LES GRANDES COMPOSANTES DE L`OFFRE DE SOINS L`OFFRE

LES GRANDES COMPOSANTES DE L'OFFRE DE SOINS
L'OFFRE HOSPITALIERE
C'est qui ?
1958 : classement des hôpitaux en établissements privés et publics.
2890 établissements
500 000 lits
Les établissements publics : Personne morale, autonome administrativement et financièrement
987 établissements
310 000 lits
Établissements communaux
Établissements régionaux
Établissements nationaux
Centre hospitalier (ni CHR, ni CHU) :504
31 CHR
29 CHU
Hôpitaux locaux : 387
Autres : assistance publique hôpitaux de Paris, hospices civils de Lyon, assistance publique
hôpitaux de Marseille
Les établissements privés : Sociétés, mutuelles, associations de droit privé mais contraints aux
mêmes réglementations que le public, car participe à la santé publique
1869 établissements et 154000 lits
Établissements à but non lucratif (service public hospitalier) : 560 – 50 000 lits
Établissements à but non lucratif (hors service public hospitalier) : 257 – 13000 lits
Établissements non lucratifs :1052 – 91 000 lits
SPH = 1547 établ et 360 000 lits
Pourquoi service public ?
Répond aux principes du service public (1970)
Egalité d'accès
Continuité et permanence des soins
Prise en charge sociale
Obligation : organisation des urgences, recherches, formation, prévention, pas seulement soins.
Reprises par le code de la santé, art 6112 :
Soins préventifs
Soins curatifs
Soins palliatifs
Lois de 1958 :
Planification des moyens de l'hôpital
Création CHU
Classement public/privé
Liste établissements privés soumis à autorisation ministérielle
Zone d'intervention déterminée.
C'est quoi ?
I.
LES FAIBLESSES DE L'OFFRE HOSPITALIERE : UN SYSTEME DUAL,
HETEROGENE ET COUTEUX :
Coûteux :
Depuis 1980, croissance des dépenses supérieures à celle du PIB. 70% frais personnel
Depuis 1970 : nomenclature des prix, fixe un prix par séjour. Mais système inflationniste
Inégalités :
Activités : spécialisation, privé (activités rémunératrices, chirurgie), public en difficultés
financières
Géographiques :
Densité : nbre lits ; 9/1000 dans le Pas de Calais
12/1000 en Côte d'Azur
Prix : niveau de dépenses par habitant
Ecart entre 1 et 2 dans le public, 1 et 3 dans le privé
niveau de qualité :
Fermeture des établissements moins de 20 000 interventions par an (manque sécurité
par manque expertise). Mais refus par gouvernements, poids politique et
économique. Médecine deux vitesses en ville et rural
Organisation :
Cloisonnement, manque coordination, public/privé, hôpital/ville
Rigidité du fonctionnement (multiplicités d'acteurs, médecins, administratifs, para
médicaux)
Gouvernance ;
Rapport de force, médecins, maires, Etat et AM. Gestion administrative mais pas
médicale
II.
LES FORCES DE L'OFFRE HOSPITALIERE SUR LE PLAN ECONOMIQUE ET
DE LA SANTE PUBLIQUE
Le poids économiques
Nbre d'emploi ( 750 000 fonctionnaires hospitaliers)
Développement technologique ( ?
Acteurs santé publique ( ?)
Développement de la recherche ( ?)
Formation ( ?)
Prise en charge sociale ( ?)
Comment ?
III. LES PREMIERES REGULATIONS DU SYSTME : PLANIFICATION OFFRE,
GESTION DES DEPENSES, ALLEGEMENT TUTELLE :
1970, carte sanitaire (répartition de l'offre mais pas de la demande)
1983 création du budget global (approche maîtrise dépenses et pas efficience)
Effets pervers : prix de journée fixé en fonction du coût global de l'ensemble des hôpitaux,
quelque soit la patho et coût de production. (dotation annuelle 12ème, fixé en 1983 pour tous les
établissements) le taux directeur de réévaluation annuelle est identique pour l'ensemble des
établissements quelque soit leur situation financière (au bout de quelques années certaines dotations
sont surévaluées, d'autres sous évaluées). L'objectif était la recherche de maîtrise des dépenses et
pas d'efficience. = certains hôpitaux sont en grandes difficultés financières, baisse des
investissements = obsolescence du matériel.
IV. LES ANNEES 90, LA RECHERCHE DE QUALITE
1991, allègement tutelle.
Création des SROS décentralisation planification. Ils permettent de réaliser les objectifs de la carte
sanitaire. Détermine répartition géographique des équipements mais également des activités.
24/04/1996 :
Augmenter qualité :création ANAES chargée de l'accréditation des établissements dans le
délai de 5ans
Coordonner pilotage : création des ARH et URCAM. ARH unifie tutelle Maladie/Etat.
Gip = autorité unique, concentre services Etat et AM. Directeur nommer par conseil ministre,
commission exécutive : composée à parts égales des directeurs de l'AM, médecins conseils, et
représentants État
Missions ARH:
Planifie allocation par établissement,
Renforce adaptation offre de soins,
Réduit inégalités financières entre Etablist.
Bilan Cour des Comptes :
Réussite réunifie tutelle
Renforce coopération établissement/état
Procédure budgétaire ++
Opacité du fonctionnement, coût privé/public. -V. LES ANNEES 2000, LA RECHERCHE D'EFFICIENCE : REFORMES PLUS
GLOBALES
A. Planification prenant mieux en compte les besoins de santé, tout en simplifiant le système
Plan hôpital 2007
L'ordonnance du 04/09/2003 : recherche de simplification
–
Renforce pouvoir directeur ARH (peut suspendre un médecin, contrôle établissements privés
et publics)
–
Renforce pouvoir de planification (autorisation création établist ARH)
–
Renforce coopération sanitaire (création des GCS)
–
Augmente les possibilités d'investissement des hôpitaux (repris par plan hôpital 2007 et
2012) Renforcement rôle ARH : investissement pour l'obsolescence du matériel 6 Mds
SROS 1999-2004 : possibilités de prévoir des restructurations d'hôpital. 3Ème génération SROS,
objectifs en matière d'activité et plus de nbre de lits. Objectifs opposables par COM. Niveau
régional et plus local, création et suppression d'activités. Pour faciliter les restructurations, aides
entre 70 et 10 Millions par fonds : FIMO,FMEPP, FMCP .
Plan hôpital 2012 :La loi HPST 2009 :
Objectifs : logique de complémentarité renforcée :
Création communautés hospitalières de territoire, (associer des établissements publics de santé
autonome dans une stratégie de groupe, regroupement pour atteindre une taille optimale, faciliter
mobilité des cadres et praticien hospit),
Renforcement GCS (coopération avec secteur privé, médecins libéraux)
Implication des élus dans organisation de l'offre de soins (intégration d'élus du territoire de santé au
sein du conseil de surveillance)
Création ARS : reconversion des sites chirurgicaux en sous activité, regroupement plateau
technique MCO, amélioration de la qualité. (fonds pour prévention et soins). Mais perte du rôle
budgétaire avec T2A
B. Un nouveau renforcement de la qualité :
Loi du 13/08/2004 : La certification remplace l'accréditation, création de l'HAS qui remplace
l'ANAES
–
Travaille sur équipe et plus seult sur établissement
–
Création de référentiel d'évaluation procédure de certification
–
ARH peut fermer une activité non certifiée (mais pas établis)
ANAP, agence nationale accompagne hôpital dans l'amélioration de la performance
Loi HPST : objectifs :
Garantir l'accès aux soins sans dépassement dans les établis à missions de service public. (dév la
charge de la preuve au profit des patients, dév sanctions).
Démarche de qualité des soins.
Certification des comptes d'ici 2012
C. Réforme de l'organisation interne des hôpitaux : Modernisation
Dans le cadre du plan hôpital 2007, (2002/2007)
– la T2A a été mise en œuvre par la loi du 18/12/2003 :
Pourquoi ? : répondre à l'injustice privé/pub. Comparaisons
impossibles, prix et coût, effets pervers spécialisation
privé = objectif quantifié national
pub = budget global
Renoncement : financement à la patho, car pas le même coût pour
chaque patient, stade d'avancement, particularisme de
chaque patient)
Objectif : efficience, meilleur soin au meilleur coût.
Plus grande médicalisation du financement
Responsabiliser les acteurs
Équité privé/pub
Dév outils de pilotage, médico-économique
Périmètre : MCO, quelque soit modalités. (séjour ou non. A domicile,
consultation ou soins externes)
Tout établis sauf hôpitaux locaux (armées, institutions
nationales des invalides, St Pierre et Miquelon, Mayotte)
Mode de financement :
Prise en charge financt selon nature de soins, avec
tarif de séjour selon classement groupe homogène de malade issus
PMSI (obligation codage avec la loi HPST)
Reconnaisance cas lourds
Financt urgence, consultation tient cpte du nbre de
patient
Paiement préserve innovation, supplément pour
médic du dipositif honéreux
Garantie mission d'intérêt général et contractualisation.
Environnement budgétaire spécifique
Système mixte :
Tarif séjour Groupe homogène de séjour
Tarif prestations : urgence (forfait annuel + passage), organe (forfait
annuel), examens techniques (scanner..)
Quelle mise en œuvre ?
Progressive sur 8 ans 2004/2012
A termes d'autres activités concernées (psy, soins de suite...)
Financées actuellement par la DAF (dotation annuelle)
–
La gouvernance a été réformée suite ord du 2/05/2005, puis la loi HPST : renforcement
du pouvoir des médecins
CA: organe délibérant (fonction stratégique,évaluation, contrôle)
représentant élus collectivités locales
représentant médical (désigné par CME)
représentant non médical (désignés par syndicat)
personne qualifiée et représentants familles, usagers
commission soins infirmiers médico technique
Président : Etabl dépar : président Cg
local : maire
national :conseiller d'Etat
Définit stratégie (CPOM, projet médical).Évolution politique.
Amélioration qualité. Sécurité des soins. Accueil. Contrôle Budget
Directeur : recruté par ENSP. Nommé par ministre de la santé après avis CA
Dirigeant et représentant légal exécutif. Ordonnateur des dépenses et
recettes. Autorité sur personnel
A l'intersection depuis 2005 :
Conseil exécutif : mieux associer médecin à la gestion
50 % représentant direction,
50 % corps médical (désigné par CME)
Présidé par Directeur
Compétences : prépare CPOM, coordonne et suit projet établissement,
évolue qualité des soins, contribue à l'élaboration de plan de redresst
financier, donne avis sur nomination pôle d'activité.
Les organes de représentation :
Consultatifs :
CME : représentatif du personnel médical
CTE : comité technique d'établi, syndicat personnel non médical
CHSCT :
Comité lutte infection nosocomiale.....
Les organes médicaux :
Obligation découpage en pôles d'activité. (contractualisation)
Votés par CA, proposés par CME. Avant structuré en services.
Objectifs : associer médecin à la gestion
optimiser moyen, mutualisation
synergie, logique médical (filière prise en charge)
Responsable : praticien désigné par Directeur et CME sur liste du
ministère. Signe avec Directeur et président CME, un
contrat de délégation de gestion
La loi HPST :Clarifie les missions de service public
Crée les CPOM entre établissement et ARS (engagement mode d'exercice)
Culture de l'efficience : gestion responsabilisée
Statut unifié pour établis de santé : statut praticien hospitalier permettant une
rémunération à l'activité, (renforcer l'attractivité)
Le CA devient un conseil de surveillance, (recentré sur fonction stratégique, avis
sur projet d'établissement, approuve compte de résultat. Président élu parmi ses
membres (ce n'est plus maire ou président Cg). Il est composé du collège des
collectivités territoriales, du collège représentant le personnel médical et non
médical, les autres membres sont désignés à parité par la CME et les organisations
syndicales et collège des personnalités qualifiées. Le directeur ARS et CPAM voix
consultatives.
Le Directeur au sein du directoire : directeur (CHU nommé par conseil ministre,
CHR ministre de la santé, les autres par arrêté CNG) est le président du directoire,
pouvoirs renforcés, met en œuvre projet médical élaboré par le président du CME
Le directoire : composé majoritairement par le corps médical. L'EPRD est élaboré
au niveau du directoire.
La CME :Le vice président de la CME est vice président du directoire. Il est associé
à toutes les décisions et est responsable du projet médical. Participe à l'amélioration
continue de la qualité et sécurité des soins propose programme d'actions (indicateurs,
suivi). Responsabilité RH sur personnel médical. Appuie le directeur dans sa gestion.
Les lignes hiérarchiques sont renforcées: rôle des chefs de pôles : dispositif
d'intéressement, contrats d'engagement, contrat rénové de droit public valorisant
l'activité
VI.
LES FORCES ET FAIBLESSES DES DERNIERES REFORMES :
A. DES REFORMES QUI RENFORCE L'EQUILIBRE FINANCIER, LA
RESPONSABILISATION DES ACTEURS ET LA COORDINATION DES SOINS :
La T2A : Les recettes ne sont plus générées automatiquement.
Équilibre budgétaire obligatoire, EPRD
Prise en compte des particularismes.(mission de service public,formations..) financés
MIGAC
Coefficient correctif selon zone géographique (coût prod)
Gouvernance :
Responsabilisation corps médical (participe à la gestion)
Obligation pour pôle d'activité d'équilibrer budget (report charge interdit, chx activité)
Coordination :
Oblige établis à redéfinir leur portefeuille d'activités, nécessite efficience interne et
territoriale. Aide de coopération par CHT et GCS
B. LA MISE EN PLACE DE LA T2A COMPORTE DES RISQUES :
Incohérence apparente des SROS/T2A (IGAS, contraintes SROS et liberté T2A, mais cour des
cptes conçoit davantage cette approche comme une complémentarité.
La convergence public/privé est faussée.
Etablisst public tarif tout compris
Etablist privé honoraire médecin exclu
Champs d'activité éloigné
Part de marché hétérogène (pub 80 % en médecine, activité la moins rémunérée
Publ obligation de prise en charge de toutes patho et tous patients
Missions d'intérêt général pas toujours bien évaluées
Risque inflationniste pour certains établissements en difficultés (héritage budget global)
Risque de codage erroné et donc de financement non adéquat. (contrôle prévu par AM, mais indu
OK et pas de rappel = pertes pour établissement)
Effets pervers de la segmentation de l'activité : le financement est plus précis, mais risque d'ajout
excessif d'acte pour une même pathologie = inflation d'actes pour rentabiliser patho.
Risque d'utilisation contournée des aides au financement
VII. LA REUSSITE DES REFORMES NECESSITERA DE GERER DES DEBATS
CONTRADICTOIRES :
A. Une logique de régionalisation à consolider:
Sur les investissements : les régions pourraient participer au financement ?
La mise en place des ARS apportera plus d'articulation. Mais, pas de représentant national.
(tensions), seulement un comité de coordination nationale (Etat, UNCAM, CNAM, CNSA). ARS,
confrontée aux pressions politiques locales et dans l'obligation d'appliquer instructions nationales.
Quelle gouvernance ? AM a un poids important. Quid CNAM, car en terme de maîtrise de santé, la
structure de gouvernance n'intègre pas la CNAM (DGSS, ARS, CPAM)
B. Une logique d'aménagement de territoire pouvant être en contradiction avec
les impératifs d'efficience de l'offre de soins
Objectifs d'égalité d'accès aux soins et de qualité (nécessité de regroupement de structure) peut
quelque fois être contradiction avec les enjeux politiques et économiques
OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE
DATES
30/10/1958 : Planification des moyens de l'hôpital
–
Classement des établissements Privés et Publics
–
Création liste d'établissements privés, soumis à autorisation ministérielle
–
Création CHU
30/12/1970 :
–
–
–
–
–
Création carte sanitaire
Création service public hospitalier
Accès aux soins
Continuité et permanence des soins
Prise en charge sociale
19/01/1983 :
–
Création du budget global
31/07/1991 :
–
Allègement tutelle sur les hôpitaux
–
Harmoniser publ/privé
–
Création des SROS (déconcentration planification)
24/04/1996 : ord Juppé
Création des ARH
L'ordonnance 04/09/2003
Simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que les
procédures de création d'établissements
Plan hôpital 2007 (2002/2007) se concrétise par
Loi du 18/12/2003 : T2A
L'ordonnance 2/05/2005 :
Porte sur la simplification du régime juridique des établissements de santé (gouvernance des
établissements)
Loi du 13/8/2004 : réforme de l'assurance maladie
–
Création de l'HAS en remplacement de l'ANAES
Plan hôpital 2012 (2007/2012) :
22/07/2009 : Loi HPST
OFFRE HOSPITALIERE
CHIFFRES
2890 établissements
500 000 lits
Les établissements publics :
987 établissements (35 %)
310 000 lits (63 %)
347 hôpital local
564 centre hospitalier
31 CHR
29 CHU
504 autres
Les établissements privés :
1869 établissements (65 %)
154000 lits (31%)
560 Établissements à but non lucratif (service public hospitalier)
50 000 lits
257 Établissements à but non lucratif (hors service public hospitalier)
13000 lits
1052 Établissements non lucratifs (36% de tous les établis)
91 000 lits
SPH :
1547 établ (53 %)
360 000 lits (72 %)
Écarts Géographiques : 30 % . 1/3 de plus ou de moins
9/1000 lits dans le Pas de Calais
12/1000 lits en Côte d'Azur
Ecarts Prix : niveau de dépenses par habitant
Ecart entre 1 et 2 dans le public
1 et 3 dans le privé
Emplois :
1 million de professionnel
270 000 infirmiers
100 000 médecins
HOPITAL /PROBLEMATIQUES
L'hôpital est – il une entreprise comme les autres ? Doit on et peut on le diriger comme tel ?
La loi HPST modifie la gouvernance de l'hôpital, quelles conséquences cela induit ?
La loi HPST a pour objectif de lutter contre l'inégalité d'accès aux soins, par une réorganisation
territorial, quels choix, pour quels effets ?
En quoi le nouveau statut contractuel de praticiens de l'hôpital peut rendre l'hôpital pub plus
attractif ?
La loi HPST va développer une culture de résultats. Quels indicateurs ? Ceci garantira -t- il plus de
transparence ?
La loi HPST instaure la certification des comptes de l'hôpital, quel bénéfice pour l'hôpital ?
La régionalisation de la santé, une chance pour la démocratie sanitaire ?
GLOSSAIRE HOSPIT
CNG : Centre National de Gestion des praticiens hospitaliers et personnels de direction de la
fonction hospitalière
CHT : communauté hospitalière de territoire
CME : comité médical d'établissement
GCS : groupement coopération sanitaire
FIMO : fond d'investissement et de modernisation des hôpitaux
FMEPP fonds de modernisation des établissements publics et privés
FMCP fonds de modernisation des cliniques privées
ANAP :agence nationale accompagne hôpital dans l'amélioration de la performance
ANAES : agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé
PMSI :programme de médicalisation des système d'information
DAF : dotation annuelle forfaitaire
EPRD :État de prévisions des recettes et des dépenses
SROS : Schéma régional d'organisation sanitaire