La toxoplasmose
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Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble La toxoplasmose Docteur Marie-Pierre BRENIER-PINCHART, Professeur Hervé PELLOUX Mai 2003 Pré-Requis : QCM (choix multiples). Résumé : La toxoplasmose est une maladie cosmopolite due à un protozoaire, parasite opportuniste, Toxoplasma gondii. Son cycle fait intervenir le chat comme hôte définitif, l’homme s’infectant le plus souvent par ingestion de viande contaminée par la forme kystique du parasite. T. gondii est responsable de 2 types d’atteintes cliniques : toxoplasmose congénitale transmise de la mère au fœtus en cas de primo infection maternelle pendant la grossesse (infection materno-foetale), et réactivation d’une infection ancienne chez les patients immunodéprimés (localisation le plus souvent cérébrale). Le diagnostic des différentes formes de toxoplasmose fait intervenir la clinique, l’imagerie et plusieurs types de techniques biologiques : sérologies, cultures, biologie moléculaire. Les protocoles de traitement sont différents selon les tableaux cliniques de la maladie, même si les médicaments disponibles sont peu nombreux. Mots-clés : Toxoplasmose, Toxoplasma gondii, toxoplasmose congénitale, toxoplasmose cérébrale, immunodépression, sérologie. 1. Définition La toxoplasmose est une parasitose causée par un protozoaire : Toxoplasma gondii. Les 3 formes cliniques sont : la toxoplasmose acquise, en général inapparente ou bénigne, la toxoplasmose congénitale qui peut être à l’origine de fœtopathies graves, et la toxoplasmose de l’immunodéprimé. 2. Agent pathogène T. gondii existe sous trois formes : • • • La forme végétative (tachyzoïte) a une forme d’arc et mesure 5 à 10 mcm. Elle se multiplie dans les cellules de l’hôte (principalement dans la lignée macrophagique). Les tachyzoïtes sont les formes du parasite à l’origine des lésions cliniques. Le kyste est sphérique ou ovoïde, et mesure jusqu’à 200 m. Il résulte de nombreuses multiplications d’une forme végétative qui a colonisé une cellule hôte. Le kyste contient plusieurs centaines ou milliers de bradyzoïtes, formes à division lente, non pathogènes. Les kystes sont localisés principalement dans le tissu nerveux et les muscles, et représentent la principale forme de dissémination du parasite (carnivorisme). Ils entretiennent l’immunité de l’hôte immunocompétent. L’oocyste est le fruit de la multiplication sexuée du parasite dans l’intestin du chat. Il peut être responsable de la contamination humaine par les aliments souillés par les feces des chats. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Photo : Toxoplasma gondii : Division d’un tachyzoite (Service de Parasitologie-Mycologie, CHU de Grenoble) 3. Cycle Le cycle incomplet fait intervenir uniquement des hôtes intermédiaires (omnivores ou carnivores) qui se contaminent par ingestion de kystes contenus dans la chair consommée. Les kystes libèrent des toxoplasmes qui se multiplient et vont à leur tour donner des kystes intratissulaires. Le cycle complet se déroule chez l’hôte intermédiaire puis chez l’hôte définitif, le chat, qui s’infeste par carnivorisme. Les formes végétatives libérées se reproduisent par multiplication sexuée dans son intestin, qui aboutira à la formation d’oocystes rejetés dans le milieu extérieur avec ses fèces. 4. Répartition géographique. Prévalence. La toxoplasmose humaine est présente sous tous les climats, mais sa fréquence dépend de l’alimentation et du mode de vie. En France, la séroprévalence de la toxoplasmose dans la population est d’environ 50 à 60%, et l’incidence de la toxoplasmose congénitale est de 1 à 2 pour 1000 naissances. 5. Physiopathologie En ce qui concerne la toxoplasmose congénitale, la transmission materno-foetale trans placentaire joue un rôle primordial dans le risque encouru par le fœtus. La contamination placentaire n’est possible que pendant la phase parasitémique de la mère, et, si le placenta est intact, la transmission ne peut pas, théoriquement, avoir lieu. La barrière placentaire très efficace en début de grossesse explique le fait que le risque de transmission augmente avec l’age de celle-ci. Par contre, la gravité des lésions chez le fœtus infecté évolue de façon inverse. Les lésions graves sont retrouvées lors des infections du début de grossesse. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Chez les patients atteints de SIDA, les toxoplasmoses cliniques (principalement cérébrales) correspondent à des réactivations de toxoplasmoses anciennes secondaires à la rupture des kystes. Ces réactivations surviennent lorsque la baisse de l’immunité cellulaire du patient (taux de lymphocytes CD4 bas) ne permet plus de maintenir l’équilibre avec les formes quiescentes du parasite. En cas de greffe (organes solides, moelle osseuse) la toxoplasmose peut être due là aussi à une réactivation d’une infection ancienne chez le receveur immunodéprimé, ou à la transmission de T. gondii par un greffon infecté (cœur par exemple). 6. Clinique 6.1. Toxoplasmose acquise Elle est le plus souvent inapparente. Lorsque des symptômes cliniques sont présents, il s’agit de la triade symptomatique : fièvre, adénopathies (principalement cervicales) et asthénie. Les formes cliniques graves sont extrêmement rares. 6.2. Toxoplasmose congénitale Forme majeure : encéphalo-méningo-myélite toxoplasmique. Elle est devenu très rare depuis la mise en place du dépistage au cours de la grossesse dans les années 70. Elle associe une modification de la taille de crâne, des signes neurologiques, des calcifications intra-crâniennes et des signes oculaires (choriorétinite ++). L’évolution est sévère. Formes viscérales : ictère néo-natal, hépato-spléno-mégalie, anasarque. Formes dégradées ou retardées : les signes en sont un retard psycho-moteur, une macrocéphalie, des crises convulsives, une choriorétinite. Formes inapparentes ou infra-cliniques : ce sont actuellement les plus fréquentes (80% des cas). Elles sont aussi appelées « formes sérologiques » car seule la sérologie de l’enfant prouve qu’il est infecté. Le risque clinique principal est l’apparition de choriorétinites dans l’enfance, l’adolescence ou à l’age adulte. 6.3. Toxoplasmose de l’immunodéprimé Il s’agit le plus souvent d’une encéphalite (fièvre, céphalées, troubles de la conscience, signes de focalisation). La dissémination de T. gondii (parasitémie) peut conduire à des localisations viscérales diverses (poumon, foie...) 6.4. Toxoplasmose oculaire Elle réalise le plus souvent une uvéite postérieure (choriorétinite), qui est la conséquence la plus fréquente de la toxoplasmose congénitale. Elle peut aussi survenir en cas de toxoplasmose chez les patients atteints de SIDA. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 7. Diagnostic 7.1. Imagerie Elle a surtout sa place dans la toxoplasmose congénitale et chez l’immunodéprimé. En cas d’infection congénitale, l’échographie obstétricale permet de diagnostiquer les éventuelles lésions fœtales in utero, argument majeur dans la conduite à tenir en ce qui concerne la grossesse. Après la naissance, les techniques d’imagerie sont utiles pour évaluer les lésions neurologiques et la présence de calcifications cérébrales. Chez les patients immunodéprimés, l’imagerie est, avec la clinique et l’évolution sous traitement, l’élément clé pour le diagnostic de la toxoplasmose cérébrale. 7.2. Diagnostic biologique La démarche biologique, ainsi que les techniques utilisées, sont différentes selon la situation clinique considérée. Shématiquement : • La toxoplasmose acquise de l’immunocompétent (pendant la grossesse ou hors grossesse) est diagnostiquée par la sérologie. • La toxoplasmose fœtale est mise en évidence par l’étude du liquide amniotique (mise en évidence du parasite par biologie moléculaire et cultures). • A la naissance, l’infection congénitale peut être diagnostiquée par les techniques sérologiques permettant la comparaison des profils immunologiques de la mère et de l’enfant. • Chez l’immunodéprimé, la sérologie permet d’affirmer l’existence d’une infection ancienne et donc le risque de réactivation. 7.2.1. Toxoplasmose acquise de la femme enceinte Le dépistage sérologique est obligatoire lors de l’examen prénuptial. Si la sérologie est positive et signe une immunité ancienne, le risque de toxoplasmose acquise pendant la grossesse est nul et un suivi inutile. En cas de négativité sérologique lors de la déclaration de grossesse, des sérologies mensuelles (IgG et IgM spécifiques) doivent être pratiquées jusqu’à l’accouchement afin de détecter une éventuelle séroconversion. Les techniques les plus utilisées pour déterminer le statut sérologique d’une femme enceinte sont les techniques immunoenzymatiques, d’immunocapture et l’immunofluorescence. Les isotypes d’immunoglobulines recherchés sont les IgG et les IgM, parfois les IgA. En cas de séroconversion, (apparition d’IgM et d’IgG) il faudra dater avec le plus de précision possible l’infection maternelle en utilisant les courbes d’apparition des anticorps anti-T. gondii. La conduite à tenir diagnostique et thérapeutique dépend de la date de l’infection maternelle par rapport à la grossesse. Il faut retenir que l’interprétation des résultats sérologiques doit être réalisée par un biologiste connaissant parfaitement les techniques utilisées. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 7.2.2. Toxoplasmose fœtale En cas de séroconversion maternelle pendant la grossesse, le diagnostic anténatal a pour but de déterminer l’éventuelle infection du fœtus après transmission trans-placentaire de T.gondii, cette transmission survenant dans environ 30% des cas. La ponction de liquide amniotique (amniocentèse) est réalisée à partir de la 14eme semaine d’aménorrhée, et 4 semaines après la date présumée d’infection maternelle. Elle est indiquée par toutes les équipes pour les séroconversion du 2eme trimestre de la grossesse. Les techniques biologiques utilisées sont principalement la PCR (mise en évidence de l’ADN du parasite) et l’inoculation à la souris. L’échographie mensuelle permet de détecter les éventuelles lésions cliniques du fœtus. 7.2.3. Toxoplasmose du nouveau-né A la naissance, chez le nouveau-né, l’examen clinique doit impérativement comprendre un examen neurologique complet, ainsi qu’un fond d’œil et des radios du crâne face et profil. La sérologie doit rechercher les anticorps (IgG, IgM, IgA) synthétisés par le nouveau-né s’il est infecté. Le western-blot peut permettre de différencier les anticorps transmis par la mère de ceux synthétisés par le nouveau-né. Le suivi clinique et biologique de l’enfant est indispensable pour définitivement déterminer s’il est infecté ou non. En l’absence d’infection congénitale, les IgG transmises par la mère disparaîtront avant l’âge de 1 an. 7.2.4. Toxoplasmose de l’immunodéprimé En cas de toxoplasmose cérébrale, l’imagerie et l’évolution sous traitement sont les éléments majeurs du diagnostic. La biologie (sérologie) ne sert qu’à objectiver la présence d’IgG et donc la possibilité d’une réactivation toxoplasmique. Devant une suspicion de toxoplasmose disséminée, la recherche de T. gondii dans le sang (parasitémie) ou dans divers prélèvements et biopsies peut affirmer le diagnostic. 7.2.5. Toxoplasmose oculaire Le diagnostic de toxoplasmose oculaire suspecté cliniquement peut être confirmé par la comparaison de taux d’anticorps spécifiques de l’humeur aqueuse avec celui du sérum ainsi que par la recherche de l’ADN de T. gondii dans le même type de prélèvement. 8. Schémas thérapeutiques Pour des protocoles plus complets et précis, se reporter aux références citées au début de la question. Il existe peu de médicaments indiqués, et validés, pour le traitement de la toxoplasmose. Il s’agit principalement de : • La spiramycine (Rovamycine®) • L’association pyriméthamine-sulfadoxine (Fansidar®) • L’association pyriméthamine-sulfadiazine (Malocide®-Adiazine®) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 8.1. Toxoplasmose acquise La toxoplasmose acquise chez l’immunocompétent, hors grossesse ne nécessite généralement pas de traitement. La Rovamycine® peut être prescrite en cas de persistance de signes cliniques. 8.2. Toxoplasmose acquise pendant la grossesse En cas de séroconversion la Rovamycine® (9 MUI/J) doit être prescrite, pour diminuer la transmission materno-foetale, pendant toute la grossesse, et au moins jusqu’à la discussion avec un centre spécialisé (cf infra). 8.3. Toxoplasmose fœtale Si la séroconversion survient au 2eme trimestre de grossesse, et si le résultat de l’amniocentèse est négatif, le traitement par Rovamycine® sera poursuivi. S’il est positif (toxoplasmose congénitale prouvée), le traitement pourra être soit Fansidar®, soit Malocide®-Adiazine® (associés à de l’acide folique –Osfolate®- per os) L’interruption médicale de grossesse n’est à discuter qu’en cas de lésions fœtales avérées à l’échographie. Ses indications sont aujourd’hui très rares. Au 3eme trimestre, le traitement peut d’emblée faire appel au Fansidar® ou à l’association Malocide®-Adiazine®. 8.4. A la naissance Si l’infection du nouveau-né n’est pas prouvée, aucun traitement n’est prescrit pendant la durée du suivi clinique et sérologique. En cas de toxoplasmose congénitale (clinique et/ou sérologique) un traitement par Fansidar® ou Malocide®-Adiazine® sera instauré pour un an (selon protocoles). 8.5. Toxoplasmose chez l’immunodéprimé et toxoplasmose oculaire Les médicament utilisés sont principalement le Malocide® et l’Adiazine® même si plusieurs autres sont évalués ou parfois utilisés chez les immunodéprimés (surtout les patients atteints de SIDA): clindamycine, hydroxynaphtoquinone, clarithromycine... Le Bactrim@ est prescrit dans le cadre de la prophylaxie primaire des réactivations toxoplasmiques chez les patients VIH +. Le Fansidar® peut être utilisé pour le traitement des choriorétinites toxoplasmiques. 9. Prophylaxie Elle concerne les femmes séro-négatives en début de grossesse, qui doivent donc éviter le contact avec T. gondii. Schématiquement, pour éviter de se contaminer, il faut soigneusement laver les fruits et légumes ayant été en contact avec de la terre potentiellement souillées par les chats, se laver efficacement les mains, ne manger que de la viande bien cuite et éviter la http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble charcuterie crue, nettoyer la litière du chat tous les jours à l’eau de Javel (ou qu’une autre personne le fasse...). La prévention de la toxoplasmose congénitale repose ensuite sur les protocoles de dépistage, de diagnostic et de traitement présentés dans cette question. Chez les patients VIH+ et négatifs pour T. gondii, les mêmes mesures hygiéno-diététiques que chez les femmes enceintes peuvent être appliquées. Photo : toxoplasmose : Toxoplasmose cérébrale (Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Hôpital St Louis, Paris) Glossaire : • Protozoaire : microorganisme eucaryote unicellulaire, comprenant les sporozoaires (Plasmodium sp, Toxoplasma gondii, autres coccidies), les rhizoflagellés (Entamoeba sp, Trypanosoma sp, Leishmania sp). Références : • • • Toxoplasmose. In Parasitologie-Mycologie, ANOFEL, 6èmé édition, 1998, Format utile, pages 141-159. Congenital Toxoplasmosis. Scientific background, clinical management and control. P Ambroise-Thomas and E Petersen eds. Springer-Verlag 2000. Toxoplasmose congénitale : prévention chez la femme enceinte et prise en charge du nouveau-né. H. Pelloux et al. Archives de Pédiatrie 2002 ; 9 : 206-212. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/7
