TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY 2012 2013 DOSSIER N°5 Enoncé Mr D. 31 ans consulte aux urgences en raison d’une toux productive fébrile évoluant depuis 48 heures. Il se plaint d’une douleur basi-thoracique bilatérale intense. Il vous dit être ancien toxicomane IV substitué par Subutex qu’il s’injecte toujours. Sa dernière injection remonte à 5 jours. Les constantes prises par l’infirmière sont les suivantes : TA 110/56, FC 102/min, FR 23/min, sat 100%. Température 39,3. Il a ramené une radio de thorax faite en ville ce jour (cf icono), L’examen physique retrouve un patient amaigri, polypnéique mais sans signes de lutte ou d’épuisement, pas de cyanose ni marbrures, l’auscultation retrouve des crépitants bilatéraux aux bases et sommets, l’examen neurologique est normal, la palpation abdominale est sans particularités, les aires ganglionnaires libres. Il existe des traces d’injection à l’avant-bras droit et à gauche, l’une d’elle est sale, inflammatoire. Un ECBC réalisé retrouve de nombreuses colonies de staphylocoque aureus meticilline S. Le patient sort à 48 h avec une antibiothérapie par cloxacilline pour le diagnostic de pneumopathie communautaire a à staphylocoque. Q1/ Que pensez-vous du diagnostic, de la prise en charge de ce patient ? Q2/ Quel autre diagnostic évoquez-vous ? Le patient revient donc aux urgences 24h plus tard toujours fébrile, il est hypotendu, rapidement hospitalisé et stabilise par un remplissage de 1000cc de sérum salé isotonique. Q3/ Comment avancez-vous pour confirmer le diagnostic évoqué ? Quels autres examens faites-vous ou programmez-vous ? Q4/ Le diagnostic est confirmé, quel traitement vous proposez et sur quels critères jugez-vous de l’efficacité du traitement ? Q5/ A J6, il reste fébrile a 38,5 en plateau, quelles causes devez-vous évoquer ? A J10, Mr D se dégrade, l’hémodynamique est instable, il présente des signes d’insuffisance cardiaque droite avec une turgescence jugulaire permanente, une hépatomégalie avec en ETT une insuffisance tricuspidienne 2/4. Un traitement par dobutamine est initié. La radio est inchangée. Les hémocultures restent positives a staphylocoque. Q6/ Quelle mesure thérapeutique devez-vous discuter rapidement ? L’évolution sera finalement favorable avec votre précédent traitement. A J 20, il n’a plus de fièvre, les hémocultures ne poussent plus et le syndrome inflammatoire est en constante régression. Q7/ Quelle mesure non médicale devez-vous mettre en place pour l’avenir ? Q8/ Quelles sont les indications actuellement reconnues nécessitant une prévention en terme de risque infectieux chez ce type de patient ? DOSSIER N°5 Q1/ Erreur dans la prise en charge Staphylocoque aureus n’est pas un agent responsable de pneumopathie communautaire. Germe de la flore cutanée devant faire évoquer un sepsis à point de départ [email protected] 5 points 1 1 TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY cutané sur la plaie de l’avant-bras, Avec diffusion par voie hématogène au poumon Et donc devant faire rechercher des arguments pour une endocardite. Par ailleurs, terrain précaire et toxicomanie IV imposant un bilan minimal = sérologies VIH, Hépatites virales B et C. Q2/ Endocardite aigue sur valve native Tricuspidienne. A Staphylocoque auréus meti S A point de départ cutané sur plaie de l’avant-bras Compliquée d’emboles septiques pulmonaires Q3/ Hémocultures répétées/multiples. Echographie cardiaque par voie transthoracique et transoesophagienne à la recherche : 1) signes positifs : végétations (localisation, taille, caractère mobile) 2) Complications : fonctionnement valvulaire, fonction systolique et diastolique, abcédation +++ Body scanner/ scanner cérébral et TAP avec et sans injection Foyers infectieux secondaires/ emboles septiques (cerveau, rate, foie, reins+++) ECG +++ (bloc atrioventriculaire ? ) Radiographie de thorax à controler Bilan biologique : Sérologie VIH / ELISA et confirmation Western blot si positif Sérologies VHC / ac anti VHC Sérologie VHB / ac anti Hbs, ac anti Hbc, Ag Hbs Troponine BNP Ionogramme sanguin, urée, créatinémie. Bilan inflammatoire/ CRP, PCT Bilan hépatique/ ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale. Hemostase/ TP, TCA, Fib. Gaz du sang artériels + lactates. Antigénuries légionelle/ pneumocoque de principe ECBU BU (+/- protéinurie sur échantillon et 24h si BU +) Q4/ Urgence médico chirurgicale Pronostic vital engagé Réanimation médicale Voie centrale artérielle/ monitorage de la pression artérielle continue. Voie centrale veineuse/ passage d’amines. Oxygénotherapie (lunettes voire MHC) Scope cardiotensionnel. (ECG, FC, TA continu), saturomètre. Sondage urinaire/ surveillance diurèse. [email protected] 2012 2013 1 2 6 points 2 1 1 1 1 14 points 3 3 1 3 2 2 30 points 2 TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY Avis chirurgical Antibiothérapie IV A forte dose, active sur Staphylocoque aureus, prolongée, multiple Oxacilline + gentamicine en association 5 à 7 jours puis poursuite par oxacilline seule 4 à 6 semaines. NB : vancomycine + gentamicine si allergie à la pénicilline. Traitement de la porte d’entrée = soins locaux. Traitement des complications (drainage d’abcès, dialyse si besoin, amines vasopressives si choc) Prévention du tétanos selon statut vaccinal (SAT/VAT) Kinésitherapie respiratoire Substitution opiacés (méthadone buvable) Surveillance ++++ TA, FC, FR, sat, TEMPERATURE++++ Conscience/Glasgow Diurèse ECG quotidien Examen neurologique quotidien Palpation abdominale, auscultation cardiopulmonaire Hémoculture quotidienne jusqu’à négativation. ETT. Radio thorax Bilan rénal, hépatique, inflammatoire NB =Critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt du traitement Q5/ Germe résistant / acquisition de résistance Posologie insuffisante des antibiotiques Foyer infectieux secondaire = métastase septique. Persistance de la porte d’entrée. Foyer infectieux persistant au niveau de l’endocarde (abcès septal ou paravalvulaire) Allergie aux antibiotiques Thrombose veineuse Infection sur KT périphérique/centrale/ sonde U Q6/ Traitement chirurgical Remplacement valvulaire tricuspide. Valve mécanique compte tenu de l’âge jeune. Q7/ [email protected] 2012 2013 5 5 5 3 2 2 3 3 15 points 2 3 3 2 3 1 1 10 points 5 3 2 15 points TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY Suivi du patient porteur d’une valve Port d’une carte = identité de la valve ; type de valve, localisation, INR cible, fuite, gradient. Education 1-Anticoagulant/AVK (carnet de surveillance, INR cible, conduite en cas de sur / sous dosage, pas d’automédication, prise à heure fixe) 2-Antibioprophylaxie en cas de geste dentaire. 3-Complications et signes d’alerte (consulter si fièvre, déficit neurologique, douleur aigue de membre, dyspnée, douleur thoracique, perte de connaissance) Surveillance régulière 1-Clinique 2-ETT, INR, bilan d’hémolyse. 3-Consultation dentaire et stomato annuelle. Q8/ Antécédent d’endocardite infectieuse Porteur valve mécanique Cardiopathie congénitale cyanogène Pour les gestes dentaires uniquement. [email protected] 2012 2013 3 2 2 2 2+2 2 5 points 1 1 1 2 TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY [email protected] 2012 2013