fichier word - Mairie de Montville

NOM DE L’ASSOCIATION
MAIRIE de MONTVILLE
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
AUX ASSOCIATIONS
Année 2017
Cadre réservé : Mairie de Montville
1. SUBVENTION DEMANDÉE
Subvention accordée
Au titre de l’année 2017 : ............…€
…..……………. €
2. IDENTITÉ DE L’ASSOCIATION
Nom de l’association :
Objet :
Adresse du siège social :
Code postal :
Commune :
Adresse de correspondance (si différente) :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
Site internet :
Code NAF :
N° de SIRET :
Déclaration de la préfecture : le
Date de publication au journal officiel : le
Votre association est-elle affiliée à une fédération :
NON
Si oui, préciser laquelle :
OUI
Votre association dispose t-elle d’un agrément administratif ?
NON
Si oui, préciser laquelle :
OUI
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?
NON
OUI
NON
OUI
Votre association dispose t-elle d’un Commissaire aux comptes ?
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3. IDENTIFICATION DES RESPONSABLES DE L’ASSOCIATION
BUREAU
Représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts
Nom : ……………………………….
Prénom : ……………………………
Fonction : …………………………..
Téléphone : …. /…. /…. /…. /….
Courriel : …………………………….@....................................
Secrétaire
Nom : ……………………………….
Prénom : ……………………………
Fonction : …………………………..
Téléphone : …. /…. /…. /…. /….
Courriel : …………………………….@....................................
Trésorier
Nom : ……………………………….
Prénom : ……………………………
Fonction : …………………………..
Téléphone : …. /…. /…. /…. /….
Courriel : …………………………….@....................................
Indentification de la personne chargée du dossier de subvention
Nom : ……………………………….
Prénom : ……………………………
Fonction : …………………………..
Téléphone : …. /…. /…. /…. /….
Courriel : …………………………….@....................................
4. Moyens
Nombre d’adhérents au 30 Juin 2016 : …………………………………………
Moyens humains de l’association
Nombre de bénévoles : ………….
Nombre de salariés : ………
D’où le nombre total de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT) : ………….
Répartition des adhérents par résidence géographique et par classes d’âge
< 18 ans
> 18 ans
Montvillais
Hors commune
Total
Bilans financiers (ne pas oublier de remplir les annexes 1 et 2)
Année
Nombre total d’adhérents
Recettes
Dépenses
Solde de l’exercice
Report, épargne, livret, autres
Solde de l’association
2016
Aides publiques obtenues (autres que la subvention communale) :
Année 2016
CG76
DDCS
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Financeur / Objet
Montant (en €)
Autres aides
publiques
Aides privées
130903 SUR L’HONNEUR
5. ATTESTATION
, représentant légal de l’association :
Je soussigné
- déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des
cotisations et paiement y afférant,
- certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de
subventions introduites auprès d’autres financeurs publics,
- demande une subvention de ……… €,
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire (ou postal) de l’association,
Merci de bien vouloir joindre au présent dossier les pièces complémentaires suivantes :
1° - les documents financiers : le bilan financier 2016 et le projet de budget prévisionnel 2017
(À partir des annexes 1 et 2 UNIQUEMENT)
2° - un extrait bancaire des comptes et livrets de l’Association (arrêté au 31 décembre 2016),
3° - le rapport moral d’activité de l’année et compte-rendu de la dernière assemblée générale,
4° - un relevé d’identité bancaire en cas de changement,
5° - la composition du bureau de l’association en cas de changement récent,
6° - une attestation d’assurances couvrant toutes les activités de l’Association en cours de validité
Dossier à déposer ou à envoyer par courrier affranchi ou par mail (y compris les pièces jointes) avant le :
Vendredi 10 février 2017
A Mme Anne LE BAIL – Responsable Service Communication et vie locale
Mairie de Montville – 21 place du Général-Leclerc – 76 710 MONTVILLE
Fait à …………………….. Le …. / …. / 2017
Nom : ………………………………………..
Cachet et signature
Question supplémentaire =
Parmi les actions que vous avez menées au sein de votre association cette année, lesquelles, selon vous, pourraient
contribuer au développement durable (respect de l’environnement, cohésion sociale, création d’emplois….) de la
commune ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
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ANNEXE 1 : Bilan financier 2016
DÉPENSES
MONTANTS
Fournitures administratives
Achats de matériel
Locations mobilières et immobilières
Frais de maintenance, entretien et réparations
Assurances
Frais postaux, télécommunications et internet
Frais de publicité et de communication
Dépenses liées à l'organisation d'animations
Frais de déplacement kilométriques
Frais bancaires
Dépenses liées aux adhésions (Ligues, Fédérations, Comités sportifs)
Charges de personnel
Charges sociales
Formation
Impôts et Taxes
Dons (ex. : Téléthon)
TOTAL DÉPENSES
RECETTES
MONTANTS
Report de l'exercice précédent
Subvention CNDS
Subvention Conseil Départemental
Subvention Municipale Montville
Subvention Municipale liée à "Activ'Sports" (pour les clubs sportifs)
Autres subventions
Contrats emplois aidés
Cotisations, adhésions …
Autres cotisations (dons, participations versées par les adhérents)
Recettes liées aux animations
TOTAL RECETTES
BALANCE
Produits financiers (ex. : placements….)
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ANNEXE 2 : Budget primitif 2017
DÉPENSES
MONTANTS
Fournitures administratives
Achats de matériel
Locations mobilières et immobilières
Frais de maintenance, entretien et réparations
Assurances
Frais postaux, télécommunications et internet
Frais de publicité et de communication
Dépenses liées à l'organisation d'animations
Frais de déplacement kilométriques
Frais bancaires
Dépenses liées aux adhésions (Ligues, Fédérations, Comités sportifs)
Charges de personnel
Charges sociales
Formation
Impôts et Taxes
Dons (ex. : Téléthon)
TOTAL DÉPENSES
RECETTES
MONTANTS
Report de l'exercice précédent
Subvention CNDS
Subvention Conseil Départemental
Subvention Municipale Montville
Subvention Municipale liée à "Activ'Sports" (pour les clubs sportifs)
Autres subventions
Contrats emplois aidés
Cotisations, adhésions …
Autres cotisations (dons, participations versées par les adhérents)
Recettes liées aux animations
TOTAL RECETTES
BALANCE
Produits financiers (ex. : placements….)
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