Cas clinique 11
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Infectieux D4 T1 Romain Levy 2014 2015 DOSSIER N°2 Enoncé Mr D. 31 ans consulte aux urgences en raison d’une toux productive fébrile évoluant depuis 48 heures. Il se plaint d’une douleur basi-thoracique bilatérale intense. Il vous dit être un ancien toxicomane IV substitué par buprénorfine (Subutex®) qu’il s’injecte toujours. Sa dernière injection remonte à 5 jours. Les constantes prises par l’infirmière sont les suivantes : TA 110/56mmHg ; FC 102/min ; FR 23/min ; sat 100% ; température 39,3°C. L’examen physique retrouve un patient amaigri, polypnéique mais sans signes de lutte ou d’épuisement, sans cyanose ni marbrures ; l’auscultation retrouve des crépitants bilatéraux aux bases et aux sommets ; l’examen neurologique est normal ; la palpation abdominale est sans particularités ; les aires ganglionnaires sont libres. Il existe des traces d’injection à l’avant-bras droit et à gauche, l’une d’elle est sale, inflammatoire. Il a ramené une radio de thorax faite en ville ce jour (Cf. Iconographie 1). Un ECBC réalisé retrouve de nombreuses colonies de staphylocoque aureus méticilline S. Le patient sort à 48 heures avec une antibiothérapie par cloxacilline pour le diagnostic de pneumopathie communautaire à Staphylocoque. Q1/ Que pensez-vous du diagnostic et de la prise en charge de ce patient ? Q2/ Quel autre diagnostic évoquez-vous ? Le patient revient donc aux urgences 24h plus tard, toujours fébrile et hypotendu. Il est rapidement hospitalisé et stabilisé par un remplissage de 1000cc de sérum salé isotonique. Q3/ Comment avancez-vous pour confirmer le diagnostic évoqué ? Quels autres examens faites-vous ou programmez-vous ? Q4/ Le diagnostic étant confirmé, quel traitement proposeriez-vous ? Sur quels critères jugez-vous de son efficacité ? Q5/ A J6, le patient reste fébrile à 38,5°C en plateau. Quelles causes évoquez-vous ? À J10, l’état de Mr D se dégrade : l’hémodynamique est instable ; il présente des signes d’insuffisance cardiaque droite avec une turgescence jugulaire permanente, une hépatomégalie avec en ETT une insuffisance tricuspidienne à 2/4. Un traitement par dobutamine est initié. La radio est inchangée. Les hémocultures restent positives à Staphylocoque. Q6/ Quelle mesure thérapeutique devez-vous discuter rapidement ? L’évolution est finalement favorable avec votre précédent traitement. À J 20, il n’a plus de fièvre, les hémocultures ne poussent plus et le syndrome inflammatoire est en constante régression. Q7/ Quelle mesures non médicales devez-vous mettre en place pour l’avenir ? Q8/ Quelles sont les indications actuellement reconnues nécessitant une prévention en terme de risque infectieux chez ce type de patient ? Iconographie 1 [email protected] Infectieux D4 T1 Romain Levy [email protected] 2014 2015 Infectieux D4 T1 Romain Levy 2014 2015 DOSSIER N°2 Q1/ Erreur dans la prise en charge Staphylocoque aureus n’est pas un agent responsable de pneumopathie communautaire. Germe de la flore cutanée devant faire évoquer un sepsis à point de départ cutané sur la plaie de l’avant-bras, avec diffusion par voie hématogène au poumon Et donc devant faire rechercher des arguments pour une endocardite. Toxicomanie IV imposant un bilan : sérologies VIH, Hépatites virales B et C. Q2/ Endocardite aigue sur valve native Tricuspidienne. À Staphylocoque auréus meti S À point de départ cutané sur plaie de l’avant-bras Compliquée d’emboles septiques pulmonaires Q3/ Hémocultures répétées/multiples. Echographie cardiaque par voie transthoracique et transoesophagienne à la recherche : Signes positifs : végétations (localisation, taille, caractère mobile) Complications : fonctionnement valvulaire, fonction systolique et diastolique, abcédation +++ Body scanner/ scanner cérébral et TAP avec et sans injection Foyers infectieux secondaires/ emboles septiques (cerveau, rate, foie, reins+++) ECG +++ (bloc atrioventriculaire ?) Radiographie de thorax à contrôler Bilan biologique : Sérologie VIH, VHC et VHB Troponine ; BNP Ionogramme sanguin, urée, créatinémie. Bilan inflammatoire/ CRP, PCT Bilan hépatique/ ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale. Hemostase/ TP, TCA, Fibrinogène. Gaz du sang artériels + lactates. Q4/ Urgence médico-chirurgicale - Pronostic vital engagé Réanimation médicale Avis chirurgical Antibiothérapie IV à forte dose, active sur Staphylocoque aureus, prolongée, multiple Oxacilline + gentamicine 5 à 7 jours puis oxacilline seule 4 à 6 semaines. NB : vancomycine + gentamicine si allergie à la pénicilline. Traitement de la porte d’entrée Traitement des complications (drainage d’abcès, dialyse, amines vasopressives si choc) Substitution opiacés (méthadone buvable) [email protected] 5 points 1 1 1 2 6 points 2 1 1 1 1 14 points 3 3 1 3 2+2 30 points 2 5 5 5 3 3 Infectieux D4 T1 Romain Levy Surveillance : TA, FC, FR, saturation, diurèse ; température ECG quotidien Hémoculture quotidienne jusqu’à négativation. ETT. Radio thorax Bilan rénal, hépatique, inflammatoire NB = Critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt du traitement Q5/ Germe résistant Posologie insuffisante Foyer infectieux secondaire = métastase septique. Persistance de la porte d’entrée. Foyer infectieux persistant au niveau de l’endocarde (abcès septal ou paravalvulaire) Allergie aux antibiotiques Thrombose veineuse Q6/ Traitement chirurgical Remplacement valvulaire tricuspide. Q7/ Suivi du patient porteur d’une valve = Port d’une carte (identité et type de valve, localisation, INR cible, fuite, gradient). Education : Anticoagulant/AVK (carnet de surveillance, INR cible, conduite en cas de sur / sous dosage, pas d’automédication, prise à heure fixe) Antibioprophylaxie en cas de geste dentaire. Complications et signes d’alerte (consulter si fièvre, déficit neurologique, douleur aigue de membre, dyspnée, douleur thoracique, perte de connaissance) Surveillance régulière : Clinique : Consultation dentaire et stomato annuelle ETT, INR, bilan d’hémolyse. Prise en charge en addictologie Q8/ Antécédent d’endocardite infectieuse Porteur valve mécanique Cardiopathie congénitale cyanogène Pour les gestes dentaires uniquement. [email protected] 2014 2015 1 3 3 15 points 2 3 3 2 3 1 1 10 points 5 5 15 points 3 2 2 2 2 2 2 5 points 1 1 1 2
