Direction générale Transport Aérien Direction Opérations Service Exploitations Spécialisées City Atrium 6B74 Rue du Progrès 56 - 1210 Bruxelles Tel. 02/277 43 43 et 02/277 43 44 fax : 02 277 42 56 www.mobilit.belgium.be [email protected] DEMANDE D’UNE AUTORISATION DE TRAVAIL AERIEN ET/OU DE BAPTEMES DE L’AIR N°. PAR DES PERSONNES PHYSIQUES OU MORALES □ DEMANDE INITIALE □ RENOUVELLEMENT □ MODIFICATION N° d’Entreprise: N° de Registre national: (cette Autorisation est délivrée pour période de 2 ans) (art. 50 et 51 de l’A.R. du 15 mars 1954 réglementant la navigation aérienne, modifié par l’A.R. du 31 août 1979) A. Le nom, l’adresse et la nationalité de l’exploitant demandeur: Si le demandeur est une personne morale: La forme juridique et la nationalité de la personne morale: Le siège social: Le nom, l’adresse et la nationalité des administrateurs ou gérants qui peuvent agir statutairement pour l’entreprise: Correspondance: personne : adresse: téléphone: GSM: téléfax : e-mail : B. 1. Formes de travail aérien pour lesquelles l’autorisation est demandée : (cocher les activités demandées) □ □ □ □ □ N°: Ecolage RF FTO TRTO Photographie aérienne (fixe) Photographie aérienne (portable) Publicité (fixe) Publicité (panneaux) □ □ □ □ □ □ Voltige aérienne Remorquage de panneaux Remorquage de planeurs Remorquage d’ailes delta Parachutage (commandé) Parachutage (automatique) B. 2. Autorisation de baptêmes de l’air: □ □ □ □ □ □ □ Oui Non Surveillance aérienne Relais radio TV Transport à l’élingue Traction de câbles HT Largage d’objets Opération agricole/ pulvérisation Activité anti-incendie □ (les exploitants d’avions : conditions décrites en Annexe A) □ B. 3. Aéronefs qui sont destinés à l’autorisation demandée et qui ont été certifiés pour cet usage par le service technique: Type Marques d’immatriculation ou d’enregistrement Titulaire du certificat d’immatriculation ou d’enregistrement Ver 19.08.2014 C. Pilotes qui vont effectuer le travail aérien et/ou des baptêmes de l’air: Nom Licence Qualification D. Aérodrome où l’exploitation sera centralisée : E. Les documents suivants doivent être fournis avec ce formulaire de demande : 1. Une attestation d'assurance d'où il ressort que l'exploitant satisfait aux exigences en matière d'assurance établies par le « Règlement (CE) N° 785/2004 du 21 avril 2004 relatif aux exigences en matière d'assurance applicables aux transporteurs aériens et aux exploitants d'aéronefs », couvrant la responsabilité à l'égard des passagers (l'article 6) et à l'égard des tiers (l'article 7). Cette attestation doit mentionner : le nom de l’assuré ; les marques d’immatriculation de l’enregistrement de l’aéronef assuré ; la date de l’échéance de la police ; les activités assurées: baptêmes de l’air et/ou formes de travail aérien (à spécifier) ; les montants assurés à l’égard des passagers et des tiers. 2. Si l’exploitant demandeur est une personne morale : une copie des statuts et de ses modifications éventuelles. En cas de renouvellement : une copie des modifications éventuelles. 3. Si l’exploitant demandeur, en dehors des aéronefs inscrits à la matricule aéronautique à son nom en pleine propriété, veut effectuer l’exploitation au moyen d’aéronef(s) loué(s) : le contrat, de location pour une période d’au moins six mois d’où il ressort que le locataire est autorisé à exploiter l’(es) aéronef(s) pour le travail aérien et/ou des baptêmes de l’air. 4. Une copie du contrat (mentionnant le numéro d’agrément) conclu avec un CAMO (Continuing Airworthiness Management Organisation) (CE 2042/2003), dans les cas suivants : exploitants d’hélicoptères ; organismes d’écolage FTO ou TRTO. 5. Pour effectuer des baptêmes de l’air en avions: la déclaration d’accord remplie, signée et datée (voir Annexe B). 6. Si l’exploitant demandeur veut exploiter un (des) aéronef(s) immatriculé(s) à l’étranger, les documents suivants doivent également être ajoutés par aéronef: une copie du certificat d’immatriculation ; une copie du certificat de navigabilité et de son ARC le plus récent ; une confirmation écrite, par les autorités aéronautiques compétentes, que les avions, utilisés pour le travail aérien et/ou pour des baptêmes de l’air, répondent aux exigences techniques. Une facture vous parviendra ultérieurement. Un payement préalable n’est plus requis. Conformément aux articles 9 § 2 et 18 de l'A.R. du 14 février 2001, modifiée le 25.10.2013, fixant les redevances auxquelles est soumise l'utilisation des services publics intéressant la navigation aérienne, la redevance (indice 2014) due pour : 1) la délivrance ou le renouvellement d'une autorisation de travail aérien et/ou de baptêmes de l'air est de € 1.889 augmentés de : a) € 63 par aéronef à exploiter inscrit en Belgique; b) € 126 par aéronef à exploiter inscrit dans un Etat membre de l’Union Européenne, la Suisse, l’Island, la Norvège ou de Lichtenstein ; c) € 378 par aéronef à exploiter inscrit dans un Etat autre que ceux visés aux a) et b). 2) la modification d'une autorisation de travail aérien et/ou de baptêmes de l'air notifiant une extension de la flotte a) par aéronef inscrit en Belgique, est de € 63; b) par aéronef inscrit dans un Etat membre de l’Union Européenne, la Suisse, l’Island, la Norvège ou de Lichtenstein, est de € 126 ; c) par aéronef inscrit dans un Etat autre que ceux visés aux a) et b), est de € 378. Fait à le SIGNATURE Ver 19.08.2014