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Dossier 2
Enoncé
Vous recevez aux urgences Mlle F (BHCG, FCV…), âgée de seize ans (CASIER), pour tentative de
suicide (surveillance RS) par scarification (SAT-VAT, antisepsie). Elle a fait ce geste devant un ami
qu’elle a rencontré pour la première fois hier. « C’est l’amour que je n’ai jamais eu » (bilan IST,
exaltation affective, labilité thymique) sanglote-t-elle avant de crier (instabilité) « Il n’a plus voulu
de moi après cette nuit ». Elle a été amenée aux urgences par son amie qui l’a retrouvée en pleurs
(tristesse ?) dans les escaliers de son immeuble. Elle présente deux plaies à l’avant bras (bilan +
pec).
Question N°1
Comment évaluez-vous la crise suicidaire ?
Q1/
points
Moyen mnémotechnique : SUICIDERAS
Souffrance intense
Utilisation de moyens létaux disponibles
INTENTIONNALITE
Conduite suicidaire ou équivalents suicidaire
IMPULSIVITE
Dépression
Evénement précipitant
RUPTURE DE TRAITEMENT, de soins
Antécédents perso, familiaux
SOUTIEN familial, entourage
Remarques : cf conférence de consensus 2000
Les 3 dimensions du potentiel suicidaire : Revue du praticien sur la dépression
- Le risque : enfance, psychopathologie, événements de vie
- L’urgence : idées, intention, programmation, mise en œuvre débutée, récidive dans les
48h
- La dangerosité : degré de létalité du moyen de suicide et son accessibilité immédiate
Question N°2
Quelle est votre prise en charge initiale ?
Q2/
points
Urgence médicale, médico sociale et psychiatrique (recevoir immédiatement la patiente)
Au calme, dans un box avec un autre adulte
Conduite empathique, écoute, rassurer la patiente
Examen clinique : Schéma Daté signé
Général : examen dévêtu corps entier
Pneumo : recherche pneumothorax (RxT)
Os : examen cadre osseux à la recherche de fractures inaperçues (Grill costal…)
Plaie : Peau, Pouls, Nerf
Examen bilatéral comparatif
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Retrait des bagues
Etat cutané globale, profondeur de la plaie, berges
Etat vasculaire local : pouls
Sensibilités, motricité, ROT
TTT :
Antiseptie locale
Antalgie : Paracétamol 1g trois fois par jour
Sutures si besoin, pansement
SAT VAT (0) (voir dans carnet de vaccination)
Antibiothérapie si points d’appel pour infection locale
Examen psychiatrique :
Quantifier le degré d’urgence de la crise suicidaire : évaluation psychologique
Psychothérapie de soutien
Anxiolyse si besoin
Surveillance du risque de passage à l’acte suicidaire
Administratif : contacter la famille, les proches (mineure) pour l’autorisation parentale
signée
Question N°3
A peine avez-vous installé la patiente dans le box de consultation, elle se met en colère « laissez-
moi me barrer » (impulsivité).
Elle raconte son errance (fugue, conduite ordalique) depuis qu’elle a quitté le domicile maternel.
« Ca fait trois jours, ma mère est insupportable, on n’arrête pas de se crier dessus pour rien
(dépression maternelle, irritabilité ?). Pas étonnant que mon père soit parti de la maison avec une
autre (divorce, séparation) ». Elle n’a pas de frères et sœurs, les parents sont injoignables.
« Pendant ces trois jours j’ai rencontré des gens qui sont devenues ma vraie famille, qui
comprennent qui je suis (exaltation des sentiments) ». Elle raconte plusieurs épisodes de
scarification (ATCD, début progressif) dans des situations à peu près identiques. «Les gens sont des
prédateurs, je préfère me suicider plutôt que d’être bouffée, ça peut arriver n’importe quand… »
(Instabilité, projet suicidaire, impulsivité)
Elle fait état d’un « trou noir » (amnésie : toxique, traumatique, hystérique ?) d’une journée :
« J’étais à l’ouest, mais pas comme d’habitude, les joints des potes (arrêt du cannabis) étaient
carrément forts. D’ailleurs vous auriez pas une cigarette (arrêt du tabac) ?» Votre réponse
négative l’énerve au plus haut point (intolérance à la frustration): « vous servez vraiment à rien, je
veux voir un médecin compétent si possible! ».
Elle s’est réveillée après cet épisode avec des douleurs pelvienne et costale (antalgie, bilan de
fracture, FCV, BHCG…), « j’ai du sang qui coule par en bas » (bilan hémorragie, médicolégal++).
A l’examen cutané vous notez des traces d’ecchymoses dans le dos (photos, topographie des
lésions) associées à des douleurs costales à la palpation. Mlle F mesure 1m70, son pouls est à 65, sa
pression artérielle 12/8. Elle est apyrétique et elle pèse 48kg (BMI).
Faites l’analyse sémiologique. Quel est votre diagnostic psychiatrique?
Q3/
points
Terrain : jeune femme mineure de 16 ans
Biographie :
Parents divorcés
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Famille monoparentale
Antécédents :
familiaux : mère probablement dépressive
toxicomanie au cannabis
alcoolisation
tabagisme
scarifications
Facteur déclenchant : réactionnel
Personnalité : Border line (état limite)
vécu abandonnique
impulsivité
instabilité psychique
poly-toxicomanie
scarifications
trouble du comportement alimentaire
tentative de suicide
intolérance à la frustration
sentiment de vide chronique
Début : Aigu, brutal pour la crise suicidaire
Chronique pour la personnalité (stable)
Trouble du comportement alimentaire : BMI bas, probable anorexie mentale
Trouble de l’humeur : dysphorie
Pas de trouble psychotique
Troubles somatiques
probable maltraitance avec agression physique (hémorragie pelvienne, ecchymoses)
probable violence sexuelle
Conclusion
Crise aigue suicidaire
Dans un contexte de personnalité border line
Conduites addictives avec abus et dépendance de substances multiples
Probable maltraitance (sévices) physiques et sexuels
REMARQUE : mais pas de diagnostic de personnalité chez les ados. Le diagnostic de
trouble de la personnalité ne peut se faire qu’après plusieurs entretiens espacés sur une
durée suffisamment longue. Les ados peuvent être hystériques le matin, obsessionnels au
déjeuner, schizos pour le 4 heures et Etat limite le soir…
Dans un cas clinique, la description sera longue si vous devez diagnostiquer un trouble de
la personnalité.
Question N°4
Que redoutez vous concernant son épisode « d’absences » ? Quelle est votre attitude
diagnostique ?
Q3/
points
On redoute :
Intoxication par une (des) substances toxiques
Probablement par un tiers
Avec abus sexuels et physiques
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INTERROGATOIRE : écouter, ne pas interroger
EXAMEN CLINIQUE
uniquement avec l’accord préalable de la victime +++
Schéma daté signé (0) voire photographie
Description des lésions : localisation, type, taille, ancienneté ; autres traces de violence
(vêtements),
Examen gynécologique : ne pas être intrusif+++
Inspection :(face interne des cuisses, vulve, hymen)
Spéculum et TV si possible
Anus et plis radiés à l'inspection.
TR (facultatif) : sphincter anal : tonicité
Date des dernières règles
Contraception oestro-progestative
Prélèvements : vagin, anus, bouche, peau, vêtements
réalisés au cours de l’examen clinique
pour identifier l'agresseur et
prévenir les complications.
Recherche de spermatozoïdes
Analyses génétiques
Recherche de toxiques urinaires
Prévenir les complications :
recherche de MST
bactérienne : prélèvements locaux (gonocoque, chlamydiae, mycoplasme)
viral : (sérologies) HIV avec accord, VHB, VHC, HTLV ; TPHA VDRL (sérologie
initiale, et contrôle à 1 mois, 3 et 6 mois).
Béta HCG (0)
Bilan pré thérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale.
NFS Plaquettes,
Ionogramme, créatinine, transaminases, gamma GT, bilirubine.
ATTITUDE THERAPEUTIQUE
Pilule du lendemain
Antibiothérapie présomptive Doxycycline 2 cp/j pendant 8 jours,
Proposition de thérapie anti-rétro-virale : contacter le médecin du CISIH
Suivi psychologique,
Assistance sociale.
Arrêt tabac et arrêt du cannabis : consultation d’addictologie
Prévention du DT (pas ici en pratique mais réflexe à l’ECN+++)
Surveillance sérologique :
à 1 mois : PCR VIH 1, Sérologie VIH
à 3 mois : Chlamydiae, TPHA et VDRL, Hépatites B et C, HIV 1 et 2, éventuellement
HTLV
NB : pour identifier l'agresseur, les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente
sont réalisés :
- le plus tôt possible après l'agression,
- sans toilette préalable,
- avec un spéculum non lubrifié,
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- sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie,
- Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre expertises
4 prélèvements par site est le nombre recommandé.
Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements
seront étiquetés, numérotés, dans l'ordre de prélèvements.
Question N°5
Rédigez le document légal adéquat.
Q5/
points
Certificat médical de coups et blessures
Je soussigné Dr X exerçant à _____ en qualité de __________________
certifie avoir examiné le ___ / ___ / ___ à _____ heures une personne déclarant se
nommer :
Nom : ________ prénoms : ______ ,sexe : ___, nom d'épouse : __________
se disant : âgée de ____ ans, de nationalité : _____________________,
résider à :_______________________________
Disant avoir été victime de (description de l'agression) :
le ___ / ___ / ___ à _____ (heures) et à ____________________ (lieu)
de la part de _______________________________
Se plaignant de (doléances physiques, psychologiques ou sexuelles) :
Avoir constaté :
Les lésions constatées ce jour justifient une Incapacité Totale de Travail de
__________ (en lettres) jours, sous réserve de complications.
Les examens complémentaires suivants sont prescrits pour compléter le dossier médical,
les résultats pouvant éventuellement modifier la détermination de l'ITT.
Docteur X Signature
Question N°6
Vous souhaitez hospitaliser la patiente pour pouvoir réaliser l’ensemble des bilans. Mlle F ne veut
pas « vous êtes un pourri, tous les mecs sont des pervers spécialement toi, abruti ! »
La famille est toujours injoignable. Que faites-vous ?
Q6/
points
Ordonnance de placement provisoire
permettant le maintien de l’enfant dans la structure hospitalière
Contact Procureur de la République
Signalement possible du médecin au procureur car personne mineure
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