Cas clinique 10

TOUR DE SYNTHESE D4
Romain LEVY
2012
2013
[email protected]
DOSSIER N°5
Enoncé
Mr D. 31 ans consulte aux urgences en raison d’une toux productive fébrile évoluant depuis 48
heures. Il se plaint d’une douleur basi-thoracique bilatérale intense. Il vous dit être ancien
toxicomane IV substitué par Subutex qu’il s’injecte toujours. Sa dernière injection remonte à 5
jours. Les constantes prises par l’infirmière sont les suivantes : TA 110/56, FC 102/min, FR 23/min,
sat 100%. Température 39,3.
Il a ramené une radio de thorax faite en ville ce jour (cf icono), L’examen physique retrouve un
patient amaigri, polypnéique mais sans signes de lutte ou d’épuisement, pas de cyanose ni
marbrures, l’auscultation retrouve des crépitants bilatéraux aux bases et sommets, l’examen
neurologique est normal, la palpation abdominale est sans particularités, les aires ganglionnaires
libres. Il existe des traces d’injection à l’avant-bras droit et à gauche, l’une d’elle est sale,
inflammatoire.
Un ECBC réalisé retrouve de nombreuses colonies de staphylocoque aureus meticilline S. Le
patient sort à 48 h avec une antibiothérapie par cloxacilline pour le diagnostic de pneumopathie
communautaire a à staphylocoque.
Q1/ Que pensez-vous du diagnostic, de la prise en charge de ce patient ?
Q2/ Quel autre diagnostic évoquez-vous ?
Le patient revient donc aux urgences 24h plus tard toujours fébrile, il est hypotendu, rapidement
hospitalisé et stabilise par un remplissage de 1000cc de sérum salé isotonique.
Q3/ Comment avancez-vous pour confirmer le diagnostic évoqué ? Quels autres examens
faites-vous ou programmez-vous ?
Q4/ Le diagnostic est confirmé, quel traitement vous proposez et sur quels critères jugez-vous
de l’efficacité du traitement ?
Q5/ A J6, il reste fébrile a 38,5 en plateau, quelles causes devez-vous évoquer ?
A J10, Mr D se dégrade, l’hémodynamique est instable, il présente des signes d’insuffisance
cardiaque droite avec une turgescence jugulaire permanente, une hépatomégalie avec en ETT une
insuffisance tricuspidienne 2/4. Un traitement par dobutamine est initié. La radio est inchangée. Les
hémocultures restent positives a staphylocoque.
Q6/ Quelle mesure thérapeutique devez-vous discuter rapidement ?
L’évolution sera finalement favorable avec votre précédent traitement. A J 20, il n’a plus de fièvre,
les hémocultures ne poussent plus et le syndrome inflammatoire est en constante régression.
Q7/ Quelle mesure non médicale devez-vous mettre en place pour l’avenir ?
Q8/ Quelles sont les indications actuellement reconnues nécessitant une prévention en terme
de risque infectieux chez ce type de patient ?
DOSSIER N°5
Q1/
5 points
Erreur dans la prise en charge
 Staphylocoque aureus n’est pas un agent responsable de pneumopathie
communautaire.
 Germe de la flore cutanée devant faire évoquer un sepsis à point de départ
1
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cutané sur la plaie de l’avant-bras,
 Avec diffusion par voie hématogène au poumon
Et donc devant faire rechercher des arguments pour une endocardite.
Par ailleurs, terrain précaire et toxicomanie IV imposant un bilan minimal =
sérologies VIH, Hépatites virales B et C.
1
2
Q2/
6 points
Endocardite aigue sur valve native
Tricuspidienne.
A Staphylocoque auréus meti S
A point de départ cutané sur plaie de l’avant-bras
Compliquée d’emboles septiques pulmonaires
2
1
1
1
1
Q3/
14 points
Hémocultures répétées/multiples.
Echographie cardiaque par voie transthoracique et transoesophagienne à la
recherche :
 1) signes positifs : végétations (localisation, taille, caractère mobile)
 2) Complications : fonctionnement valvulaire, fonction systolique et diastolique,
abcédation +++
Body scanner/ scanner cérébral et TAP avec et sans injection
 Foyers infectieux secondaires/ emboles septiques (cerveau, rate, foie, reins+++)
ECG +++ (bloc atrioventriculaire ? )
Radiographie de thorax à controler
Bilan biologique :
 Sérologie VIH / ELISA et confirmation Western blot si positif
 Sérologies VHC / ac anti VHC
 Sérologie VHB / ac anti Hbs, ac anti Hbc, Ag Hbs
 Troponine
 BNP
 Ionogramme sanguin, urée, créatinémie.
 Bilan inflammatoire/ CRP, PCT
 Bilan hépatique/ ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale.
 Hemostase/ TP, TCA, Fib.
 Gaz du sang artériels + lactates.
 Antigénuries légionelle/ pneumocoque de principe
 ECBU
 BU (+/- protéinurie sur échantillon et 24h si BU +)
3
3
1
3
2
2
Q4/
30 points
Urgence médico chirurgicale
Pronostic vital engagé
Réanimation médicale
 Voie centrale artérielle/ monitorage de la pression artérielle continue.
 Voie centrale veineuse/ passage d’amines.
 Oxygénotherapie (lunettes voire MHC)
 Scope cardiotensionnel. (ECG, FC, TA continu), saturomètre.
 Sondage urinaire/ surveillance diurèse.
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Avis chirurgical
Antibiothérapie IV
 A forte dose, active sur Staphylocoque aureus, prolongée, multiple
 Oxacilline + gentamicine en association 5 à 7 jours puis poursuite par
oxacilline seule 4 à 6 semaines.
 NB : vancomycine + gentamicine si allergie à la pénicilline.
Traitement de la porte d’entrée = soins locaux.
Traitement des complications (drainage d’abcès, dialyse si besoin, amines
vasopressives si choc)
Prévention du tétanos selon statut vaccinal (SAT/VAT)
Kinésitherapie respiratoire
Substitution opiacés (méthadone buvable)
Surveillance ++++
 TA, FC, FR, sat,
 TEMPERATURE++++
 Conscience/Glasgow
 Diurèse
 ECG quotidien
 Examen neurologique quotidien
 Palpation abdominale, auscultation cardiopulmonaire
 Hémoculture quotidienne jusqu’à négativation.
 ETT.
 Radio thorax
 Bilan rénal, hépatique, inflammatoire
NB =Critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt du traitement
5
5
5
3
2
2
3
3
Q5/
15 points
Germe résistant / acquisition de résistance
Posologie insuffisante des antibiotiques
Foyer infectieux secondaire = métastase septique.
Persistance de la porte d’entrée.
Foyer infectieux persistant au niveau de l’endocarde (abcès septal ou
paravalvulaire)
Allergie aux antibiotiques
Thrombose veineuse
Infection sur KT périphérique/centrale/ sonde U
2
3
3
2
3
1
1
Q6/
10 points
Traitement chirurgical
 Remplacement valvulaire tricuspide.
 Valve mécanique compte tenu de l’âge jeune.
5
3
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Q7/
15 points

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Suivi du patient porteur d’une valve
 Port d’une carte = identité de la valve ; type de valve, localisation, INR cible,
fuite, gradient.
 Education
1-Anticoagulant/AVK (carnet de surveillance, INR cible, conduite en cas de
sur / sous dosage, pas d’automédication, prise à heure fixe)
2-Antibioprophylaxie en cas de geste dentaire.
3-Complications et signes d’alerte (consulter si fièvre, déficit neurologique,
douleur aigue de membre, dyspnée, douleur thoracique, perte de connaissance)
Surveillance régulière
 1-Clinique
 2-ETT, INR, bilan d’hémolyse.
 3-Consultation dentaire et stomato annuelle.
3
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2
2
2 + 2
2
Q8/
5 points
 Antécédent d’endocardite infectieuse
 Porteur valve mécanique
 Cardiopathie congénitale cyanogène
 Pour les gestes dentaires uniquement.
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