Cas clinique 11
Infectieux D4 T1
Romain Levy
2014
2015
DOSSIER N°2
Enoncé
Mr D. 31 ans consulte aux urgences en raison d’une toux productive fébrile évoluant depuis
48 heures. Il se plaint d’une douleur basi-thoracique bilatérale intense. Il vous dit être un
ancien toxicomane IV substitué par buprénorfine (Subutex®) qu’il s’injecte toujours. Sa
dernière injection remonte à 5 jours.
Les constantes prises par l’infirmière sont les suivantes : TA 110/56mmHg ; FC 102/min ; FR
23/min ; sat 100% ; température 39,3°C.
L’examen physique retrouve un patient amaigri, polypnéique mais sans signes de lutte ou
d’épuisement, sans cyanose ni marbrures ; l’auscultation retrouve des crépitants bilatéraux
aux bases et aux sommets ; l’examen neurologique est normal ; la palpation abdominale est
sans particularités ; les aires ganglionnaires sont libres. Il existe des traces d’injection à
l’avant-bras droit et à gauche, l’une d’elle est sale, inflammatoire.
Il a ramené une radio de thorax faite en ville ce jour (Cf. Iconographie 1).
Un ECBC réalisé retrouve de nombreuses colonies de staphylocoque aureus méticilline S.
Le patient sort à 48 heures avec une antibiothérapie par cloxacilline pour le diagnostic de
pneumopathie communautaire à Staphylocoque.
Q1/ Que pensez-vous du diagnostic et de la prise en charge de ce patient ?
Q2/ Quel autre diagnostic évoquez-vous ?
Le patient revient donc aux urgences 24h plus tard, toujours fébrile et hypotendu. Il est
rapidement hospitalisé et stabilisé par un remplissage de 1000cc de sérum salé isotonique.
Q3/ Comment avancez-vous pour confirmer le diagnostic évoqué ? Quels autres
examens faites-vous ou programmez-vous ?
Q4/ Le diagnostic étant confirmé, quel traitement proposeriez-vous ? Sur quels critères
jugez-vous de son efficacité ?
Q5/ A J6, le patient reste fébrile à 38,5°C en plateau. Quelles causes évoquez-vous ?
À J10, l’état de Mr D se dégrade : l’hémodynamique est instable ; il présente des signes
d’insuffisance cardiaque droite avec une turgescence jugulaire permanente, une
hépatomégalie avec en ETT une insuffisance tricuspidienne à 2/4.
Un traitement par dobutamine est initié. La radio est inchangée. Les hémocultures restent
positives à Staphylocoque.
Q6/ Quelle mesure thérapeutique devez-vous discuter rapidement ?
L’évolution est finalement favorable avec votre précédent traitement.
À J 20, il n’a plus de fièvre, les hémocultures ne poussent plus et le syndrome inflammatoire
est en constante régression.
Q7/ Quelle mesures non médicales devez-vous mettre en place pour l’avenir ?
Q8/ Quelles sont les indications actuellement reconnues nécessitant une prévention en
terme de risque infectieux chez ce type de patient ?
Iconographie 1
Infectieux D4 T1
Romain Levy
2014
2015
DOSSIER N°2
Q1/
5 points
Erreur dans la prise en charge
Staphylocoque aureus n’est pas un agent responsable de pneumopathie
communautaire.
Germe de la flore cutanée devant faire évoquer un sepsis à point de départ cutané sur la
plaie de l’avant-bras, avec diffusion par voie hématogène au poumon
Et donc devant faire rechercher des arguments pour une endocardite.
Toxicomanie IV imposant un bilan : sérologies VIH, Hépatites virales B et C.
1
1
1
2
Q2/
6 points
Endocardite aigue sur valve native
Tricuspidienne.
À Staphylocoque auréus meti S
À point de départ cutané sur plaie de l’avant-bras
Compliquée d’emboles septiques pulmonaires
2
1
1
1
1
Q3/
14 points
Hémocultures répétées/multiples.
Echographie cardiaque par voie transthoracique et transoesophagienne à la
recherche :
Signes positifs : végétations (localisation, taille, caractère mobile)
Complications : fonctionnement valvulaire, fonction systolique et diastolique,
abcédation +++
Body scanner/ scanner cérébral et TAP avec et sans injection
Foyers infectieux secondaires/ emboles septiques (cerveau, rate, foie, reins+++)
ECG +++ (bloc atrioventriculaire ?)
Radiographie de thorax à contrôler
Bilan biologique :
Sérologie VIH, VHC et VHB
Troponine ; BNP
Ionogramme sanguin, urée, créatinémie.
Bilan inflammatoire/ CRP, PCT
Bilan hépatique/ ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale.
Hemostase/ TP, TCA, Fibrinogène.
Gaz du sang artériels + lactates.
3
3
1
3
2 + 2
Q4/
30 points
Urgence médico-chirurgicale - Pronostic vital engagé
Réanimation médicale
Avis chirurgical
Antibiothérapie IV à forte dose, active sur Staphylocoque aureus, prolongée, multiple
Oxacilline + gentamicine 5 à 7 jours puis oxacilline seule 4 à 6 semaines.
NB : vancomycine + gentamicine si allergie à la pénicilline.
Traitement de la porte d’entrée
Traitement des complications (drainage d’abcès, dialyse, amines vasopressives si choc)
Substitution opiacés (méthadone buvable)
2
5
5
5
3
3
Infectieux D4 T1
Romain Levy
2014
2015
Surveillance :
TA, FC, FR, saturation, diurèse ; température
ECG quotidien
Hémoculture quotidienne jusqu’à négativation.
ETT.
Radio thorax
Bilan rénal, hépatique, inflammatoire
NB = Critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt du traitement
1
3
3
Q5/
15 points
Germe résistant
Posologie insuffisante
Foyer infectieux secondaire = métastase septique.
Persistance de la porte d’entrée.
Foyer infectieux persistant au niveau de l’endocarde (abcès septal ou paravalvulaire)
Allergie aux antibiotiques
Thrombose veineuse
2
3
3
2
3
1
1
Q6/
10 points
Traitement chirurgical
Remplacement valvulaire tricuspide.
5
5
Q7/
15 points
Suivi du patient porteur d’une valve = Port d’une carte (identité et type de valve,
localisation, INR cible, fuite, gradient).
Education :
Anticoagulant/AVK (carnet de surveillance, INR cible, conduite en cas de sur / sous
dosage, pas d’automédication, prise à heure fixe)
Antibioprophylaxie en cas de geste dentaire.
Complications et signes d’alerte (consulter si fièvre, déficit neurologique, douleur
aigue de membre, dyspnée, douleur thoracique, perte de connaissance)
Surveillance régulière :
Clinique : Consultation dentaire et stomato annuelle
ETT, INR, bilan d’hémolyse.
Prise en charge en addictologie
3
2
2
2
2
2
2
Q8/
5 points
Antécédent d’endocardite infectieuse
Porteur valve mécanique
Cardiopathie congénitale cyanogène
Pour les gestes dentaires uniquement.
1
1
1
2
1
/
4
100%
