La sécurité du patient
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ICU Patient Safety " most people have a good conscience due to a bad memory " KIMBIMBI Taty , MD 04/2012 Sécurité des Patients à l'USI Introduction Définitions Approche systémique Taxonomie OMS How to do ? Exemples Conclusion 24-h observationnal study 205 ICUs 1913 patients Use of structured questionnaire ( anonymous reporting) 584 events ( unintended) affecting 391 patients events related to medication ( 136 patients) lines, KT, drains ( 158 patients) Equipment failure (112 patients) total : ~ 40 events /100 patient days ICU Patient Safety - definitions Sécurité patient (quasi) absence de (et de risque de) de dommage physique et/ou psychique causé au patient par une intervention des prestataires de soins, conforme ou non aux normes de la profession et/ou par une défaillance du système des soins WHO: Réduction du risque d’un mal (dommage) inutile • Incident Evènement survenant d'une manière involontaire durant le processus des soins qui soit a engendré, aurait pu ou pourrait encore engendrer un dommage pour le patient WHO: Un évènement ou une circonstance qui aurait pu engendrer ou qui a engendré un dommage inutile ( "harmful incident" = "adverse event" ou incident avec dommage) • ICU Patient Safety - definitions • Incident avec dommage Incident thérapeutique ou "adverse event" Dommage involontaire consécutif à l'acte ou absence d'acte Presqu' Incident ( near miss) Dommage pour le patient évité par une intervention appropriée " juste à temps" • Erreur WHO : échec de mener à bien une action planifiée telle que souhaitée ou l'application d'un plan incorrect • • Voir également Glossary of patient safety concepts and references, WHO, 2009, technical annex 2 Safety Patient – Paradigms To achieve patient safety 1°" Reduce healthcare professional (HCP) errors" détection, prévention, élimination ou réduction IOM (2000) " to err is human:building a safer health system" 2° " Reduce patient injuries" Error and harm may be different LAYDE Pm & al. JAMA 2002; 287:1993-7 3° " High quality of care will be safer care" Focus on EBM BRENNAN TA & al NEJM 2005; 353:1405-9 4° " human factors engineering paradigm" System that improve human perfomance and reduce hazards KARSH BT & al Qual Saf Health Care 2006; 15 Sécurité Patient – approche systémique • Pourquoi? " To Err is human" USI = équipe pluridisciplinaire interactive dans un environnement technique complexe Origine multiple des incidents ( matérielle, processus, médicaments, humaine, organisationnelle, etc..) → privilégier approche " de système" plutôt que d' "individus" • Condensé de modèle de Reason ( gestion de la sécurité dans systèmes complexes - focalisation sur facteurs organisationnels 1990) • Exemple de l'aviation civile Système pyramidal → responsabilisation de chaque acteur Procédures d'analyse des incidents critiques en contrôle aérien Procédures journalières Implémentation procédures modifiées Simulation de la situation modifiée Modifications procédures, routes Incidents critiques Analyse des facteurs Simulation de la situation 2009; 13:139 Cognitive performance Social /behavioural performance Sécurité Patient – approche systémique N Sevdalis & SJ Brett, Critical Care 2009; 13:139 Sécurité Patient – approche systémique N Sevdalis & SJ Brett, Critical Care 2009; 13:139 Sécurité Patient – Teamwork T Manser. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 143-151 Implémentation programme qualité - étapes J Randall Curtis & al. Crit Care Med 2006 vol 34, n°1; 211-218 Initiation ou amélioration qualité 1° " background work" : vérifier motivation, soutien, leadership ( fort) 2° déterminer les projets potentiels et prioritaires 3° Préparer le projet en rendant opérationnelles les mesures, obtenant des soutiens et en développant un business plan 4°Scanner l'environnement pour comprendre la situation réelle ( structures, procédures, résultats), les barrières potentielles, les opportunités et les ressources du projet 5° créer un système de collecte de données ("état des lieux" et indicateurs vérifiables) 6° Créer un système de reporting devant permettre aux cliniciens et autres intervenants de voir et de comprendre le problème et les améliorations 7° Introduire des stratégies de changement de comportement susceptibles d'améliorer la qualité Evaluation et poursuite du programme 1° Déterminer les variations de l'objectif ( observations permanentes, collectes périodiques et analyses) DEMING 2°Adapter les stratégies pour accroître et soutenir les améliorations 3°Se focaliser sur un leadership et une collaboration multidisciplinaires 4° Développer et conforter le soutien du leadership de l'hôpital A Récolte des données Analyse des données Traitement des données Audit Observation directe Système de déclaration des incidents Enregistrements systématiques Intervention de pharmacie clinique DEMING PLAN CHECK DO A ACT Actions correctrices et/ou préventives Revue de dossier/ audits cliniques Méthode rétrospective Principe : Analyse rétrospective des dossiers médicaux (DM, rapports médicaux, données pharmacie, laboratoire,…). Evaluation d’une pratique (processus de soin, ….) basée sur l’utilisation d’un référentiel et/ou de critères prédéterminés. Avantages Désavantages Gold standard effets indésirables Audits de processus pharmacothérapeutique Difficile, fastidieux, coût Données manquantes Planification de critères et indicateurs Observation directe Méthode prospective Principe : Observation indépendante de tous les aspects techniques d’un processus (ex. administration des médicaments, hygiène des mains). L’observation est comparée avec la prescription, ou les recommandations Avantages Désavantages Bonne qualité des données " on line" report Erreurs actives Temps Formation de l’examinateur Coût élevé Système de déclaration des incidents et des presque-incidents Caractéristiques Simple Non punitif ("no-punitive, blame-free ") Confidentialité à l'égard de toute tierce partie Indépendance vis-à-vis de la hiérarchie Analyse effectuée par des experts Suivi structuré (feedback) en temps voulu Orientation système Système axé sur les actions correctrices. Taxonomie Taxonomie Science de la classification Classification méthodique Système permettant d’analyser à la fois les raisons d' événements indésirables et les stratégies préventives à instaurer afin qu’ils ne se reproduisent plus. Système dynamique adapté en permanence aux nouveaux concepts. Sert de guide, de langage commun . Détermine les priorités et rend possible une agrégation des données. (ex: taxonomie afférente aux incidents et presqu’incidents) Pas de standard Taxonomie OMS Taxonomie OMS – CISP 2009 Structure : Type d'incident Caractéristiques du patient et incident Résultats pour le patient , pour l’organisation Détection Facteurs favorisants et dangers , facteurs d'atténuation Mesures débouchant sur une amélioration, actions visant à limiter le risque. 22 Taxonomie OMS – niveau 1 Type d'incident Résultats pour patient Caractéristiques du patient Caractéristiques de l'incident Facteurs contributifs Facteurs atténuants Détection Résultats pour organisation Actions d'amélioration Actions destinées à réduire les risques Taxonomie OMS – niveaux 1 et 2 Administration des Soins Type d'incident Résultats pour patient Caractéristiques du patient Caractéristiques de l'incident Facteurs contributifs Facteurs atténuants Détection Résultats pour organisation Actions d'amélioration Actions destinées à réduire les risques Processus-Procédure des Soins Documentation Infection liée aux soins Médications - Liquides IV Sang - Produits sanguins Nutrition Oxygène - Gaz - Produits volatils Appareils - Equipement médical Comportement du personnel - patient Accident du malade Infrastructure - Bâtiment - Aménagements fixes Ressources - Organisation - Gestion Reporting systems : major barriers • • • • • • • Fear of punitive actions Poor safety culture in an organization " only bad doctors make mistakes" Lack of understanding what should be reported Cultural issues Incident not recognized Lack of awareness of how the reported incident will be analysed How will the reports ultimately lead to changes which will improve patient safety RP Mahajan British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010) Récolte des incidents Autres méthodes Utilisation d'une base de données dédiée Recoupement de plusieurs bases de données ( pharmacie, administration, etc…) "Computer-assisted " . Détermination trigger Reporting systems :key to the success " The key to the success lies in the fact that the front-line clinician ( nurse) must know and believe that the reported incidents will not end up in a "dark hole", but will be analysed in a systematic non punitive manner, and will result in actions which will ultimately improve patient safety " RP Mahajan British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010) BURN ……..OUT Incidents 2011 Incidents médicamenteux 2011 Nbre incidnents encodés 14 Nbre incidents encodés 12 10 8 6 4 2 0 RA 0102 RA 0304 RA 0506 RA 0708 RA 0910 Charleroi 4 4 4 0 6 Vésale 8 8 8 3 12 Type d'incidents 12 10 8 6 4 2 0 RA 0102 RA 0304 RA 0506 RA 0708 RA 0910 Charleroi 1 1 0 0 4 Vésale 7 7 8 3 11 RA 1112 Charleroi RA 1112 Vésale RA 01-06 RA 07-08 RA 09-10 RA 01-06 RA07-08 RA 09-10 Procédure de soin 2 0 1 1 0 1 Documentation 2 0 0 0 0 0 Infections 1 0 0 2 0 0 Médicaments 2 0 4 22 3 11 Appareil/ équipement 1 0 1 0 0 0 Accident malade 4 0 0 0 0 0 Ressources/ organisation/ Gestion 1 0 0 0 0 0 13 0 6 25 3 12 Total Rapport partiel incidents 1er trim 2012 code type de processus Charleroi code type de processus 0 1 - 04 Vesale 0 1 - 04 aa Administration des soins 3 10% aa Administration des soins 0 0% ab Processus-procédure des soins 9 30% ab Processus-procédure des soins 3 12% ac Documentation 0 0% ac Documentation 1 4% ad Infection nosocomiale 0 0% ad Infection nosocomiale 0 0% ae Médication - Liquides IV 9 30% ae Médication - Liquides IV 18 69% af Sang/produits sanguins 2 7% af Sang/produits sanguins 0 0% ag Nutrition 0 0% ag Nutrition 0 0% ah Oxygène/gaz/produits volatiles 0 0% ah Oxygène/gaz/produits volatiles 0 0% ai Appareil / équipement médical 1 3% ai Appareil / équipement médical 4 15% aj Comportement du personnel / patient 2 7% aj Comportement du personnel / patient 0 0% ak Accident du malade 1 3% ak Accident du malade 0 0% al Infrastructure / Bâtiment / Aménagements fixes 3 10% al Infrastructure / Bâtiment / Aménagements fixes 0 0% am Ressources / Organisation / Gestion 0 0% am Ressources / Organisation / Gestion 0 0% 30 100% 26 100% total total Récolte des données Audit Observation directe Système de déclaration des incidents Traitement des données Base de donnée ICPS Indicateurs Encodage ICPS-Ves Classification OMS Analyse des données Groupe d’experts Retour d’expérience Suivi d’indicateurs Incidents Enregistrements systématiques Analyse systémique Base de donnée AIPC Intervention de pharmacie clinique Encodage AIPC-Ves Interventions de pharmacie clinique Causes des interventions DEMING PLAN CHECK DO A ACT Actions correctrices et/ou préventives Reporting systems : Feedback • Indispensable • Formes Comité de sécurisation des procédures Publications Diffusion électronique ( "intranet") Bulletins de staff; manuels; conférences Education et training "leadership walkrounds" RP Mahajan British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010) Récolte des données Audit Observation directe Système de déclaration des incidents Traitement des données Base de donnée ICPS Indicateurs Encodage ICPS-Ves Classification OMS Analyse des données Groupe d’experts Retour d’expérience Suivi d’indicateurs Incidents Actions correctrices et/ou préventives Rappel des règles de bonne pratique Rédaction et/ou modification de protocole Informations sur les médicaments Enregistrements systématiques Analyse systémique Formation continue Base de donnée AIPC Intervention de pharmacie clinique Encodage AIPC-Ves Interventions de pharmacie clinique Causes des interventions DEMING PLAN CHECK DO A Technologies informatiques et/ou pharmaceutique Feedback ACT Autres Modes of feeback J BENN & al. Qual Saf Health Care 2009;18:11-21 Sécurité Patient – approche systémique N Sevdalis & SJ Brett, Critical Care 2009; 13:139 Process & outcome measures J.R Curtis & al. Crit Care Med 2006 vol 34 n°1:211-218 USI Indicateurs Qualité Safety Culture ‘‘The safety culture of an organization is the product of individual and group values, attitudes, perceptions, competencies, and patterns of behavior that determine the commitment to, and the style and proficiency of, an organization’s health and safety management. Organizations with a positive safety culture are characterized by communications founded on mutual trust, by shared perceptions of the importance of safety and by confidence in the efficacy of preventive measures.’’ Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations Safety Culture Tools To assess Values Attitudes Behaviours Norms of organisation members Perception of the organisational context ( managerial priorities), adequacy of training, resources, policies and procedures Safety Culture Tools Mesure du climat de sécurité d'une organisation 9 questionnaires recensés Tous utilisent échelle de Likert Tous couvrent les 5 dimensions de la sécurité - Leadership - Politique et procédures - Staff - Communication - Reporting JB COLLA & al, 2005 43 …En guise de Conclusions 44 …En guise de Conclusions - Patient à l'USI: nombreuses complications et mortalité élevée - Amélioration qualité des soins = objectif prioritaire - Analyse de la qualité des soins repose classiquement sur trois piliers -analyse de structure ( cadre des soins) -analyse de processus ( évaluation de la façon dont les soins sont prodigués -analyse des résultats ( impact des soins sur un groupe de patients) - Nécessité de combiner analyse de processus et des résultats de façon ciblée - Implantation d'un système de déclaration d'évènements critiques favorise l'instauration d'une culture de promotion de la qualité 46
