TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected] Dossier 2 Enoncé Vous recevez aux urgences Mlle F (BHCG, FCV…), âgée de seize ans (CASIER), pour tentative de suicide (surveillance RS) par scarification (SAT-VAT, antisepsie). Elle a fait ce geste devant un ami qu’elle a rencontré pour la première fois hier. « C’est l’amour que je n’ai jamais eu » (bilan IST, exaltation affective, labilité thymique) sanglote-t-elle avant de crier (instabilité) « Il n’a plus voulu de moi après cette nuit ». Elle a été amenée aux urgences par son amie qui l’a retrouvée en pleurs (tristesse ?) dans les escaliers de son immeuble. Elle présente deux plaies à l’avant bras (bilan + pec). Question N°1 Comment évaluez-vous la crise suicidaire ? Q1/ Moyen mnémotechnique : SUICIDERAS points Souffrance intense Utilisation de moyens létaux disponibles INTENTIONNALITE Conduite suicidaire ou équivalents suicidaire IMPULSIVITE Dépression Evénement précipitant RUPTURE DE TRAITEMENT, de soins Antécédents perso, familiaux SOUTIEN familial, entourage Remarques : cf conférence de consensus 2000 Les 3 dimensions du potentiel suicidaire : Revue du praticien sur la dépression - Le risque : enfance, psychopathologie, événements de vie - L’urgence : idées, intention, programmation, mise en œuvre débutée, récidive dans les 48h - La dangerosité : degré de létalité du moyen de suicide et son accessibilité immédiate Question N°2 Quelle est votre prise en charge initiale ? Q2/ Urgence médicale, médico sociale et psychiatrique (recevoir immédiatement la patiente) Au calme, dans un box avec un autre adulte Conduite empathique, écoute, rassurer la patiente Examen clinique : Schéma Daté signé Général : examen dévêtu corps entier Pneumo : recherche pneumothorax (RxT) Os : examen cadre osseux à la recherche de fractures inaperçues (Grill costal…) Plaie : Peau, Pouls, Nerf Examen bilatéral comparatif points 1 TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected] Retrait des bagues Etat cutané globale, profondeur de la plaie, berges Etat vasculaire local : pouls Sensibilités, motricité, ROT TTT : Antiseptie locale Antalgie : Paracétamol 1g trois fois par jour Sutures si besoin, pansement SAT VAT (0) (voir dans carnet de vaccination) Antibiothérapie si points d’appel pour infection locale Examen psychiatrique : Quantifier le degré d’urgence de la crise suicidaire : évaluation psychologique Psychothérapie de soutien Anxiolyse si besoin Surveillance du risque de passage à l’acte suicidaire Administratif : contacter la famille, les proches (mineure) pour l’autorisation parentale signée Question N°3 A peine avez-vous installé la patiente dans le box de consultation, elle se met en colère « laissezmoi me barrer » (impulsivité). Elle raconte son errance (fugue, conduite ordalique) depuis qu’elle a quitté le domicile maternel. « Ca fait trois jours, ma mère est insupportable, on n’arrête pas de se crier dessus pour rien (dépression maternelle, irritabilité ?). Pas étonnant que mon père soit parti de la maison avec une autre (divorce, séparation)… ». Elle n’a pas de frères et sœurs, les parents sont injoignables. « Pendant ces trois jours j’ai rencontré des gens qui sont devenues ma vraie famille, qui comprennent qui je suis (exaltation des sentiments) ». Elle raconte plusieurs épisodes de scarification (ATCD, début progressif) dans des situations à peu près identiques. «Les gens sont des prédateurs, je préfère me suicider plutôt que d’être bouffée, ça peut arriver n’importe quand… » (Instabilité, projet suicidaire, impulsivité) Elle fait état d’un « trou noir » (amnésie : toxique, traumatique, hystérique ?) d’une journée : « J’étais à l’ouest, mais pas comme d’habitude, les joints des potes (arrêt du cannabis) étaient carrément forts. D’ailleurs vous auriez pas une cigarette (arrêt du tabac) ?» Votre réponse négative l’énerve au plus haut point (intolérance à la frustration): « vous servez vraiment à rien, je veux voir un médecin compétent si possible! ». Elle s’est réveillée après cet épisode avec des douleurs pelvienne et costale (antalgie, bilan de fracture, FCV, BHCG…), « j’ai du sang qui coule par en bas » (bilan hémorragie, médicolégal++). A l’examen cutané vous notez des traces d’ecchymoses dans le dos (photos, topographie des lésions) associées à des douleurs costales à la palpation. Mlle F mesure 1m70, son pouls est à 65, sa pression artérielle 12/8. Elle est apyrétique et elle pèse 48kg (BMI). Faites l’analyse sémiologique. Quel est votre diagnostic psychiatrique? Q3/ Terrain : jeune femme mineure de 16 ans Biographie : Parents divorcés points 2 TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected] Famille monoparentale Antécédents : familiaux : mère probablement dépressive toxicomanie au cannabis alcoolisation tabagisme scarifications Facteur déclenchant : réactionnel Personnalité : Border line (état limite) vécu abandonnique impulsivité instabilité psychique poly-toxicomanie scarifications trouble du comportement alimentaire tentative de suicide intolérance à la frustration sentiment de vide chronique Début : Aigu, brutal pour la crise suicidaire Chronique pour la personnalité (stable) Trouble du comportement alimentaire : BMI bas, probable anorexie mentale Trouble de l’humeur : dysphorie Pas de trouble psychotique Troubles somatiques probable maltraitance avec agression physique (hémorragie pelvienne, ecchymoses) probable violence sexuelle Conclusion Crise aigue suicidaire Dans un contexte de personnalité border line Conduites addictives avec abus et dépendance de substances multiples Probable maltraitance (sévices) physiques et sexuels REMARQUE : mais pas de diagnostic de personnalité chez les ados. Le diagnostic de trouble de la personnalité ne peut se faire qu’après plusieurs entretiens espacés sur une durée suffisamment longue. Les ados peuvent être hystériques le matin, obsessionnels au déjeuner, schizos pour le 4 heures et Etat limite le soir… Dans un cas clinique, la description sera longue si vous devez diagnostiquer un trouble de la personnalité. Question N°4 Que redoutez vous concernant son épisode « d’absences » ? Quelle est votre attitude diagnostique ? Q3/ On redoute : Intoxication par une (des) substances toxiques Probablement par un tiers Avec abus sexuels et physiques points 3 TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected] INTERROGATOIRE : écouter, ne pas interroger EXAMEN CLINIQUE uniquement avec l’accord préalable de la victime +++ Schéma daté signé (0) voire photographie Description des lésions : localisation, type, taille, ancienneté ; autres traces de violence (vêtements), Examen gynécologique : ne pas être intrusif+++ Inspection :(face interne des cuisses, vulve, hymen) Spéculum et TV si possible Anus et plis radiés à l'inspection. TR (facultatif) : sphincter anal : tonicité Date des dernières règles Contraception oestro-progestative Prélèvements : vagin, anus, bouche, peau, vêtements réalisés au cours de l’examen clinique pour identifier l'agresseur et prévenir les complications. Recherche de spermatozoïdes Analyses génétiques Recherche de toxiques urinaires Prévenir les complications : recherche de MST bactérienne : prélèvements locaux (gonocoque, chlamydiae, mycoplasme) viral : (sérologies) HIV avec accord, VHB, VHC, HTLV ; TPHA VDRL (sérologie initiale, et contrôle à 1 mois, 3 et 6 mois). Béta HCG (0) Bilan pré thérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale. NFS Plaquettes, Ionogramme, créatinine, transaminases, gamma GT, bilirubine. ATTITUDE THERAPEUTIQUE Pilule du lendemain Antibiothérapie présomptive Doxycycline 2 cp/j pendant 8 jours, Proposition de thérapie anti-rétro-virale : contacter le médecin du CISIH Suivi psychologique, Assistance sociale. Arrêt tabac et arrêt du cannabis : consultation d’addictologie Prévention du DT (pas ici en pratique mais réflexe à l’ECN+++) Surveillance sérologique : à 1 mois : PCR VIH 1, Sérologie VIH à 3 mois : Chlamydiae, TPHA et VDRL, Hépatites B et C, HIV 1 et 2, éventuellement HTLV NB : pour identifier l'agresseur, les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente sont réalisés : - le plus tôt possible après l'agression, - sans toilette préalable, - avec un spéculum non lubrifié, 4 TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected] - sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie, - Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre expertises 4 prélèvements par site est le nombre recommandé. Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements seront étiquetés, numérotés, dans l'ordre de prélèvements. Question N°5 Rédigez le document légal adéquat. Q5/ Certificat médical de coups et blessures points Je soussigné Dr X exerçant à _____ en qualité de __________________ certifie avoir examiné le ___ / ___ / ___ à _____ heures une personne déclarant se nommer : Nom : ________ prénoms : ______ ,sexe : ___, nom d'épouse : __________ se disant : âgée de ____ ans, de nationalité : _____________________, résider à :_______________________________ Disant avoir été victime de (description de l'agression) : le ___ / ___ / ___ à _____ (heures) et à ____________________ (lieu) de la part de _______________________________ Se plaignant de (doléances physiques, psychologiques ou sexuelles) : Avoir constaté : Les lésions constatées ce jour justifient une Incapacité Totale de Travail de __________ (en lettres) jours, sous réserve de complications. Les examens complémentaires suivants sont prescrits pour compléter le dossier médical, les résultats pouvant éventuellement modifier la détermination de l'ITT. Docteur X Signature Question N°6 Vous souhaitez hospitaliser la patiente pour pouvoir réaliser l’ensemble des bilans. Mlle F ne veut pas « vous êtes un pourri, tous les mecs sont des pervers spécialement toi, abruti ! » La famille est toujours injoignable. Que faites-vous ? Q6/ Ordonnance de placement provisoire points permettant le maintien de l’enfant dans la structure hospitalière Contact Procureur de la République Signalement possible du médecin au procureur car personne mineure 5 TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected] Question N°7 La patiente est hospitalisée, un avis pédopsychiatrique est demandé. Quelles sont les comorbidités à rechercher ? Q7/ Co morbidités Personnalité Etat Limite : Trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) Trouble de l’humeur : dysphorie, trouble bipolaire Conduites addictives : toxicomanie, kleptomanie, nymphomanie, scarifications Surconsommation BZD… Troubles anxieux Etat dépressif points Question N°8 Vous la revoyez en consultation au CMP toutes les semaines depuis sa sortie de l’hôpital. Mlle F se plaint « d’une boule qui me prend au ventre le soir et même parfois dans la journée. Quand je repasse dans le quartier de là où ça s’est passé, je revois la scène avec le type. Il m’obsède, même dans les rêves. Ca ne me lâche plus. » Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ? Q8/ Etat de stress post traumatique Terrain : agression sexuelle Clinique : syndrome de répétition, de reviviscence avec ecmnésies Trouble du sommeil, cauchemars Anxiété anticipatoire avec conduite d’évitement Rituels obsessionnels, conduite phobique points 6