Région Basse-Normandie Direction des Affaires Européennes et des Relations Internationales Actions internationales de coopération et de développement Projets des acteurs de la société civile ANNEE : à compléter FICHE DE PRESENTATION DU DEMANDEUR Merci de remplir ce formulaire sur ordinateur Nom de l’organisme : Date de création : Objet : Adresse : Rue : Code postal : Téléphone : E-mail : Site internet : Nombre de salariés : Ville : Fax : Nombre de bénévoles actifs : Nombre d’adhérents : Pays de coopération 123 Domaine(s) d’intervention : 123 Opération(s) déjà réalisée(s) : 1231 Partenaires : En Basse-Normandie : En France : Dans l’Union Européenne : Dans le monde : Dans les pays émergents et en voie de développement : Budget annuel : 2010 : 2011 : Certification des comptes : oui non si oui, nom et adresse du commissaire aux comptes : Nom de la personne responsable du dossier : Fonction au sein de la structure : Adresse : Téléphone : E-mail : Pour un dossier complet, merci de joindre : Une lettre d’accompagnement, à l’attention du Président du Conseil Régional de Basse-Normandie, datée et signée par le représentant légal de l’organisme demandeur reprenant les grandes lignes, le budget global et le montant sollicité La fiche de présentation de l’organisme demandeur Une présentation détaillée du projet selon le formulaire pré-établi Le budget prévisionnel des dépenses et le tableau prévisionnel des ressources La fiche « résumé » du projet Un relevé d’identité bancaire original, avec domiciliation identique à celle mentionnée sur la fiche de présentation de l’organisme demandeur Les statuts de l’organisme ; le n° SIRET ; le n° d’enregistrement en préfecture ; l’extrait du J.O. publiant la création pour les associations loi 1901 La composition du Conseil d’administration et du Bureau Les rapports d’activité 2011 et 2012 2 Région Basse-Normandie Direction des Affaires Européennes et des Relations Internationales Actions internationales de coopération et de développement Projets des acteurs de la société civile ANNEE : à compléter FICHE DE PRESENTATION DU PROJET Merci de remplir ce formulaire sur ordinateur Intitulé du projet : Domaine d’intervention du projet : Origine et conception du projet : Objectifs du projet : Etude préalable : oui non Mise en évidence des besoins : Partenaires du projet : Dans le pays considéré : En Basse-Normandie : En France : Dans l’Union Européenne : Dans le monde : Territoire d’intervention : Localisation de l’action : Durée et dates prévues du projet : Description détaillée du projet : 3 Bénéficiaires du projet : Directs : Indirects : Moyens humains à mettre en œuvre Personnel expatrié : Nombre : Fonctions : Salariés / volontaires : Nombre : Fonctions : Personnel local : Nombre : Fonctions : Prestataires locaux : (joindre factures et appel d’offre s’il y a lieu) oui non Planning annuel de réalisation Cohérence du projet avec les politiques locales du pays partenaire (s’il y a lieu) : - Protocole d’accord signé avec les autorités locales : oui non - Existence d’un plan de développement local : oui non - Existence d’un plan d’aménagement territorial : oui non (joindre s’il y a lieu une copie ou extrait des plans de développement ou d’aménagement territoriaux ) Résultats attendus et impact local : Indicateurs de viabilité et de pérennisation des actions réalisées : Humain : Technique : Financier : Evaluation prévue : oui non Méthodologie suivie : Indicateurs de suivi : Capitalisation : oui non 4 BUDGET PREVISIONNEL ANNEE : à compléter Intitulé du projet : montant € DEPENSES Investissement immobilier Investissement technique et mobilier Transferts financiers Fournitures et consommables Conception et études au Nord Conception et études au Sud Personnel expatrié Personnel local Services extérieurs Déplacement Mission Réception Appui, suivi et contrôle Evaluation et capitalisation Autres SOUS TOTAL Frais administratif (maximum 10% du sous total) TOTAL montant € RESSOURCES Ressources propres d’origine privée % Acquis ou sollicité Valorisation à détailler Ressource propres d’origine publique (Collectivités locales et administration, Union Européenne) Contribution du Conseil Régional de Basse-Normandie TOTAL 5 Région Basse-Normandie Direction des Affaires Européennes et des Relations Internationales Actions internationales de coopération et de développement Projets des acteurs de la société civile Année : à compléter FICHE RESUME DU PROJET Merci de remplir ce formulaire sur ordinateur Nom de l’organisme : Intitulé du projet : Lieu d’intervention : Objectifs du projet : Durée du projet : Date de démarrage prévue : Partenaires du projet : Montant du projet : Montant de la subvention sollicitée : 6