TOUR DE SYNTHESE D4 Mathieu BELLAHSEN 2010 2011 DOSSIER 5 Enoncé Mme L. B., 43 ans, vient en consultation au CMP adressée par son médecin traitant pour des « problèmes psychologiques » qui lui ont fait prescrire depuis 5 mois un traitement par bromazépam la journée et lorazépam au coucher. Dans ses antécédents, Mme B. a eu un syndrome néphrotique idiopathique ; elle ne prend pas de contraception. La patiente travaille habituellement comme jardinière dans un parc public. Elle vous raconte que depuis la canicule de 2003, « ça n’a fait qu’empirer », sa mère est décédée « parce que je n’ai pas pris assez soin d’elle. J’y pense tout le temps et je m’en veux. Ca m’empêche de manger, de dormir, de vivre. » Depuis 2008, elle est à mi temps « Je n’arrive plus à supporter mes collègues, leurs remarques sur mes absences sont douloureuses. Du coup, le matin pour me lever, c’est vraiment limite. Il faut vraiment que je me force. » Q1/ Faites l’analyse sémiologique de cette première consultation. Q2/ Dans ce contexte, que recherchez vous de spécifique à l’anamnèse psychiatrique ? Q3/ Quel est votre diagnostic psychiatrique complet pour le motif de consultation actuel ? Q4/ Que lui proposez-vous comme prise en charge ? Quelles informations lui donnez vous concernant le traitement ? Vous la revoyez un mois plus tard. Elle est en pleurs et vous avoue que depuis la mort de sa mère elle s’est mise à boire. « J’en éprouve une grande honte, d’autant que je peux boire une bouteille de vin toute seule presque d’un trait. Si seulement je n’étais pas seule pour la boire… Mais je n’ai jamais eu de relation sérieuse avec un homme. Je suis trop coincée pour aller vers eux… mis à part un été où je me suis lâchée c’était juste après avoir mon souci au rein, et dire qu’à ce moment là, tout le monde pouvait me trouver charmante, dynamique, de bonne humeur ! C’était une autre moimême qui m’étonnait aussi. Maintenant, c’est comme avant, je perds mes moyens et je me transforme en tomate toute rouge. Une véritable honte à mon âge. Ca m’énerve et ça me rend agressive ! » Q5/ Quels sont les nouveaux éléments permettant d’affiner le diagnostic actuel ? Q6/ Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse concernant la symptomatologie passée ? Mme B. revient 5 mois après avec des idées suicidaires à répétition. Elle a vu un confrère qui a fait le diagnostic de maladie résistante. Q7/ Comment est définie la résistance dans ce type de trouble ? Comment évaluez-vous la crise suicidaire ? [email protected] TOUR DE SYNTHESE D4 Mathieu BELLAHSEN 2010 2011 DOSSIER 5 Q1/ Terrain : femme de 43 ans ATCD familiaux et personnels: - Traitement par 2 anxiolytiques : mésusage / addiction - Syndrome néphrotique idiopathique (corticothérapie) - Insertion sociale : jardinière (arrêt de travail ?) Mode de début : - Chronique : > à 6 mois - Progressif Facteur déclenchant : décès de sa mère Prise de toxiques : pas de notion Organicité : pas de notion Symptomatologie : DEUIL PATHOLOGIQUE - Compliqué inachevé - Supérieur à 6 mois - Reproches / culpabilité/ ruminations / idées obsédantes - Chagrin et tristesse persistants TRIADE dépressive - Tristesse de l’humeur (aboulie, anhédonie) - Ralentissement psychomoteur, - Idées noires / douleur morale Troubles des fonctions instinctuelles / appétit, sommeil Désinsertion sociale, isolement professionnel Q2/ Facteur de gravité : Idées suicidaires Délire mélancolique : autoaccusations Etiologie : ATCD personnels et familiaux de bipolarité (exaltations de l’humeur, manie, hypomanie) Dépression récurrente Comorbidités : Addictions : alcool, médicaments, toxiques Iatrogénie : Traitements actuels Q3/ EPISODE DEPRESSIF MAJEUR D’intensité modéré à sévère Sans idéation suicidaire déclarée Dans un contexte de DEUIL PATHOLOGIQUE Associé à un MESUSAGE des benzodiazépines : abus voire addiction aux BZD Q4/ Traitement en AMBULATOIRE Prise en charge BIO-PSYCHO-SOCIALE Généralités - Alliance thérapeutique [email protected] 20 points 2 2 5 2 3 2 2 16 points 4 4 2 2 2 2 13 points 3 2 2 3 2 20 points 2 TOUR DE SYNTHESE D4 Mathieu BELLAHSEN - 2010 2011 Ecoute, information claire, compréhensible Respect du droit des patients Balance bénéfice risque Bio Arrêt d’une des BZD (PMZ) (RMO), Avec prévention du syndrome de sevrage Décroissance progressive Prise en charge de l’addiction aux BZD si avérée Traitement antidépresseur après bilan pré-thérapeutique En l’absence de contre indication Après information : IRS (de type paroxetine, citalopram, fluoxétine) PMZ 3 2 Prescription d’un hypnotique si besoin Consultation gynéco si besoin Psycho = Psychothérapie de soutien Social ALD 30 / Arrêt de travail, reclassement professionnel ? MDPH Informations Traitement psychotrope de type antidépresseur Balance bénéfice risque En informant des effets secondaires les plus fréquents et les plus graves (somnolence, prise de poids…) Effet à partir de 1 semaine, maximum à 3 semaines Nécessité de continuer le traitement et le suivi même et surtout quand une amélioration est ressentie Au moins 6 mois après la fin des symptômes Consultation régulière pour équilibrer le traitement à dose minimales efficaces Précautions Médico-légale : permis de conduire (si besoin) si somnolence Q5/ Analyse du texte : Terrain : femme isolée, dépression secondaire à deuil pathologique Tristesse de l’humeur Prévention du DT, sevrage, alcoologie ADDICTION de type ABUS d’ALCOOL De type DIPSOMANIE Dans un contexte de PHOBIE SOCIALE ABUS - Binge drinking - Sentiment de honte 3 2 2 2 2 2 15 points 2+2 1 5 1 1 [email protected] TOUR DE SYNTHESE D4 Mathieu BELLAHSEN PHOBIE SOCIALE - Timidité pathologique - Sentiment d’impuissance - Rougissement avec éreutophobie - Irritabilité, agressivité secondaire - Conduite d’évitement Q6/ TROUBLE BIPOLAIRE TYPE 3 CORTICO INDUIT Secondaire au traitement du syndrome néphrotique idiopathique Arguments : - Symptômes hypomaniaques - Humeur en rupture avec l’état antérieur - Syndrome thymique de type hypomaniaque - Jovialité, désinhibition, hypersyntonie - Traitement par Corticoïde pendant au minimum un mois Q7/ DEPRESSION RESISTANTE : - Essai de 2 ATD différents - De 2 classes différentes - Pendant 6 à 8 semaines à dose maximale Evaluation de la crise suicidaire : Moyen mnémotechnique : SUICIDERAS - Souffrance intense - Utilisation de moyens létaux disponibles - INTENTIONNALITE - Conduite suicidaire ou équivalents suicidaire - IMPULSIVITE - Dépression - Evénement précipitant - RUPTURE DE TRAITEMENT, de soins - Antécédents perso, familiaux - Soutien familial, entourage Crise suicidaire : cf. conférence de consensus 2000 Les 3 dimensions du potentiel suicidaire : Revue du praticien sur la dépression - Le risque : enfance, psychopathologie, événements de vie - L’urgence : idées, intention, programmation, mise en œuvre débutée, récidive dans les 48h La dangerosité : degré de létalité du moyen de suicide et son accessibilité immédiate [email protected] 2010 2011 1 1 1 5 points 3 2 2 10 points 2 2 2 1 1 1