Coopération internationale de la région Basse-Normandie - pS-Eau

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Région Basse-Normandie
Direction des Affaires Européennes et des Relations Internationales
Actions internationales
de coopération et de développement
Projets des acteurs de la société civile
ANNEE : à compléter
FICHE DE PRESENTATION DU DEMANDEUR
Merci de remplir ce formulaire sur ordinateur
 Nom de l’organisme :
 Date de création :
 Objet :
 Adresse :
Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax :
E-mail :
Site internet :
 Nombre de salariés : Nombre de bénévoles actifs :
 Nombre d’adhérents :
 Pays de coopération
1-
2-
3-
 Domaine(s) d’intervention :
1-
2-
3-
 Opération(s) déjà réalisée(s) :
1-
2-
3-

2
 Partenaires :
En Basse-Normandie :
En France :
Dans l’Union Européenne :
Dans le monde :
Dans les pays émergents et en voie de développement :
 Budget annuel :
2010 :
2011 :
 Certification des comptes :
oui  non 
si oui, nom et adresse du commissaire aux comptes :
 Nom de la personne responsable du dossier :
Fonction au sein de la structure :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
Pour un dossier complet, merci de joindre :
 Une lettre d’accompagnement, à l’attention du Président du Conseil Régional de
Basse-Normandie, datée et signée par le représentant légal de l’organisme demandeur
reprenant les grandes lignes, le budget global et le montant sollicité
 La fiche de présentation de l’organisme demandeur
 Une présentation détaillée du projet selon le formulaire pré-établi
 Le budget prévisionnel des dépenses et le tableau prévisionnel des ressources
 La fiche « résumé » du projet
 Un relevé d’identité bancaire original, avec domiciliation identique à celle mentionnée
sur la fiche de présentation de l’organisme demandeur
 Les statuts de l’organisme ; le n° SIRET ; le n° d’enregistrement en préfecture ; l’extrait
du J.O. publiant la création pour les associations loi 1901
 La composition du Conseil d’administration et du Bureau
 Les rapports d’activité 2011 et 2012

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Région Basse-Normandie
Direction des Affaires Européennes et des Relations Internationales
Actions internationales
de coopération et de développement
Projets des acteurs de la société civile
ANNEE : à compléter
FICHE DE PRESENTATION DU PROJET
Merci de remplir ce formulaire sur ordinateur
 Intitulé du projet :
 Domaine d’intervention du projet :
 Origine et conception du projet :
 Objectifs du projet :
 Etude préalable :
oui  non 
 Mise en évidence des besoins :
 Partenaires du projet :
Dans le pays considéré :
En Basse-Normandie :
En France :
Dans l’Union Européenne :
Dans le monde :
 Territoire d’intervention :
 Localisation de l’action :
 Durée et dates prévues du projet :
 Description détaillée du projet :

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 Bénéficiaires du projet :
Directs :
Indirects :
 Moyens humains à mettre en œuvre
Personnel expatrié :
Nombre :
Fonctions :
Salariés / volontaires :
Nombre :
Fonctions :
Personnel local :
Nombre :
Fonctions :
 Prestataires locaux :
(joindre factures et appel d’offre s’il y a lieu)
oui  non 
 Planning annuel de réalisation
 Cohérence du projet avec les politiques locales du pays partenaire (s’il y a lieu) :
- Protocole d’accord signé avec les autorités locales :
oui  non 
- Existence d’un plan de développement local :
oui  non 
- Existence d’un plan d’aménagement territorial :
oui  non 
(joindre s’il y a lieu une copie ou extrait des plans de développement ou d’aménagement
territoriaux )
 Résultats attendus et impact local :
 Indicateurs de viabilité et de pérennisation des actions réalisées :
Humain :
Technique :
Financier :
 Evaluation prévue :
oui  non 
Méthodologie suivie :
Indicateurs de suivi :
Capitalisation :
oui  non 

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BUDGET PREVISIONNEL ANNEE : à compléter
Intitulé du projet :
DEPENSES
montant €
Investissement immobilier
Investissement technique et mobilier
Transferts financiers
Fournitures et consommables
Conception et études au Nord
Conception et études au Sud
Personnel expatrié
Personnel local
Services extérieurs
Déplacement
Mission Réception
Appui, suivi et contrôle
Evaluation et capitalisation
Autres
SOUS TOTAL
Frais administratif (maximum 10% du sous total)
TOTAL
RESSOURCES
montant €
%
Acquis ou sollicité
Ressources propres d’origine privée
Valorisation à détailler
Ressource propres d’origine publique
(Collectivités locales et administration, Union
Européenne)
Contribution du Conseil Régional de Basse-Normandie
TOTAL