranscriptions
sont évitées, les prescriptions informatiques sont privilégiées.
Le transport des médicaments est sécurisé (ex. : chariot fermé à clé, respect de la
chaîne du froid, délai de transport court pour les urgences ou les produits à faible
stabilité, tels que les chimiothérapies).
Des règles pour l'utilisation des médicaments personnels sont disponibles lors des
situations de transition telles que l’hospitalisation, les transferts d’une structure à
une autre etc., notamment pour les produits de substitution chez les toxicomanes.
En l’absence de contre indication et en accord avec le patient, la prescription de
substituts de la nicotine est possible et prise en charge par la structure pour les
patients fumeurs. Il faut lire : la prescription de substitut de la nicotine est
possible et fait partie de la prise en charge proposée par la structure...
Psychiatrie, santé mentale
Les règles citées ci-dessus s’appliquent aussi au patient mis en chambre
d’isolement.
Le BAQHP proposera des préconisations de bon sens pour la gestion de la
pharmacie en rapport avec les moyens et la taille des établissements.
46.b.
L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique* en
termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets secondaires.
Cf. Liste de recommandations de bonnes pratiques.
46.c.
L’administration au patient est conforme à la prescription et fait l’objet d’une
traçabilité*.
Les professionnels s’assurent que les médicaments prescrits au patient ont bien
été pris, facilitent leur prise, adaptent le mode d’administration à l’état du patient et
renseignent le support prévu à cet effet.
L'accès direct au VIDAL est à la disposition de tous les soignants.
46.d.
Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs.
46.e.
Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les secteurs d’activité
cliniques, peuvent être satisfaites à tout moment.
Une organisation est en place afin d’assurer un accès aux médicaments prescrits
en urgence (pharmacien de permanence, cadre infirmier référent, armoire à
pharmacie d’urgence, etc.).
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 33 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
Les médecins et les soignants ont accès aux recommandations de bonne
pratique. Celles-ci vont être rassemblées dans un document unique par le
BAQHP PSY.
Il reste difficile d'apporter la preuve de la pertinence des indications. Cela
peut faire l'objet d'une réunion de la conférence médicale établissement.
Référence 47
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait
l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les
professionnels concernés, validée par les instances de
l’établissement et connue de tous.
Champ d’application : Activités* de blocs opératoires, d’endoscopie, de radiologie
interventionnelle, radiothérapie, salles de naissance.
47.a.
En psychiatrie, cette référence ne concerne que les services de
sismothérapie.
Les activités* interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées
et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité
cliniques (consultation, hospitalisation et médico-technique) et en intégrant la
prise en charge des éventuelles activités* d’urgence.
La planification des activités* interventionnelles s’élabore de façon concertée par
les responsables* des secteurs interventionnels (chirurgiens, endoscopistes,
radiologues, médecins anesthésistes, cadres infirmiers ou médico-techniques) qui
prennent en compte les contraintes internes à leurs secteurs (disponibilité* en
personnel, matériels, locaux, places en salle de surveillance post interventionnelle,
etc.) mais également les possibilités des secteurs d’activité cliniques d’amont et
d’aval (place en réanimation par exemple). Cette planification repose sur le suivi
d’indicateurs de fonctionnement (taux d’occupation des salles, respect des
programmes interventionnels, heures prévues/heures réelles, etc.).
47.b.
Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré, per et
postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés
assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des
informations.
Psychiatrie, santé mentale
En cas d’activité* interventionnelle prévue, un accompagnement du patient et,
éventuellement, de l’équipe soignante qui accueille le patient est réalisé si besoin.
Voir les recommandations de l'ANAES
47.c.
Les événements indésirables graves*, spécifiques aux secteurs interventionnels
font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et
préventives.
47.d.
Les compétences professionnelles au sein
interventionnelle sont régulièrement évaluées.
des
secteurs
d’activité
La formation initiale et continue des professionnels sont des moyens de promouvoir
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 34 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
et d’améliorer leurs compétences face à l’évolution rapide des techniques.
Il s’agit, pour l’établissement, de s’assurer que les professionnels soignants
(médicaux et paramédicaux) exerçant dans les secteurs interventionnels aient la
qualification et la formation requises.
Référence 48
Les activités* de rééducation et de soutien sont coordonnées par
les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs
d’activité cliniques.
Champ d’application : ces activités* sont la kinésithérapie, l’ergothérapie,
l’orthophonie, la diététique, la psychologie, la psychomotricité, la prothèse, etc.
48.a.
Le patient est partie prenante des activités* de rééducation et/ou de soutien.
L’implication du patient dans les activités* de rééducation et/ou de soutien est un
facteur essentiel de réussite de cette prise en charge et, de ce fait est recherchée
en permanence. L’adhésion de la famille est également importante.
48.b.
La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels
des secteurs d’activité cliniques, et de rééducation et de soutien, l’information
réciproque et la collaboration sont effectives.
il faut s'assurer qu'il y a des réunions pluridisciplinaires.
48.c.
La prise en charge du patient est évaluée régulièrement par l’équipe
pluriprofessionnelle et réajustée si besoin.
Prévoir des réunions de synthèse systématiquement pour tous les patients
ou par groupe de patients.
Référence 49
L’éducation du patient sur son état de santé, son traitement et
les questions de santé publique le concernant est assurée.
Selon le cas, ces actions d’éducation s’adressent au seul patient ou bien elles
intègrent également l’apprentissage de l’entourage.
49.a.
Un programme d’éducation adapté à son état de santé est mis en place en
veillant à la compréhension du patient.
Le programme d’éducation est adapté au traitement, à la prévention des
complications et des rechutes éventuelles. Il prend en compte les conséquences
au quotidien de la maladie du patient sur sa vie familiale, professionnelle.
Le programmes d’éducation est essentiel pour une participation efficace du patient
à son traitement et à la reconnaissance des symptômes prédictifs de complications
et/ou de rechutes. Le programme d’éducation porte, par exemple, sur des
pathologies (diabète, asthme, etc.) ou des suites opératoires (colostomie,
trachéostomie, etc.) ou sur des actions de rééducation (phonique, physique, etc.).
Psychiatrie, santé mentale
Le programme d’éducation contribue à l’alliance thérapeutique médecin-patient ; il
comporte une information sur la maladie, les traitements au long cours, non
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 35 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
médicamenteux et médicamenteux : bénéfice attendu, délai d’action, respect de la
posologie, des horaires de prises et de la durée du traitement, effets secondaires et
éventuellement signes de sevrage, de dépendance, de rechute.
En ce qui concerne l’information conduite en partenariat avec l’entourage et les
associations d’usagers de la psychiatrie, on peut citer l’information sur les droits en
psychiatrie, sur les possibilités de recours (professionnels à contacter, téléphonie
sociale, enfance maltraitée) en cas de détresse psychique afin de réduire le risque
de suicide notamment.
49.b.
L’entourage du patient est associé aux actions d’éducation, le cas échéant.
Le père est associé au cours de la grossesse puis lors de l’accouchement lorsqu’il
le désire.
Les parents sont associés à la prise en charge de l’enfant.
En psychiatrie, les familles sont demandeuses de ce type de réunions.
On peut prévoir par exemple, une réunion en groupe de familles une
fois par mois.
49.c.
Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient selon le
cas.
Les questions de santé publique sont, par exemple, la prévention du risque
vasculaire, par l’hygiène alimentaire et l’exercice physique, les MST, la
contraception, etc.
Psychiatrie, santé mentale
Exemples : le réapprentissage de l’hygiène, l’information sur la contraception, les
conseils diététiques.
Cette question est à prendre en compte dans le cadre de la prise en
charge globale du patient.
49.d.
Le patient est informé des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses
d’aide à l’arrêt des conduites addictives.
Les conduites addictives sont, entre autres, le tabagisme, la maladie alcoolique,
l’usage de substances psycho-actives, etc.
Référence 50
La continuité des soins après la sortie est planifiée et
coordonnée avec le patient et son entourage ainsi qu’avec les
professionnels intervenant en aval.
50.a.
Le patient, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont
associés à la planification de la sortie.
La sortie du patient se planifie parfois dés la consultation (notamment dans les
hospitalisations de très courte durée) avec celui-ci et son entourage , le cas
échéant, afin de prévoir un accueil compatible avec ses besoins que le retour
s’effectue au domicile ou dans un autre établissement de santé. Le retour à
domicile peut s’effectuer avec l’appui d’une structure HAD ou SIAD (Soins
infirmiers à domicile) ainsi que dans le cadre d’un réseau de santé*. Une attention
est portée aux personnes en situation de précarité.
Psychiatrie, santé mentale
L’accord du patient est recherché pour la décision de sortie et un accompagnement
médico-social est proposé : celui-ci suppose des coopérations avec l’entourage, les
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 36 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
services sociaux et de logement, les associations d’usagers et d’ex-patients, les
structures médico-pédagogiques et les structures médico-sociales. À sa sortie, le
patient dispose des coordonnées des structures de soins du secteur (si
nécessaire). Le délai pour les rendez-vous de consultation fait l’objet d’une
attention particulière en raison du risque relatif élevé de suicide dans les
4 semaines suivant la sortie d’hospitalisation.
Une planification hebdomadaire de la sortie des patients paraît faisable est
souhaitable. Toutefois le délai de prévenance reste fonction du patient et
doit donc être adapté. Une ordonnance pour 10 jours de traitement
obligera le patient à reprendre rapidement contact avec son médecin
traitant
50.b.
Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de
ses besoins de santé et de ses choix.
Les professionnels intervenant en aval sont ceux qui vont assurer le suivi médical
et/ou social du patient , en établissements de santé ou réseaux.
50.c.
Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification
de la sortie du patient dans des délais compatibles avec la continuité de la prise
en charge.
Le patient dispose des informations nécessaires à son suivi extra-hospitalier, lors
de sa sortie de l’établissement.
Psychiatrie, santé mentale
La continuité des soins entre structures intra et extra-hospitalières d’un même
secteur est organisée (fiche de liaison et/ou compte-rendu d’hospitalisation). Pour
les adolescents, l’organisation du relais entre le secteur infanto-juvénile et adulte
est assurée.
En cas de changement de lieu de résidence du patient, les informations
nécessaires à son suivi du (a minima un compte rendu détaillé) sont transmises au
nouveau médecin référent.
50.d.
La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre
établissements.
Des échanges appropriés entre les professionnels de l’établissement et ceux
intervenant en aval permettent d’apprécier et d’assurer la continuité de la prise en
charge.
Référence 51
Les
soins
palliatifs
font
l’objet
d’une
réflexion
pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et
l’entourage.
Cette référence n'est pas applicable en clinique psychiatrique
51.a.
Les volontés du patient sont prises en compte.
Le retour à domicile doit être organisé chaque fois qu’il est souhaité et possible, en
articulation avec les services d’hospitalisation à domicile et les réseaux de soins
palliatifs. L’intervention des bénévoles est prévue.
51.b.
La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie est assurée.
51.c.
La formation des professionnels est organisée.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 37 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
La formation des professionnels s’appuie sur une démarche participative
multidisciplinaire d’accompagnement. Les professionnels sont formés à la
reconnaissance des situations nécessitant une prise en charge spécifique avec le
soulagement des symptômes et l’accompagnement du patient et de ses proches.
Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont
identifiés et pris en compte.
51.d.
Référence 52
Le décès fait l’objet d’un accompagnement.
Dans les situations où l’évolution vers la mort cérébrale permet d’envisager un
prélèvement d’organes ou de tissus, les bonnes pratiques sont respectées.
52.a.
Cette référence n'est pas applicable en clinique psychiatrique
L’établissement contribue aux activités* de prélèvement d’organes et de tissus (soit
en interne soit en participant à un réseau) et respecte les bonnes pratiques
préconisées par l’Établissement français des greffes.
52.b.
Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient et/ou
en cas de décès.
52.c.
Les volontés et les convictions du défunt sont respectées.
52.d.
Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré.
L’accompagnement du décès englobe tant l’approche psychologique de la phase
de deuil que la facilitation concernant les démarches administratives et/ou sociales.
Psychiatrie, santé mentale
Un accompagnement est proposé aux familles endeuillées notamment en cas de
suicide ou de mort violente.
52.e.
Un accompagnement psychologique des professionnels est organisé.
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ET INDICATEURS ASSOCIES
Recommandations de bonne pratique
Un recensement exhaustif des recommandations produites ou validées par l’ANAES
pour chaque type de prise en charge est en cours. La liste ci-dessous est provisoire.

Suicide
La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge (Conférence de consensus, avec
participation de l’ANAES, 2000).
Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide
(Recommandations pour la pratique clinique, avec participation ANAES, 1998) ; Prise
en charge hospitalière des suicidants (Évaluation des technologies, 2001-2002).

Dépression
Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire
(Recommandations pour la pratique, 2002).
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 38 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie

Isolement
Audit appliqué à l’utilisation des chambres s’isolement en psy (Évaluation des
pratiques professionnelles, 1998).
La chambre d'isolement est différente dans sa dénomination d'une chambre
particulière pour raison médicale.
Exemples d’indicateurs
L’objectif est de proposer aux établissement des indicateurs qui puissent servir d’outils
dans les démarches d’évaluation et d’amélioration.
Le nombre d’indicateurs présentés devra être suffisamment important pour que les
établissements puissent trouver ceux qui leur conviennent, en fonction de leurs
spécificités.
Les indicateurs seront issus des travaux de l’ANAES, et des agences d’accréditation
étrangères.
Des travaux avec les sociétés savantes et les collèges professionnels seront initiés pour
flécher les indicateurs les plus pertinents dans le contexte français.
La démarche d’accréditation évaluera les modalités d’utilisation des indicateurs dans
des démarches globales d’évaluation et d’amélioration. L’objectif n’est pas de rendre
compte des résultats chiffrés constatés mais d’apprécier la qualité des démarches
mises en œuvre.
Les indicateurs portent sur différentes dimensions de l’activité* : pratiques
professionnelles, fonctionnement, résultats intermédiaires, résultats finaux,
événements sentinelles*.
Certains indicateurs sont données ci-dessous, à titre d’exemples. Ils sont issus des
batteries proposées par des agences étrangères d’accréditation.
Leur présentation est succincte. Manquent notamment : la justification de l’indicateur,
les modes de recueil de données pour trouver la valeur exacte des numérateurs et des
dénominateurs dans les ratios, les stratifications possibles (par exemple en fonction
des caractéristiques des patients).

Thème : diagnostic (exemple de mauvais exemple)
Élément mesuré : patients pour lesquels a été précocement porté un diagnostic à
l’admission
– Numérateur : nombre de patients pour lesquels a été porté un diagnostic dans les
24 heures suivant l’admission.
– Dénominateur : nombre total de patients admis durant la période étudiée.
Élément mesuré : patients pour lesquels a été porté un diagnostic avant la sortie de
l’établissement.
– Numérateur : nombre de patients pour lesquels a été porté un diagnostic avant la
sortie de l’établissement.
– Dénominateur : nombre total de sorties de l’établissement durant la période étudiée.

Thème : examen physique du patient ?
Élément mesuré : patients ayant fait l’objet d’un examen physique complet.
– Numérateur : patients ayant fait l’objet d’un examen physique complet documenté
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
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Manuel d’accréditation
Bibliographie
dans les 48 heures qui suivent l’admission
– Dénominateur : nombre de patients admis depuis 48 heures ou plus, durant la
période étudiée.
Autres sujets pouvant faire l’objet d’indicateurs : schémas de prescriptions
thérapeutiques ; électroconvulsivothérapie ; recours à l’isolement ; incidents graves ;
réadmissions non programmées ; mortalité ; résumé de sortie ou lettre.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
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Manuel d’accréditation
Bibliographie
4
ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES
D’AMELIORATION
Introduction
Afin de souligner l’importance, et de rendre plus lisibles les activités* en matière
d’évaluation et d’amélioration de la qualité, menées dans l’établissement, la décision a
été prise de regrouper en un même référentiel les références portant sur ces sujets. La
démarche d’accréditation a pour but premier de promouvoir la culture de l’évaluation
et de la mesure, sous-jacente à toute activité* de maîtrise du risque et d’amélioration
de la qualité.
Ce référentiel donne à l’établissement l’occasion de faire la synthèse des actions
menées, de les analyser sur un plan méthodologique pour apprécier la qualité des
résultats recueillis et les ajustements apportés et à apporter, mesurer l’impact au
niveau des secteurs d’activité et des différents types de prise en charge. Ce référentiel
permet aussi de définir, à l’échelle de l’établissement, les priorités et les lignes
directrices des activités* d’évaluation et d’amélioration qu’il veut initier ou
poursuivre.
Un des axes prioritaires de la deuxième procédure d’accréditation est l’évaluation et
l’amélioration du service médical rendu au patient, « médical » étant entendu au sens
large du terme, ayant vocation de comprendre toute activité* de soins, qu’elle soit
réalisée par des médecins ou d’autres personnels soignants. L’évaluation du
programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques dans les domaines
cliniques, en matière d’organisations de soins, d’analyse d’événements indésirables*
ou de revues de mortalité et de morbidité, d’analyses d’utilisation d’interventions
diagnostiques et thérapeutiques en termes de pertinence et d’efficience*, constitue
l’une des priorités.
Dans un souci de se rapprocher des équipes cliniques et de leurs pratiques
quotidiennes, il est impératif, pour les professionnels de l’établissement, d’identifier,
par type de prise en charge, des pathologies ou problèmes de santé principaux
représentant des enjeux qualité. Ces pathologies ou problèmes de santé principaux
feront l’objet de démarches d’évaluation plus approfondies. L’établissement les
mentionnera dans son autoévaluation et les experts-visiteurs y attacheront une
importance particulière pendant la visite ; leur appréciation portera plutôt sur la qualité
des démarches entreprises que sur les résultats obtenus.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
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Manuel d’accréditation
Bibliographie
Ces pathologies, ou problèmes de santé, seront choisis en fonction des critères
suivants : la fréquence, l’identification de facteurs de criticité et/ou de variations de
pratiques sur le sujet, l’existence de recommandations de bonnes pratiques réalisées
par l’ANAES ou autres organisations ou sociétés savantes, le caractère
multiprofessionnel de la prise en charge de la pathologie ou du problème de santé
envisagé (la banque de recommandations française de l’ANAES sera bientôt
fonctionnelle, permettant la mise à disposition des établissements des
recommandations validées, accompagnées d’un argumentaire précis). Ces critères
seront ajustés en fonction de l’expérimentation menée dans les établissements. Le
choix sera fait par l’établissement, en concertation avec l’ANAES dès le début de la
phase d’autoévaluation.
Dans le cadre de cette appréciation d’ensemble des actions d’évaluation menées, une
attention particulière est portée à l’évaluation de la politique des ressources humaines,
du système d’information* et du management de la qualité* et de la gestion des
risques.
Enfin, ce référentiel se conclut par l’évaluation des orientations stratégiques de
l’établissement en termes de recueil de données sur l’atteinte des objectifs, de pilotage,
d’analyse et de diffusion des résultats, et d’ajustements. Les mesures de perception de
la qualité et de la satisfaction du public (patient et/ou son entourage, professionnels
hors établissement ou professionnels œuvrant dans l’établissement) des services
fournis par l’établissement, représentent une part essentielle de cette évaluation.
A. PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Référence 53
Les pratiques professionnelles des secteurs d’activité cliniques
et médico-techniques sont évaluées.
53.a.
Les pratiques professionnelles en matière d’organisation des soins sont
évaluées.
Exemples de pratiques d’organisation des soins : réhospitalisations, refus
d’admission, organisation des secteurs interventionnels…la CME se réunit
régulièrement sur ce thème…Se réfère à l'organisation des soins relative à la prise
en charge.
53.b.
Les événements indésirables* et les événements sentinelles* sont analysés.
53.c.
L’utilisation des médicaments est évaluée.
Nb Il s'agit de l'évaluation globale des prescriptions sur le plan économique ou sur le plan
clinique (réunions de recadrage en CME, par le Comité du médicament, avec le pharmacien,
…) - ex. évaluation des consommations d'antibiotiques, de neuroleptiques, etc… - évaluation
des changements de traitements.
53.d.
L’utilisation des examens de laboratoires est évaluée.
53.e.
L’utilisation des examens d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle est
évaluée.
L’évaluation des pratiques professionnelles suppose que :
– les évaluations soient réalisées dans un cadre pluridisciplinaire ;
– les indicateurs soient choisis, leurs résultats recueillis et utilisés ;
– les résultats des évaluations soient partagés entre les professionnels concernés ;
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
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Manuel d’accréditation
Bibliographie
– des ajustements dans les pratiques soient réalisés en fonction des résultats de
l’évaluation.
Référence 54
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé
principaux fait l’objet d’une évaluation.
Pathologie principale et pathologies associées
54.a.
Les objectifs d’amélioration des pratiques sont définis sur la base de
recommandations de bonne pratique*, lorsqu’elles existent.
54.b.
L’ensemble des acteurs concernés participe à la démarche d’évaluation.
54.c.
Le recueil régulier des données issues des évaluations est organisé de façon à
assurer le suivi des objectifs.
54.d.
Les résultats sont communiqués aux professionnels concernés.
54.e.
Des actions d’amélioration sont mises en œuvre, suite aux évaluations menées.
B. RESSOURCES HUMAINES
Référence 55
Une évaluation de la stratégie des ressources humaines est mise
en œuvre.
55.a.
La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est
mesurée périodiquement dans chacun des grands domaines de la gestion des
ressources humaines.
Il s’agit, pour chaque établissement, d’identifier ses mesures de suivi (par
exemple : indicateurs, tableaux de bord, bilan social, enquête de satisfaction
corrélée avec les réclamations ou les plaintes du patient et les événements
sentinelles*, etc.), et l’exploitation qu’il en fait en vue d’améliorer sa politique de
ressources humaines, par exemple en matière de recrutement, formation,
évaluation, conditions de travail, etc.
Référence 56
La satisfaction des professionnels de l’établissement est évaluée
et prise en compte.
C. SYSTEME D’INFORMATION
Référence 57
Le système d’information* répond aux besoins des utilisateurs
et fait l’objet d’une politique d’amélioration continue.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
- 43 -
Manuel d’accréditation
Bibliographie
57.a.
L’apport du système d’information* au programme d’amélioration de la qualité
et de gestion des risques est évalué.
57.b.
L’apport du système d’information* à la production de soins est évalué.
57.c.
La politique du dossier du patient est évaluée périodiquement.
57.d.
La qualité de l’identification* du patient et des rapprochements d’identifiants*
est évaluée.
57.e.
La sécurité du système d’information* est évaluée lors d’un diagnostic initial,
puis en continu.
57.f.
Les dysfonctionnements* du système d’information* sont recensés, analysés et
traités.
57.g.
Une procédure visant à recueillir régulièrement des informations sur les
besoins, l’avis et la satisfaction des utilisateurs est en place.
D. QUALITE ET PREVENTION DES RISQUES
Référence 58
La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la
qualité et de gestion des risques est évaluée.
58.a.
L’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité et
de gestion des risques est régulièrement évaluée.
58.b.
L’efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée.
L’évaluation porte sur l’organisation, l’activité* et le fonctionnement : la remontée
des fiches d’alerte, la pertinence des circuits, etc.
58.c.
La maîtrise de la documentation est évaluée.
E. POLITIQUE
Référence 59
La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée.
59.a.
La perception par le patient de la qualité de l’information donnée sur son état
de santé, est évaluée.
59.b.
La perception, par le patient, du respect de ses droits, est évaluée.
59.c.
Le système coordonné de gestion des réclamations et des plaintes est évalué.
Ce système organise l’enregistrement, le recensement des réclamations et/ou
plaintes, leur analyse et leur traitement
59.d.
Les résultats de ces évaluations font l’objet d’échanges avec les représentants
des usagers de l’établissement.
ANAES / Direction de l’accréditation / Novembre 2003
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Manuel d’accréditation
Bibliographie
Référence 60
Les relations avec les
l’établissement sont évaluées.
correspondants
externes
de
60.a.
L’établissement évalue les initiatives mises en œuvre pour impliquer les
correspondants.
60.b.
La satisfaction des correspondants est évaluée.
Référence 61
La mise en œuvre des orientations
l’établissement est évaluée et analysée.
stratégiques
de
61.a.
Les informations recueillies et les tableaux de bord sont transmis régulièrement
à la direction et aux instances.
61.b.
Les résultats des indicateurs choisis lors de la mise en œuvre des orientations
stratégiques sont analysés.
61.c.
Les résultats de l’évaluation sont diffusés aux professionnels.
61.d.
Les résultats de l’évaluation sont diffusés au patient suivant le cas.
61.e.
La direction et les instances disposent d’éléments permettant les comparaisons
avec des établissements similaires.
61.f.
Les évaluations sont utilisées pour mettre en place les actions correctives et
préventives si nécessaire et pour adapter périodiquement les objectifs.
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