[10] Baromètre santé médecins - pharmaciens
publicité
Université Louis Pasteur Faculté de Médecine de STRASBOURG Mémoire présenté en vue de l’obtention du Diplôme Inter Universitaire de Tabacologie et d’aide au sevrage tabagique Pr Elisabeth QUOIX Influence de la consommation tabagique des médecins généralistes sur l’aide au sevrage tabagique de leurs patients Revue de la littérature Lionel MICHEL Résident de Médecine Générale Année Mémoire 2007-2008 1 Université Louis Pasteur Faculté de Médecine de STRASBOURG Mémoire présenté en vue de l’obtention du Diplôme Inter Universitaire de Tabacologie et d’aide au sevrage tabagique Pr Elisabeth QUOIX Influence de la consommation tabagique des médecins généralistes sur l’aide au sevrage tabagique de leurs patients Revue de la littérature Lionel MICHEL Résident de Médecine Générale Année Mémoire 2007-2008 2 SOMMAIRE Introduction : ___________________________________________ 4 Méthode________________________________________________ 5 Résultats _______________________________________________ 5 1. Le conseil minimum _________________________________ 5 2. Le tabagisme dans la population générale _______________ 8 3. Le tabagisme des médecins généralistes _________________ 9 4. Influence du tabagisme médical sur le sevrage de leurs patients ? ____________________________________________ 10 Discussion _____________________________________________ 13 Conclusion ____________________________________________ 15 Annexe _______________________________________________ 16 Références _____________________________________________ 17 3 Introduction : L’idée de départ de ce mémoire vient de mon piètre tropisme pour le tabac. Malgré les tentatives inhérentes à l’adolescence, je n’ai jamais réussi à maîtriser la technique nécessaire pour pouvoir apprécier la cigarette. J’ai abandonné sur ce constat d’échec. Bien plus tard, alors que mon métier de médecin généraliste me confronte régulièrement au tabac et à ses méfaits sur les patients que je suis amené à soigner ; les cours du DIU de tabacologie et d’aide au sevrage tabagique m’ont ramené à cette rencontre ratée avec le tabac à l’adolescence. En effet comment aider au quotidien les patients au mieux dans leur difficile entreprise à se défaire de cette addiction, sans pouvoir imaginer une seconde le « plaisir » et donc le « désir » que revêt pour le patient en cours de sevrage, la cigarette. Cette recherche, peut-être exagérée, d’empathie pour les patients que je serai amené à accompagner dans leur démarche est-elle justifiée ? Un médecin ne peut pas expérimenter ni toutes les maladies ni tous les traitements qu’il serait amené à rencontrer dans sa carrière pour mieux conseiller ses patients. La crainte d’essuyer au cours d’un entretien un « De toute façon, Docteur, vous ne pouvez pas comprendre, vous n’avez jamais fumé ! » est bien présente, même si celle-ci paraît inéluctable. Est-ce un atout ou un handicap d’être un soignant fumeur ou ancien fumeur pour mieux aider les candidats au sevrage ? Les soignants non-fumeurs sont-ils plus convaincants ou plus acharnés dans la lutte contre le tabagisme ? Cette question est d’autant plus cruciale que le médecin généraliste occupe une position idéale en amont du système de soins pour développer des actions de prévention quant au tabagisme, en particulier le conseil minimum, dont les effets ne sont plus à démontrer. 4 Méthode Pour tâcher de répondre à la question posée, la méthode employée dans ce mémoire est la revue de la littérature scientifique récente dans le domaine de la tabacologie. Résultats 1. Le conseil minimum1 C’est une intervention brève et systématique pour tout patient, durant moins de 3 minutes et qui a fait ses preuves. Le conseil minimum s’adresse à tous les fumeurs, qu’ils soient prêts ou non à arrêter de fumer. Sa formulation a été validée : Première question : « Fumez-vous ? » En cas de réponse négative : mot de félicitation En cas de réponse positive : Deuxième question : « Envisagez-vous d’arrêter ? » En cas de réponse négative, le médecin donne un conseil clair, ferme, sans jugement. Exemple « Je dois vous informez qu’arrêter de fumer est la meilleur chose que vous puissiez faire pour votre santé. » En cas de réponse positive, le médecin propose une aide plus approfondie lors d’une consultation dédiée à ce problème ou lors d’une consultation spécialisée. Conseiller l’arrêt du tabac et proposer une aide au sevrage augmente de 2% le taux de sevrage tabagique spontané à long terme. Si chaque médecin généraliste pratiquait ce conseil minimal, 1 Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Recommandations de bonnes pratiques. AFSSAPS, mai 2003 5 il y aurait 200 000 arrêts soutenus par an en France (soit une efficacité plus grande que l’ensemble des consultations d’aide au sevrage tabagique)2 L’analyse du schéma de Prochaska présent ci-dessous, peut aider le fumeur à reconstituer son histoire. Figure 1 : Schéma de Prochaska : modèle en spirale des différentes étapes de changement de comportement au cours d’une dépendance3 Le stade de précontemplation correspond aux sujets qui n'ont aucune intention de changer leur comportement et ne sont pas, globalement, conscients de leurs problèmes. 2 « Le repérage du statut tabagique et conseil minimal » Communication du Dr Rémi Vannobel au XIXe colloque GT (2007) « Tabac : politiques de prévention, médecine National générale » Pôle de Ressources Médecine Générale et Conduites Addictives : http://www.prn-addictions.org/pro/page15359.asp 3 Prochaska JO, Diclemente CC, Norcross JC. In search of how people change: applications to addictive behavior. Am Psychol. 1992:47:1102-1114 6 Le stade de contemplation correspond à des sujets qui sont conscients de l'existence d'un problème et qui pensent sérieusement à le régler mais qui n'ont pas encore décider d'agir. Le stade de détermination correspond aux sujets qui envisagent une action dans les prochains mois et ont tenté une action sans réussite dans l'année passée. Ils se préparent à l'action par quelques tests de modification de leur comportement. Le stade d'action correspond aux individus qui modifient leur comportement avec réussite face à la dépendance sur une période de 1 jour à 6 mois. La phase de maintien correspond aux sujets qui s'efforcent de prévenir une rechute et ainsi de consolider les progrès effectués pendant la phase d'action ; pour certains, cette phase dure toute la vie et correspond alors à la phase d'achèvement. Ce modèle en spirale prend en compte le fait que la rechute est la règle plutôt que l’exception dans l'approche des dépendances et en particulier de celle à la nicotine. Lors d’une rechute, le patient repasse par la phase de préparation ou celle de considération et exceptionnellement par celle de préconsidération. Au fur et à mesure des tentatives de sevrage, les chances de réussite augmentent. L’objectif du conseil minimum est d’induire un changement de statut du patient fumeur du statut de précontemplation à celui de contemplation (réflexion) voire celui de détermination. La facilité de mise en œuvre et son efficacité font du conseil minimum une arme redoutable pour tout professionnel de santé en contact avec des fumeurs, en particulier, pour le médecin généraliste, souvent amené à aborder le sujet chez des patients jeunes et se présentant à la consultation pour tout autre motif que celui du tabagisme. 7 2. Le tabagisme dans la population générale4 Selon l'Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé (INPES), un fumeur régulier est une personne déclarant fumer au moins une cigarette (ou équivalent) par jour. La proportion d'usagers actuels de tabac diminue fortement avec l'âge, en particulier après 50 ans. Cette diminution s'observe pour les deux sexes, mais avec une intensité différente, traduisant sans doute un effet génération. Ainsi l'écart relatif homme/femmes, qui augmente avec le niveau de consommation, croît globalement avec l'âge et devient plus important audelà de 45 ans alors qu'il s'avère presque nul parmi les adolescents (Figure 2). Figure 2 : Proportion de fumeurs réguliers de tabac, suivant l’âge et le sexe en 2005 De façon plus globale, on retiendra qu’en 2004, 29,9 % des 12-75 ans déclarent fumer ne serait ce que de temps en temps ; 33,4 % des hommes et 26,6 % des femmes. Ce pourcentage 4 Baromètre santé INPES, 2005, exploitation Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies 8 correspond environ à 13,8 millions de fumeurs actuels en structure de population 1999 soit une baisse de 10 % en 5 ans pour cette tranche d’âge5 Il existe également un gradient selon la catégorie socioprofessionnelle : celles les moins aisées sont celles qui consomment le plus. Ainsi, parmi les hommes, ce sont sans conteste les ouvriers (48,5 % d’entre eux fument) et parmi les femmes, les employées autant que les ouvrières (31%)6 qui ont la consommation la plus soutenue. Cette population est particulière puisque, les patients socialement défavorisés le sont aussi face au tabagisme et à son sevrage. Ils commencent à fumer très jeunes, sont plus nombreux à fumer, consomment un plus grand nombre de cigarettes par jour, leur dépendance au tabac est plus sévère et leur taux de sevrage moindre7. Dans cette étude qualitative citée, la majorité des médecins généralistes ont tendance à se faire une image négative du patient défavorisé, ce qui entraîne de façon plus ou moins consciente une plus faible proportion de conseil minimum ou de proposition d’aide au sevrage ; aggravant ainsi le gradient constaté en terme de risque pour la santé. 3. Le tabagisme des médecins généralistes Plus d’un tiers des médecins sont fumeurs8. Leur crédibilité, face à des patients fumeurs, en est sérieusement affecté. Plus encore que leurs confrères non-fumeurs, ils hésitent à s’enquérir des habitudes tabagiques de leurs consultants. Cette consommation personnelle constitue une réelle entrave à leur efficacité. En Grande Bretagne c'est l'arrêt du tabagisme des médecins (moins de 10% de fumeurs parmi les médecins en Grande Bretagne contre 32% en France) qui a permit une réduction plus 5 Guilbert P,Gautier A, Beck F, Peretti-Watel P, Wilquin JL, Léon C, Legleye S, Arwidson P, Tabagisme : estimation de la prévalence déclarée, Baromètre santé, France, 2004-2005, BEH, n°21-22/2005 6 http://www.insee.fr/fr/insee_regions/languedoc/publi/chroniques_radio/pdf/Sant%C3%A97_2007.pdf Données issues d’INSEE Première n°808 Aliaga C, Le tabac : vingt ans d’usage et de consommation, octobre 2001 7 Nguyen Tan LH, Lorant V, Prignot J, Laperche J, La prise en charge du sevrage tabagique des patients défavorisés en médecine générale, Louvain Médical, 2006, vol. 125, no 9 8 Franco L, Tabagisme : quel rôle pour le médecin généraliste ? Expertises collectives INSERM, 2001 9 rapide qu'en France de la consommation tabagique et une régression très significatives des maladies liées au tabac9. Vingt-neuf pour-cent des médecins et 23 % des pharmaciens déclarent fumer, ne serait-ce que de temps en temps. Ces proportions sont plus faibles que dans la population générale. Entre 1993 et 2003, la proportion de fumeurs parmi les médecins généralistes a significativement diminué (38 % en 1993). La proportion de médecins ayant vu, au cours des sept derniers jours, au moins un patient dans le cadre d’un sevrage tabagique a augmenté entre 1998 (60 %) et 2003 (67 %). Le nombre moyen de patients de ce type vus dans la semaine a également augmenté sur la même période (de 1,9 à 2,1).10 4. Influence du tabagisme médical sur le sevrage de leurs patients ? Plusieurs auteurs se sont penchés sur cette question et leurs avis et résultats sont convergents : les médecins généralistes fumeurs sont soit moins regardants sur le statut tabagique de leurs patients soit moins convaincants11. Dans une étude de grande ampleur, à paraître12, sur 2836 médecins dont 1200 fumeurs, les praticiens non fumeurs sont significativement plus nombreux que leurs collègues fumeurs : o à estimer que l’arrêt du tabac est un pas très important vers une meilleure santé (88% versus 82%, p<0.001) o à aborder le tabagisme à chaque consultation avec leur patient (45% versus 34%, p<0.001) 9 Dautzenberg B, Comité central de prévention du tabagisme de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, 1999 Baromètre santé médecins - pharmaciens – tabac, juin 2008, Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies. 10 11 Ansquer JC Stoll L, Lagrue G, Enquête sur le tabagisme de médecins généralistes : retentissement sur leur attitude vis-à-vis du tabagisme de leur patient, La Semaine des hôpitaux de Paris 1992, vol. 68, no 3637, pp. 1245-1316 (bibl.: dissem.), pp. 1312-1313 12 Pipe A, Sorensen M, Reid R, Physician smoking status, attitudes toward smoking, and cessation advice to patients: An international survey. Patient Educ Couns. 2008 Sep 5. 10 Comme barrière à l’arrêt du tabagisme, les médecins non fumeurs identifient principalement le manque de volonté alors que les médecins fumeurs mettent en avant le stress. Enfin, les praticiens fumeurs estiment que le tabagisme est nocif à 64% contre 77% pour leurs confrères non-fumeurs ! Le sevrage du tabac chez le soignant semble dès lors un préalable sine qua non pour avoir un impact encore plus fort sur la population cible. Pourtant qui de mieux placé a priori que le médecin pour savoir les dangers de ce comportement ? Sur une enquête par questionnaire avec un plus faible effectif réalisé chez 287 médecins généralistes de Poitou-Charentes13, la prévalence du tabagisme actif chez les médecins généralistes s'élève à 26 %, 30 % sont des ex-fumeurs et 44% n'ont jamais fumé. Les 16 % de fumeurs réguliers consomment en moyenne 15 cigarettes/jour et 49% sont dépendants de la nicotine (15% fortement). En consultation, 44% des médecins déclarent un abord systématique du tabagisme et 41 % déclarent pratiquer le conseil minimal. Les médecins fumeurs demandent moins souvent à leurs patients s'ils fument (p = 0,036) et s'ils envisagent d'arrêter de fumer (p = 0,045). Les médecins fumeurs se différencient des non-fumeurs et des ex-fumeurs en pensant souvent que leur tabagisme n'a pas d'influence ou qu'il favorise la communication avec le patient (p < 0,0001). Une étude similaire avait été réalisée dans la région de Saint-Etienne en 200214 et avait retrouvé un sex ratio ainsi qu’une proportion de fumeurs quasi-identique. En moyenne 80% 13 Underner M, Ingrand P, Allouch A, Laforgue AV, Migeot V, Defossez G, Meurice JC. Influence du tabagisme des médecins généralistes sur leur pratique du conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac. Rev.Mal.Respir. 2006 ; 23 :426-429 14 Garriges-Naserzadeh N, Sasco AJ, Lang F, Vergnon JM. Le médecin généraliste face à un patient fumeur. Comment sont dépistés le tabagisme et ses conséquences respiratoires ? Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 (571) : 600-604. 11 des médecins généralistes posaient à leurs patients la question du tabagisme. Ce taux était significativement (p<0.03) plus élevé chez les non-fumeurs (84%) que chez les fumeurs (64%), significativement plus élevé chez les femmes que chez les hommes et d’autant plus élevé que l’installation était récente. Cinquante-six pour cent des médecins non-fumeurs proposaient systématiquement un sevrage tabagique et seulement 32,1% des médecins fumeurs (figure 3). Le temps consacré à ce sevrage était pour la majorité des médecins de 15 à 30 minutes, mais augmentait chez les jeunes médecins et les femmes. Figure 3 : Abord du sevrage tabagique selon le statut tabagique des médecins Le médecin généraliste non fumeur ou ex-fumeur est beaucoup plus incitatif dans sa proposition de sevrage tabagique par rapport à son collègue fumeur qui attend plutôt que le patient en parle ou qu’une maladie liée au tabac se déclare 12 Discussion Lors de la recherche bibliographique ayant servie de préalable à la rédaction de ce mémoire, il m’a semblé étonnant de voir le peu d’intérêt apporté à la santé des médecins, et des soignants en général, du moins en ce qui concerne le statut tabagique, dans la littérature scientifique classique. Pourtant avec les résultats exhumés – notamment concernant l’influence directe que cette donnée a sur la santé publique à grande échelle – il apparaît que s’occuper auparavant du tabagisme des soignants se révèle aussi utile pour la patientèle du médecin fumeur que le conseil minimum sur les patients fumeurs. Des recommandations ont été formulées concernant la tenue du dossier médical 15 à destination particulièrement des médecins généralistes pour au moins repérer tous les fumeurs d’une patientèle et d’y appliquer le conseil minimum16, ce que les omnipraticiens doivent désormais faire : o assurer une prévention primaire et identifier tous les patients fumeurs o arrêter de fumer (crédibilité, exemplarité) o identifier et prendre en charge les maladies liées au tabagisme o évaluer la situation tabagique en préalable au sevrage o accorder 30 minutes à chaque intervention d’aide à l’arrêt o personnaliser l’intervention et respecter les recommandations des experts o assurer un suivi ≥ 12 mois Récemment enfin, une nouvelle approche visant à faire arrêter des fumeurs en leur annonçant l’âge théorique de leurs poumons s’est révélé plus efficace que d’informer le patient du 15 Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en médecine générale Aide au sevrage tabagique, ANAES, Décembre 2004 16 Doly-Kuchcik L, Dr J Perriot J, Llorca PM, Schmitt A, Sevrage tabagique en médecine générale : Optimisation des pratiques et travail en partenariat. A propos d’une enquête sur 286 omnipraticiens, communication au 1er congrès national de la société française de tabacologie, Lyon, octobre 2007. 13 résultat de sa spirométrie17. Cette étude met en évidence que les informations données par les médecins, pour autant qu’elles soient scientifiquement exactes, ne sont pas nécessairement suivies de l’effet escompté en terme de sursaut vers un changement de comportement plus sain. Cette étude renvoie le professionnel de santé à son propre comportement qui, selon son caractère et le patient qui le consulte, peut amener à vouloir informer ou à vouloir faire peur. Trouver le moyen de donner à la fois une information exacte, validée et intelligible pour le patient en terme de représentation d’une image de sa santé, voilà une méthode non médicamenteuse semblant pertinente dans le combat permanent contre le tabagisme. 17 Parkes G, Greenshalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 598-600. 14 Conclusion Le tabagisme du médecin généraliste a une influence néfaste sur l’attitude préventive qu’il aura vis-à-vis de ses patients fumeurs. De la moins bonne tenue du dossier médical (absence plus fréquente de l’information sur le statut tabagique de ses patients) à une pratique moins systématique du conseil minimum chez les patients fumeurs, on voit bien que cette question assez peu étudiée dans la littérature scientifique de haut niveau a pourtant des répercutions non négligeables sur la santé publique. C’est donc un chantier de plus dans la formation médicale initiale et continue qui doit être mener afin, non seulement d’inciter les médecins (et de façon générale tous les professionnels de santé amenés à soigner des patients fumeurs) à cesser eux-mêmes leur intoxication tabagique. Mais aussi, pour les nombreux praticiens qui ne manqueront pas, comme tout quidam, d’avoir des difficultés dans cette longue entreprise, de tenir compte de cet état de fait dans leur exercice quotidien. Quitte à forcer le naturel, du moins d’être plus vigilant pour suivre les recommandations de bonnes pratiques dans le domaine de l’aide au sevrage tabagique. 15 ANNEXE15 Critères d’évaluation et questions pour déterminer si les critères sont présents. 1. Les modalités du ou des arrêts antérieurs avec les circonstances de la reprise sont analysées. La ou les dates des tentatives d’arrêt précédentes avec les circonstances de reprise sont-elles notées dans le dossier ? 2. La balance avantages inconvénients du tabagisme est envisagée. Le niveau de motivation est-il noté dans le dossier ? 3. Les situations à risque de rechute sont envisagées. Les situations à risque de rechute sont-elles notées dans le dossier ? 4. Le patient a rempli le test de Fagerström. Le résultat du test de Fagerström est-il noté dans le dossier ? 5. Le patient a rempli le test HAD. Le résultat du test HAD est-il noté dans le dossier ? 6. Les addictions associées sont recherchées. La présence ou l’absence d’addictions associées (alcool, cannabis) sont-elles notées dans le dossier ? 7. Le choix thérapeutique en accord avec le patient est noté dans le dossier. Le choix thérapeutique en accord avec le patient est-il noté dans le dossier ? 8. Le patient fixe la date envisagée de début du sevrage. La date envisagée du début du sevrage est-elle notée dans le dossier ? 9. Le risque de prise de poids est évoqué. Le poids du patient est-il noté dans le dossier ? 10. Le planning des prochaines consultations est prévu avec le patient. Le planning des prochaines consultations est-il noté dans le dossier ? 16 Références : 1. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Recommandations de bonnes pratiques. AFSSAPS, mai 2003 2. « Le repérage du statut tabagique et conseil minimal » Communication du Dr Rémi Vannobel au XIXe colloque GT (2007) « Tabac : politiques de prévention, médecine générale » Pôle de Ressources National Médecine Générale et Conduites Addictives : http://www.prn-addictions.org/pro/page15359.asp 3. Prochaska JO, Diclemente CC, Norcross JC. In search of how people change: applications to addictive behavior. Am Psychol. 1992:47:1102-1114 4. Baromètre santé INPES, 2005, exploitation Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies 5. Guilbert P,Gautier A, Beck F, Peretti-Watel P, Wilquin JL, Léon C, Legleye S, Arwidson P, Tabagisme : estimation de la prévalence déclarée, Baromètre santé, France, 2004-2005, BEH, n°21-22/2005 6. http://www.insee.fr/fr/insee_regions/languedoc/publi/chroniques_radio/pdf/Sant%C3 %A97_2007.pdf Données issues d’INSEE Première n°808 Aliaga C, Le tabac : vingt ans d’usage et de consommation, octobre 2001 7. Nguyen Tan LH, Lorant V, Prignot J, Laperche J, La prise en charge du sevrage tabagique des patients défavorisés en médecine générale, Louvain Médical, 2006, vol. 125, no 9 8. Franco L, Tabagisme : quel rôle pour le médecin généraliste ? Expertises collectives INSERM, 2001 In « Tabagisme : prise en charge chez l’étudiant » 9. Dautzenberg B, Comité central de prévention du tabagisme de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 1999 10. Baromètre santé médecins - pharmaciens – tabac, juin 2008, Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies. 11. Ansquer JC Stoll L, Lagrue G, Enquête sur le tabagisme de médecins généralistes : retentissement sur leur attitude vis-à-vis du tabagisme de leur patient, La Semaine des hôpitaux de Paris 1992, vol. 68, no 36-37, pp. 1245-1316 (bibl.: dissem.), pp. 13121313 12. Pipe A, Sorensen M, Reid R, Physician smoking status, attitudes toward smoking, and cessation advice to patients: An international survey. Patient Educ Couns. 2008 Sep 5. 13. Underner M, Ingrand P, Allouch A, Laforgue AV, Migeot V, Defossez G, Meurice JC. Influence du tabagisme des médecins généralistes sur leur pratique du conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac. Rev.Mal.Respir. 2006 ; 23 :426-429 14. Garriges-Naserzadeh N, Sasco AJ, Lang F, Vergnon JM. Le médecin généraliste face à un patient fumeur. Comment sont dépistés le tabagisme et ses conséquences respiratoires ? Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 (571) : 600-604 15. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en médecine générale Aide au sevrage tabagique, ANAES, Décembre 2004. 16. Doly-Kuchcik L, Dr J Perriot J, Llorca PM, Schmitt A, Sevrage tabagique en médecine générale : Optimisation des pratiques et travail en partenariat. A propos d’une enquête sur 286 omnipraticiens, communication au 1er congrès national de la société française de tabacologie, Lyon, octobre 2007. 17. Parkes G, Greenshalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 598600. 17
