conference khalifa - Conférence Khalifa

TOUR DE SYNTHESE D4
Mathieu BELLAHSEN
2010
2011
[email protected]
DOSSIER 5
Enoncé
Mme L. B., 43 ans, vient en consultation au CMP adressée par son médecin traitant pour des
« problèmes psychologiques » qui lui ont fait prescrire depuis 5 mois un traitement par bromazépam
la journée et lorazépam au coucher.
Dans ses antécédents, Mme B. a eu un syndrome néphrotique idiopathique ; elle ne prend pas de
contraception. La patiente travaille habituellement comme jardinière dans un parc public. Elle vous
raconte que depuis la canicule de 2003, « ça n’a fait qu’empirer », sa mère est décédée « parce que
je n’ai pas pris assez soin d’elle. J’y pense tout le temps et je m’en veux. Ca m’empêche de manger,
de dormir, de vivre. » Depuis 2008, elle est à mi temps « Je n’arrive plus à supporter mes collègues,
leurs remarques sur mes absences sont douloureuses. Du coup, le matin pour me lever, c’est
vraiment limite. Il faut vraiment que je me force. »
Q1/ Faites l’analyse sémiologique de cette première consultation.
Q2/ Dans ce contexte, que recherchez vous de spécifique à l’anamnèse psychiatrique ?
Q3/ Quel est votre diagnostic psychiatrique complet pour le motif de consultation actuel ?
Q4/ Que lui proposez-vous comme prise en charge ? Quelles informations lui donnez vous
concernant le traitement ?
Vous la revoyez un mois plus tard. Elle est en pleurs et vous avoue que depuis la mort de sa mère
elle s’est mise à boire. « J’en éprouve une grande honte, d’autant que je peux boire une bouteille de
vin toute seule presque d’un trait. Si seulement je n’étais pas seule pour la boire… Mais je n’ai
jamais eu de relation sérieuse avec un homme. Je suis trop coincée pour aller vers eux… mis à part
un été où je me suis lâchée c’était juste après avoir mon souci au rein, et dire qu’à ce moment là,
tout le monde pouvait me trouver charmante, dynamique, de bonne humeur ! C’était une autre moi-
même qui m’étonnait aussi. Maintenant, c’est comme avant, je perds mes moyens et je me
transforme en tomate toute rouge. Une véritable honte à mon âge. Ca m’énerve et ça me rend
agressive ! »
Q5/ Quels sont les nouveaux éléments permettant d’affiner le diagnostic actuel ?
Q6/ Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse concernant la symptomatologie passée ?
Mme B. revient 5 mois après avec des idées suicidaires à répétition. Elle a vu un confrère qui a fait
le diagnostic de maladie résistante.
Q7/ Comment est définie la résistance dans ce type de trouble ? Comment évaluez-vous la
crise suicidaire ?

TOUR DE SYNTHESE D4
Mathieu BELLAHSEN
2010
2011
[email protected]
DOSSIER 5
Q1/
20 points
Terrain : femme de 43 ans
ATCD familiaux et personnels:
- Traitement par 2 anxiolytiques : mésusage / addiction
- Syndrome néphrotique idiopathique (corticothérapie)
- Insertion sociale : jardinière (arrêt de travail ?)
Mode de début :
- Chronique : > à 6 mois
- Progressif
Facteur déclenchant : décès de sa mère
Prise de toxiques : pas de notion
Organicité : pas de notion
Symptomatologie :
DEUIL PATHOLOGIQUE
- Compliqué inachevé
- Supérieur à 6 mois
- Reproches / culpabilité/ ruminations / idées obsédantes
- Chagrin et tristesse persistants
TRIADE dépressive
- Tristesse de l’humeur (aboulie, anhédonie)
- Ralentissement psychomoteur,
- Idées noires / douleur morale
Troubles des fonctions instinctuelles / appétit, sommeil
Désinsertion sociale, isolement professionnel
2
2
5
2
3
2
2
Q2/
16 points
Facteur de gravité :
Idées suicidaires
Délire mélancolique : autoaccusations
Etiologie :
ATCD personnels et familiaux de bipolarité (exaltations de l’humeur, manie,
hypomanie)
Dépression récurrente
Comorbidités :
Addictions : alcool, médicaments, toxiques
Iatrogénie : Traitements actuels
4
4
2
2
2
2
Q3/
13 points
EPISODE DEPRESSIF MAJEUR
D’intensité modéré à sévère
Sans idéation suicidaire déclarée
Dans un contexte de DEUIL PATHOLOGIQUE
Associé à un MESUSAGE des benzodiazépines : abus voire addiction aux BZD
3
2
2
3
2
Q4/
20 points
Traitement en AMBULATOIRE
Prise en charge BIO-PSYCHO-SOCIALE
Généralités
- Alliance thérapeutique
2

TOUR DE SYNTHESE D4
Mathieu BELLAHSEN
2010
2011
[email protected]
- Ecoute, information claire, compréhensible
- Respect du droit des patients
- Balance bénéfice risque
Bio
Arrêt d’une des BZD (PMZ) (RMO),
Avec prévention du syndrome de sevrage
Décroissance progressive
Prise en charge de l’addiction aux BZD si avérée
Traitement antidépresseur après bilan pré-thérapeutique
En l’absence de contre indication
Après information : IRS (de type paroxetine, citalopram, fluoxétine)
Prescription d’un hypnotique si besoin
Consultation gynéco si besoin
Psycho = Psychothérapie de soutien
Social
ALD 30 / Arrêt de travail, reclassement professionnel ?
MDPH
Informations
Traitement psychotrope de type antidépresseur
Balance bénéfice risque
En informant des effets secondaires les plus fréquents et les plus graves
(somnolence, prise de poids…)
Effet à partir de 1 semaine, maximum à 3 semaines
Nécessité de continuer le traitement et le suivi même et surtout quand une
amélioration est ressentie
Au moins 6 mois après la fin des symptômes
Consultation régulière pour équilibrer le traitement à dose minimales efficaces
Précautions Médico-légale : permis de conduire (si besoin) si somnolence
PMZ
3
2
3
2
2
2
2
2
Q5/
15 points
Analyse du texte :
Terrain : femme isolée, dépression secondaire à deuil pathologique
Tristesse de l’humeur
Prévention du DT, sevrage, alcoologie
ADDICTION de type ABUS d’ALCOOL
De type DIPSOMANIE
Dans un contexte de PHOBIE SOCIALE
ABUS
- Binge drinking
- Sentiment de honte
2 + 2
1
5
1
1

TOUR DE SYNTHESE D4
Mathieu BELLAHSEN
2010
2011
[email protected]
PHOBIE SOCIALE
- Timidité pathologique
- Sentiment d’impuissance
- Rougissement avec éreutophobie
- Irritabilité, agressivité secondaire
- Conduite d’évitement
1
1
1
Q6/
5 points
TROUBLE BIPOLAIRE
TYPE 3
CORTICO INDUIT
Secondaire au traitement du syndrome néphrotique idiopathique
Arguments :
- Symptômes hypomaniaques
- Humeur en rupture avec l’état antérieur
- Syndrome thymique de type hypomaniaque
- Jovialité, désinhibition, hypersyntonie
- Traitement par Corticoïde pendant au minimum un mois
3
2
2
Q7/
10 points
DEPRESSION RESISTANTE :
- Essai de 2 ATD différents
- De 2 classes différentes
- Pendant 6 à 8 semaines à dose maximale
Evaluation de la crise suicidaire :
Moyen mnémotechnique : SUICIDERAS
- Souffrance intense
- Utilisation de moyens létaux disponibles
- INTENTIONNALITE
- Conduite suicidaire ou équivalents suicidaire
- IMPULSIVITE
- Dépression
- Evénement précipitant
- RUPTURE DE TRAITEMENT, de soins
- Antécédents perso, familiaux
- Soutien familial, entourage
Crise suicidaire : cf. conférence de consensus 2000
Les 3 dimensions du potentiel suicidaire : Revue du praticien sur la dépression
- Le risque : enfance, psychopathologie, événements de vie
- L’urgence : idées, intention, programmation, mise en œuvre débutée, récidive dans
les 48h
La dangerosité : degré de létalité du moyen de suicide et son accessibilité immédiate
2
2
2
1
1
1