Afin de débuter ce travail, il est essentiel de définir trois concepts

Afin de débuter ce travail, il est essentiel de définir trois concepts importants : le
concept de pathologie et plus précisément de pathologie cardiovasculaire, le concept de
dépendance orientée vers la dépendance tabagique et enfin le concept de
l’accompagnement infirmier.
La pathologie et la maladie cardio-vasculaire
Au sein de cet écrit, le terme « pathologie » pourra être remplacé par le terme de
« maladie ».
« La pathologie, autrement dénommée maladie est un ensemble de symptômes ou de
syndromes dus à une cause déterminée et à une lésion anatomique précise »1. La
pathologie est donc en contradiction avec la santé telle que le définit l’OMS « non
seulement comme l'absence de maladie mais comme un état de complet bien-être
physique et moral ». La tradition hippocratique définit, elle, une notion de la maladie
qui la rend plus universelle : la maladie est la même chez tous les Hommes, elle est
« séparée de son support individuel et social, et coupé de toute implication divine ou
surnaturelle »2. Notion contredite par Henri PEQUIGNOT car selon lui, « chacun de
nous a des maladies successives ou simultanées et chacun de nous a des prédispositions
très variée et très spécifiques ou des protections plus ou moins efficaces mais toujours
très définies vis-à-vis de facteurs multiples de l’environnement, facteurs de
l’environnement »3. « Nous ne sommes pas tous égaux devant la maladie » : l’auteur de
cette citation est inconnu, puisse-t-il existé. Cependant, c’est une réalité : chaque
Homme possède des facultés différentes à lutter contre la maladie. Elle s’exprime
différemment d’un individu à l’autre. La thèse hippocratique est donc écartée, d’années
en années, d’expériences en expériences, où l’on peux voir à quel point la diversité des
situations médicales fait apparaître les exceptions, les rémissions spontanées, les
maladies foudroyantes, handicapantes, mortelles. Chaque Homme réagit différemment
à une maladie.
« Premier vivant et dernier mourant, le cœur est insensible aux maladies » était
ainsi le point de vue d’Aristote 4. Pline, lui, affirmait : « de tous les viscères, seul le
cœur n’est pas altéré par les maladies et ne prolonge pas les souffrances de la vie ;
blessé il cause la mort »5. Le cœur est un organe essentiel qui provoque la mort quand il
défaille. Les visions du cœur et plus généralement de la pathologie cardiovasculaire ont
évoluées tout au long de l’histoire de la médecine. Enfin, selon Jean-Nicolas
Pathologie médicale à l’usage des infirmières, A. Molinier
Sciences humaines et soins infirmiers, Evelyne Guez et Pablo Troianovski p.40
3
Encycopédia Universalis informatique version 10, Henri Pequignot
4
Les parties des animaux, Aristote
5
Histoire naturelle, Pline
1
2
CORVISART, « soit parce qu’il agit toujours, soit parce qu’il est exposé à être troublé
sans cesse dans son action, [le cœur est] le plus exposé de tous les organes à être lésé
dans sa structure »6. Le concept de maladie cardiaque et des vaisseaux est enfin
introduit après avoir prétendu la toute puissance du palpitant. Elle peut être défini
comme l’atteinte pathologique du cœur ou du réseau sanguin, les veines, artères et
capillaires sanguins. Cependant la notion de facteurs de risques cardiovasculaire n’est
introduite qu’après la Seconde Guerre Mondiale et on en dénombre aujourd’hui plus de
250. Parmi ces facteurs de risque, on retrouve l’alimentation (le cholestérol), l’activité
physique, le stress et les pratique addictives et de dépendance à des produits toxiques
dont le tabac.
Le tabac est une cause non négligeable de maladies cardiovasculaires. Parmi
celle-ci, on peut citer l’artériopathie athéromateuse des membres inférieurs ou artérite,
la thrombo-angéite oblitérante ou maladie de Burger (« artérite » non athéromateuse), la
maladie coronarienne, l’infarctus du myocarde, les lésions aortiques, les accidents
vasculaires cérébraux, les phlébites et le syndrome de Raynaud.7 Je précise donc que
mon sujet s’intéresse aux patients atteints d’une pathologie cardiovasculaire récemment
découverte, c'est-à-dire aux patients présents en Unité de Soins Intensifs de Cardiologie.
La dépendance au tabac et son sevrage
La dépendance se défini comme un « état psychique et parfois physique résultant
de l’interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisé par des réponses
comportementales avec toujours une compulsion à prendre la substance de manière
continue ou périodique, de façon à ressentir ses effets psychiques et parfois éviter
l’inconfort de son absence. La tolérance (nécessité d’augmenter les doses) peut être
présente ou non »8. Concernant plus précisément la dépendance au tabac, déjà en 1623,
la notion de plaisir dans la consommation de tabac est abordée : « L’usage du tabac
s’étend beaucoup, il conquiert les hommes grâce à un certain plaisir secret tel que ceux
qui en ont pris l’habitude peuvent difficilement se restreindre ensuite »9. La notion de
plaisir est ici associée également à celle de la dépendance ou assuétude. Même si la
nicotine est responsable de la dépendance, une étude américaine a prouvée qu’on
pouvait être dépendant même avec 2 cigarettes par semaines10. Les causes sont
multiples : il a été prouvé que le sujet jeune est plus sensible à la nicotine que le sujet
adulte. De plus, c’est un moyen d’intégration sociale, si cher pour les adolescents en
Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux, Jean-Nicolas Corvisart
Le tabac en 200 questions, Docteur Béatrice Le Maître
8
Définition de l’OMS de 1975
9
Francis Bacon, savant et philosophe
10
Revue spécialisée Tobacco Control, année 2002
6
7
quête de leur identité. Car il existe 3 types de dépendance : la dépendance physique ou
pharmacologique, la dépendance comportementale et la dépendance psychologique.
La dépendance pharmacologique se défini comme un besoin perpétuelle
d’apport en nicotine. La nicotine a des effets psychoactifs : plaisir, effet anti-stress,
stimulation intellectuelle, soutien pour le moral, effet coupe faim. Très vite, le cerveau
réclame sa « dose » de nicotine : c’est la dépendance physique.
Pour expliquer et définir la dépendance comportementale, je souhaite relater une
situation. Une infirmière tabacologue s’entretient avec un patient hospitalisé depuis peu.
Ce patient est fumeur. Il fume lors des temps de poses avec ses collègues. L’infirmière
lui demande alors : « Etes-vous ensemble parce que vous fumer ou fumez-vous pour
être ensemble ? ». C’est ainsi que se définit la dépendance comportementale, c’est
utiliser la cigarette comme médiateur, comme moyen d’interagir avec son
environnement, avec son entourage. Très vite, cette dépendance devient réflexe : une
cigarette pour des moments quotidiens bien particuliers. Sans oublier, et la présente
situation l’illustre bien, la convivialité peut également induire une consommation
systématique de cigarette.
Enfin, la dépendance psychologique. Le cerveau, qui a associé la consommation
de cigarette à des effets psychoactifs, va libérer de la dopamine à chaque prise. C’est le
mécanisme de la récompense. Le fumeur associera alors la consommation de cigarette à
des situations stressantes, d’intense réflexion, … La cigarette est alors libératrice,
accompagnante. Elle est parfois définit comme un « compagnon » car la cigarette est
souvent consommé lors de situations conviviales mais paradoxalement est aussi
consommée lors de temps solitaires.
Pour résumer ces trois types de dépendance, on peut effectuer les
rapprochements suivants : dans la dépendance pharmacologique, la cigarette est un objet
de plaisir. Dans la dépendance comportementale, la cigarette est un médiateur entre le
fumeur et son environnement. Dans la dépendance psychologique, la cigarette est un
acteur qui accompagne le fumeur au quotidien. La dépendance au tabac est
généralement l’association de ces trois types de dépendance plus ou moins
proportionnés. La promiscuité de la relation entre le fumeur et la cigarette rend l’analyse
de sa dépendance très fastidieuse. C’est pourtant un des principes du sevrage tabagique.
Le sevrage tabagique est définit comme l’action de priver un toxicomane d’une
drogue.11 Ici, le toxicomane est le fumeur et sa drogue est, la cigarette. Il est une
tendance de définir le sevrage comme l’unique substitution nicotinique. Hors, le sevrage
tabagique prend en compte la dimension comportementale, pharmacologique et
psychologique de la dépendance et se doit donc d’agir sur chacune de celles-ci. En
premier lieu, le fumeur prend du recul sur sa relation au toxique. Il analyse son
comportement et définit les moments où il consomme, pourquoi il consomme, … En
parallèle de ce travail, il est mis en place en cas de forte dépendance, un traitement de
substitution nicotinique. En cas de mauvais dosage du substitut nicotinique, il peut y
avoir un syndrome de manque : « manifestations consécutives à l’arrêt brutal ou à la
réduction de la quantité de nicotine : pulsion à fumer, humeur triste ou dépressive,
insomnie, irritabilité, frustration, colère, agitation, anxiété, difficultés de concentration,
diminution du rythme cardiaque, augmentation de l’appétit ou augmentation du
poids. »12
Le début de sevrage tabagique représentera dans ce travail la période d’hospitalisation
pendant laquelle le patient est en surveillance après la découverte d’une phase aiguë
d’une pathologie cardiovasculaire. Pendant cette hospitalisation, le patient ne peut pas
fumer dans les locaux comme le stipule le décret n° 92-478 du 29 mai 1992 qui interdit
et réprime l’usage du tabac dans les lieux affectés à l’usage collectif. Ce décret est
conforté par le plus récent décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006. Cette période
difficile pour le patient nécessite une aide et un accompagnement infirmier et plus
généralement un prendre soin spécifique.
L’accompagnement infirmier et le prendre soin
« L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la
personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de la famille »13. C’est
pour cela qu’il est préférable de parler d’accompagnement et de prendre soin et non
d’assistanat ou de prise en charge afin de respecter l’intégrité et les libertés du patient.
« La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. [Elle]
est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées »14. « L'exercice de la profession
d'infirmier ou d'infirmière comporte (…) la participation à des actions de prévention, de
dépistage, de formation et d'éducation à la santé »15. L’ « aide et le soutien
psychologique »16 font partie intégrante du rôle propre infirmier.
11
Encyclopoedia Universalis informatique version 10
Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM4)
13
Décret n° 93-221 du 16 Février 1993, article 2
14
Charte du patient hospitalisé
15
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, article R. 4311-1
16
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, article R. 4311-5
12
L’accompagnement, tel que je l’aborde dans mon travail, est axé essentiellement
sur la dimension psychologique. Car si la substitution nicotinique est de mieux en
mieux dosée et pallie donc à la dépendance pharmacologique, le patient souffre de sa
dépendance comportementale et psychologique. La relation d’aide est basée sur
l’ « écoute, (…) l’observation des attitudes, des gestes, et des plaintes évoquant une
souffrance psychique »17. « L’infirmier est formé à tenir compte et à évaluer ces
expressions de détresse et de mal être est donc mieux à même que le médecin et le
personnel non qualifié de les repérer et d’y répondre »18. Et c’est bien de la réponse dont
il est question : « chaque personne a ses solutions et ses problèmes »19. Comme le disait
Confusius : « Si tu vois un homme qui a faim, ne lui donne pas de poisson, apprend lui à
pêcher ». Et c’est bien sur cette métaphore célèbre que la relation d’aide prend tout son
sens. L’infirmier accompagne le patient dans ses difficultés et l’aide à trouver des
solutions à ses problèmes.
17
Sciences humaines et soins infirmiers, Evelyne Guez et Pablo Troianovski p.53
Sciences humaines et soins infirmiers, Evelyne Guez et Pablo Troianovski p.53
19
Postulat de Carl Roggers
18