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e concept de qualité a déjà été mis
en place depuis plusieurs années
dans l’industrie, avec le principe des
normes iso 9000 et suivantes. L’industrie automobile en a fait la démonstration : on peut maintenant dire que les
grands constructeurs européens ne
vendent plus de “mauvaises” voitures.
La pression des consommateurs a été
très forte, relayée – et ceux qui s’intéressent à l’automobile le savent – par
les principales revues spécialisées, qui
ont multiplié les enquêtes auprès des
concessionnaires, des réparateurs automobiles, des centres de contrôle technique et surtout auprès des consommateurs eux-mêmes (en témoigne
l’abondant “courrier des lecteurs” de
ces revues).
De la même façon, la médecine
pourra difficilement échapper à
l’obligation de qualité. Le mouvement est d’ailleurs déjà en marche :
chez les consommateurs, l’enquête du
magazine “Que Choisir ?” sur les établissements hospitaliers a suscité de
vives polémiques, et du côté des institutionnels, l’ANAES* a mis en route
un système d’accréditation des établissements hospitaliers. L’accréditation des cabinets libéraux devrait
suivre à plus ou moins long terme,
selon des modalités à définir.
Environnement paramédical
Bien évidemment, nombre des points
vérifiés par les visiteurs de l’ANAES
concerneront l’environnement paramédical : accueil au téléphone, admission, accueil de l’infirmière, installation dans la chambre, amabilité du
personnel, qualité des repas, respect
des horaires de brancardage, de prise
de sang, des examens complémentaires, respect de la chaîne de stérilisation, explication de la facture à la
sortie, etc. Certains de ces éléments
trouvent déjà une équivalence au cabinet médical : l’accueil au téléphone et
à l’arrivée au cabinet, la ponctualité
* Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé.
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des rendez-vous, l’affichage correct
des honoraires dans la salle d’attente
(qui est d’ailleurs devenu une obligation légale depuis deux ans)...
Acte médical
Le
concept
de
qualité
En ce qui concerne la qualité de l’acte
médical à proprement parler, elle comporte plusieurs volets :
– L’accueil dans le bureau de consultation, l’écoute, l’information donnée
au patient sur les examens à effectuer,
les diagnostics envisagés, les thérapeutiques possibles, l’accord du
patient à la fois pour les examens complémentaires (ce qui n’est pas trop difficile si l’examen n’est pas agressif) et
pour la thérapeutique (ce qui est parfois plus difficile, notamment en ce qui
concerne les infiltrations, en raison de
leur aspect douloureux et de leurs
effets secondaires, largement surestimés dans “l’imaginaire populaire”).
– La qualité du diagnostic et de sa
conséquence thérapeutique : elle est
bien évidemment plus difficile à évaluer, en particulier en rhumatologie.
Dans cette spécialité, beaucoup d’affections chroniques ne posent en effet
aucun problème diagnostique mais
nécessitent une prise en charge
double : d’abord par l’écoute, celle-ci
signifiant au patient qu’il n’est pas
abandonné et que toutes les thérapeutiques suffisamment validées lui seront
proposées, et ensuite par un programme de soins suffisamment structuré et motivant. Cela permettra d’éviter que le patient ne s’égare vers les
guérisseurs et autres charlatans, dont
le nombre, malgré les progrès de la
médecine (et peut-être à cause de ces
progrès), ne diminue toujours pas.
FMC
Nous pouvons néanmoins agir sur la
qualité de notre diagnostic dans les cas
les plus difficiles par une mise à jour
régulière de nos connaissances, et j’ose
penser que les rhumatologues sont bien
placés dans ce domaine, si l’on tient
La Lettre du Rhumatologue - n° 253 - juin 1999
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compte de l’actuelle fréquentation des
sessions de FMC, à la fois nationales
et régionales. Il faut également savoir
demander un avis complémentaire,
par exemple en présentant le dossier à
des confrères ou à des réunions d’enseignement post-universitaire, voire
sur des sites Internet, comme il en
existe maintenant en rhumatologie (à
condition que quelqu’un de compétent
soit toujours prêt à répondre...).
Infiltrations - manipulations
Des normes de qualité ont déjà été discutées à maintes reprises en ce qui
concerne les infiltrations, et en particulier la nécessité de porter ou non des
gants ; nous n’y reviendrons pas. Cela
a toutefois le mérite de montrer que
la recherche de la qualité est devenue
une réalité dans notre exercice professionnel.
Des débats importants ont également
eu lieu concernant les manipulations
vertébrales, et notamment le danger
potentiel des manipulations cervicales. L’un des aspects de recherche de
la qualité dans ce domaine a été la mise
en place d’un DIU de médecine
manuelle sur deux ans dans plusieurs
CHU de France.
Il est intéressant de noter que le débat
sur le concept de qualité dans les infiltrations et les manipulations a été largement suscité par les actions en justice intentées par des patients ayant
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souffert de complications suite à ces
gestes thérapeutiques.
Faut-il s’attendre à voir des confrères
accréditeurs venir dans nos cabinets,
mandatés par l’ANAES ? Cela se pratique déjà au Canada : les médecins
chez qui des comportements non
conformes aux bonnes pratiques ont
été notés sont “inspectés”, avec vérification de dossiers de patients et obligation de retourner à l’hôpital pour
enseignement complémentaire en cas
d’incompétence flagrante.
Définitions
Pour terminer, il peut être utile de rappeler quelques définitions concernant
le processus de qualité, afin que chacun se sente plus à l’aise dans ce
domaine.
☛ La qualité, selon la norme iso 8402,
est l’ensemble des propriétés et des
caractéristiques d’une entité qui lui
confèrent l’aptitude à satisfaire des
besoins exprimés et implicites.
☛ Pour agir sur les causes de nonqualité, il faut :
– développer la prévention,
– construire un plan d’action rigoureux,
– agir avec une structure participative
de travail,
– refuser les alibis et les opinions,
– s’améliorer sans cesse.
☛ Pour une démarche qualité intégrée, une dynamique d’amélioration
continue est nécessaire en :
– analysant les dysfonctionnements,
– fixant des objectifs motivants,
– établissant un plan d’action,
– mettant en œuvre les outils qualité
appropriés,
– analysant les résultats,
– recommençant.
☛ Les bases de l’accréditation : afin
d’assurer l’amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins, tous
les établissements de santé publics et
privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation, dénommée accréditation.
Dr D. Kieffer, Strasbourg
Pour en savoir plus...
■ Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de
santé. Principes méthodologiques. ANDEM,
Paris, 1996.
■ L’évaluation des pratiques professionnelles
dans les établissements de santé. L’audit clinique. ANDEM, Paris, 1994.
■ Jocou P., Meyer P. La logique de la valeur.
Une approche européenne du management par
la qualité totale. Dunod, Paris, 1996.
■ Union régionale des médecins libéraux
d’Alsace. Mise en place d’une démarche qualité
et évaluation. JCP(1), mars 1999. Copyright
Groupe XL 1999.
LES MÉDECINS LIBÉRAUX SPÉCIALISTES S’ORGANISENT
Les 5, 6 et 7 février ont eu lieu les Premières Rencontres interspécialistes d’Ile-de-France. Cette initiative originale émane du Collège des spécialistes, qui rassemble la majorité des associations de spécialistes d’Ile-de-France.
Ces journées ont réuni des médecins libéraux et hospitaliers de spécialités différentes et avaient pour thème
les pathologies interdisciplinaires. Au sein de ce collège, la rhumatologie tient une bonne place. Des exposés
de qualité ont attiré un public dont la motivation était de s’informer et de retrouver des confrères qui partagent, en pratique libérale, les mêmes problèmes d’ordre médical ou médico-légal, d’informatisation ou de mise
en place de réseaux. Ce fut ainsi l’occasion de fédérer l’ensemble des spécialistes au cours d’assises, et de positionner le Collège des spécialistes comme interlocuteur de poids auprès du Conseil régional de FMC, en prouvant que les médecins libéraux sont capables de prendre en charge leur formation.
F. Duriez
La Lettre du Rhumatologue - n° 253 - juin 1999
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