NOM, prénom (KS2014-##) Programme de bourses de synthèse des connaissances du TVN de 2014 Formulaire de demande Section 1 : Vue d’ensemble du projet Titre de la proposition : (max. 15 mots) Thème de la proposition Parmi les thèmes suivants, choisissez-en UN SEUL avec lequel votre proposition concorde : les indicateurs de la qualité des soins prodigués aux personnes âgées, fragilisées et gravement malades; les stratégies visant l'engagement des patients, des familles et des aidants naturels dans le système de soins de santé; la planification préalable des soins (PPS) – des méthodes de mise en œuvre, notamment des stratégies visant à tenir compte de la diversité des patients telle que les questions culturelles et les connaissances en matière de santé; la planification préalable des soins – l’impact de la PPS sur les résultats centrés sur le patient, p. ex. la satisfaction du patient et de sa famille et le recours aux ressources en soins de santé; un autre thème qui correspond étroitement aux priorités du TVN en matière de recherche. Veuillez préciser : Mots clés : Inscrivez au plus cinq (5) mots clés ou méthodes ou termes techniques qui décrivent le mieux votre proposition (p. ex. les rubriques de Medline). Chef du projet Nommez UN chercheur principal chargé de gérer le projet. Prénom : Nom : Courriel : Tél. au bureau : Titres : % du temps consacré au projet par le chef du projet : Établissement hôte qui recevra et gérera les fonds provenant du TVN : Autre établissement affilié qui sera nommé dans le site Web du TVN et dans les communications : Adresse postale du chef du projet à l’établissement : Deuxième personne-ressource : (gestionnaire du projet, Courriel : adjoint, etc.) 1 NOM, prénom (KS2014-##) Résumé du projet (max. une demi-page) Résumez en termes simples la proposition en faisant ressortir les objectifs du projet et en montrant la façon dont la proposition correspond au Programme de bourses de synthèse des connaissances. (Nota : Des profanes évalueront ce résumé. De plus, dans le cas des propositions retenues, ce résumé pourrait être utilisé dans des communiqués et autres communications ainsi qu’affiché sur le site Web du TVN). Équipe du projet Il n’y a aucun nombre maximal de demandeurs qui peuvent participer au projet. Veuillez lire attentivement les Instructions sur la façon de remplir une demande pour déterminer correctement les rôles. Les chercheurs principaux qui recevront et géreront les fonds provenant du TVN (outre le chef du projet) Nom et titres (qui figureront dans les communications publiques du TVN) Établissement hôte qui recevra et gérera les fonds Autre établissement affilié qui sera nommé dans les communications Courriel et téléphone % du temps consacré au projet Ajoutez des lignes au besoin. Les co-chercheurs qui ne recevront pas de fonds du TVN Nom et titres (qui figureront dans les communications publiques du TVN) Établissement Courriel et téléphone % du temps consacré au projet Ajoutez des lignes au besoin. Personnel hautement qualifié (PHQ) participant aux volets recherche du projet et au programme de formation du TVN (p. ex. étudiants de premier cycle ou de cycles supérieurs, ou de niveau postdoctoral, à temps partiel ou à temps plein, résidents, associés de recherche ou professionnels en exercice) Nom et titres (qui figureront dans les communications publiques du TVN) Niveau (associé, niveau postdoctoral), année (1,2, etc.) et état (temps plein ou temps partiel) Courriel et téléphone Nom du directeur d’études et de l’établissement % du temps consacré au projet Ajoutez des lignes au besoin. 2 NOM, prénom (KS2014-##) Autres membres de l’équipe du projet qui ne sont pas mentionnés ci-dessus (collaborateurs, utilisateurs de connaissances, etc. selon la description donnée dans les instructions) Nom et titres (qui figureront dans les communications publiques du TVN) Établissement Courriel et téléphone Rôle dans le projet % du temps consacré au projet Ajoutez des lignes au besoin. Éthique de la recherche et évaluation de l’environnement Répondez aux deux questions ci-dessous. 1. Éthique de la recherche : Si des produits biologiques dangereux, des humains, des cellules souches embryonnaires humaines ou des animaux sont utilisés dans la recherche proposée ET que celle-ci est financée par le TVN, l’attestation d’approbation du comité d’attestation de mon établissement doit être obtenue avant le versement des fonds. ⃝ Oui, je m’attends à ce que ce projet de recherche fasse l’objet d’un examen déontologique. ⃝ Non, je ne m’attends pas à ce que ce projet de recherche fasse l’objet d’un examen déontologique. 2. Évaluation de l’environnement : Est-ce qu’une étape ou partie de la recherche décrite dans la proposition a) a lieu à l’extérieur d’un bureau ou d’un laboratoire ou b) comporte une activité parmi celles décrites à la partie 1 de l'annexe B du formulaire 101 du Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada (CRSNG) http://www.nserc-crsng.gc.ca/onlineservices-servicesenligne/pdf/F101_f.pdf? ⃝ Oui, je prévois que cette recherche exigera une étude d’impact environnemental. ⃝ Non, je ne prévois pas que cette recherche exigera une étude d’impact environnemental. Si vous avez répondu oui à cette question et que la demande de financement de votre projet est acceptée par le TVN, vous devrez soumettre à l’examen et à l’approbation du TVN une étude d’impact environnemental et la liste de contrôle préliminaire prévue dans la Loi canadienne sur l’évaluation environnementale avant le versement des fonds. Section 2 : Proposition (max. 6 pages pour cette section) Étendue du travail Décrivez la façon dont l’équipe comprend l’étendue du travail. Pertinence du projet Indiquez la pertinence de votre proposition relativement à l’un des domaines précisés dans l’appel de candidatures pour des bourses de synthèse des connaissances. 3 NOM, prénom (KS2014-##) Démarche et méthodologie Énoncez la démarche proposée, notamment la méthodologie (y compris la phase de délimitation, les bases de données et la documentation parallèle à chercher; les termes de recherche; le recours à des personnes-ressources clés; les critères d’inclusion et d’exclusion) et les processus d’abstraction de données. Défis, limites et occasions Indiquez les limites et les défis potentiels ainsi que les occasions que peut présenter la réalisation de ce travail. Expliquez la façon dont l’équipe peut surmonter ces défis et ces limites. Plan de travail et calendrier d’exécution Fournissez un plan de travail et un calendrier d’exécution dans lequel vous indiquerez l’ampleur du travail à faire par rapport à chaque jalon et date cible. Contribution au PHQ Expliquez brièvement le rôle du PHQ dans le projet ainsi que l’expérience et le savoir-faire que procure la participation à la recherche financée par le TVN, dans le cas de chaque PHQ. Précisez les contributions attendues concernant les études relatives au PHQ ou l’élaboration future de documents sur l’application des connaissances (p. ex. les publications, les trousses d’outils). Références (ne sont pas incluses dans le nombre maximal de pages) Fournissez jusqu’à 30 références choisies qui ont directement trait au projet. Section 3 : Partenariats et lettres d’appui Nommez chaque partenaire qui participera au projet et indiquez son rôle précis ainsi que les contributions en espèces et en nature prévues des partenaires. Consultez les Instructions sur la façon de remplir une demande pour en savoir davantage sur les dépenses, les partenaires et les contributions admissibles. Si un chercheur a un « intérêt financier » (selon la définition donnée dans les Lignes directrices des RCE sur les conflits d’intérêts) à l’égard d’un partenaire, il doit le déclarer. Cela n’exclut aucunement le partenariat, mais garantit la transparence du processus d’examen. Pour plus de détails, consultez la Politique relative aux conflits d'intérêts et les Lignes directrices concernant les conflits d’intérêts du TVN sur notre site Web. Partenaire Conflit d’intérêts potentiel (oui ou non) Utilisation précise de la contribution dans le projet Type de contribution (en espèces ou en nature) Montant de la contribution (en $ CAN) Ajoutez des lignes au besoin. 4 NOM, prénom (KS2014-##) Veuillez joindre une lettre d’appui sur le papier en-tête de chaque partenaire admissible susmentionné, qui explique l’ampleur de sa collaboration ou sa contribution en espèces ou en nature au projet. La lettre doit clairement faire état du TVN, du projet proposé et des conditions applicables au financement, le cas échéant. La lettre doit être signée par une personne fondée du pouvoir d’autoriser la contribution de l’organisme. Les lettres d’appui ne comptent pas dans le nombre total de pages permis. Section 4 : Autre financement Énoncez en détail les autres demandes de financement qui pourraient avoir un effet de levier ou de soutien pour votre proposition. Pour chaque personne ainsi que pour le chef du projet, les autres chercheurs principaux et les co-chercheurs, énumérez les demandes de subventions qui sont projetées, en cours d’élaboration, en attente ou qui doivent incessamment être présentées ainsi que les subventions reçues pour toute la période visée par la présente demande. État Source de financement Montant But Chevauchement avec la présente demande, en % Sciences Finances Insérez un tableau par personne et ajoutez des lignes au besoin. 5