Restriction de l`accès aux données des patients dans le Système d

Restriction de l’accès aux
données des patients dans le
Système d’information de
laboratoire de l’Ontario
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction des laboratoires
Remplissez le présent formulaire si vous souhaitez que le ministère de la Santé restreigne l’accès à vos données de
laboratoire dans le Système d’information de laboratoire de l’Ontario (SILO).
Réservé au laboratoire
Comment utiliser ce formulaire :
1.
Remplissez la section 1 et la section 2.
2.
Assurez-vous de bien attacher ce formulaire rempli au formulaire de
demande d’analyse de laboratoire.
L’accès sera restreint à tous les résultats des examens prescrits sur le formulaire joint
de demande d’analyse de laboratoire.
Section 1 Renseignements sur le patient
Nom de famille
Numéro d’Assurance-santé de l’Ontario
Prénom
Second prénom
Autre identifiant du patient
Version
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Sexe
OU
Adresse postale
Nom de la rue
Numéro
Ville
Prov.
Code postal
Numéro de téléphone (personne à contacter)
Section 2 Signature
Date (aaaa-mm-jj)
Signature du patient ou de son/sa mandataire
X
Tout mandataire qui appose sa signature doit également remplir les sections ci-dessous :
Nom de famille
Numéro de téléphone (personne à contacter)
Prénom
Identité du/de la mandataire, le cas échéant (cochez une seule case) :
1.
Tuteur ou tutrice du patient
(joindre les documents justificatifs)
5.
Père ou mère
2.
Procureur(e) au soin de la personne
(joindre les documents justificatifs)
6.
Enfant
3.
Représentant(e) désigné(e) par la Commission du
consentement et de la capacité
7.
Autre membre de la famille (précisez) :
4.
Conjoint(e)/Partenaire
8.
Autre (précisez) :
Les renseignements sur ce formulaire seront utilisés pour traiter votre demande de restriction de l’accès à vos résultats de laboratoire dans
le SILO. En soumettant ce formulaire, vous consentez à la collecte et à l’utilisation de ces renseignements par le laboratoire chargé de votre
examen et par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le « ministère ») dans le cadre du traitement de votre demande. Le
personnel du laboratoire ou du ministère pourra être amené à communiquer avec vous pour vérifier les données indiquées sur ce formulaire
ou pour obtenir tout renseignement complémentaire pouvant s’avérer nécessaire au traitement de votre demande.
Pour de plus amples renseignements, veuillez appeler la ligne INFO du ministère sur le SILO, de 8 h 30 à
Numéro de dossier
17 h, au 1 800 291-1406 (numéro sans frais) ou au 1 800 387-5559 (ATS), ou bien écrivez au directeur
de la Direction des laboratoires, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 880, rue Bay,
bureau 433, Toronto (Ontario) M7A 1R3.
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