FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL Ligue de football de la

OOTBALLF DE LGERIENNEA EDERATIONF Ligue de football de la wilaya de BEJAIA
: Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
 Tél/ Fax: [phone] --- (213) 034.20.58.57
S SE EC CR RE ET TA AI IR RE E
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Ca at té ég go or ri ie e : : … …… …… …… …. .. .
M ME ED DE EC CI IN N
A AS SS SI IS ST TA AN NT T M ME ED DI IC CA AL L
Je soussigné,
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….………..…………………………….………………….
Fils de: …………………….………………….et de: ………………………………….…………………………..………………………….
Acte de naissance N°: ……………… Groupe sanguin: ………….… Téléphone: …………………..……………………
Adresse personnelle: ………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Pour la saison 2015 – 2016.
Dans l'exercice de mes fonctions je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneurs :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Fiche de renseignements.
 Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée.
Secrétaires :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Diplôme, carte professionnelle ou
attestation de travail.
Licence N° : ………………………..

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: Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
 Tél/ Fax: [phone] --- (213) 034.20.58.57
JOUEUR AMATEUR
CATEGORIES :
U-20 - JUNIORS
Je soussigné,
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….…………..………………………….………
Prénom du père : …………………….……………………………………………………………………………………………
Acte de naissance N°: ……………..……… Groupe sanguin: ……… Rhésus : ….……
Dernier club (saison 2014/2015): ………………………………………………………………………………..
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : ………..……………………………………………
pour la saison sportive : 2015 - 2016
De même que je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Légalisation
Signature du Joueur Signature & Cachet
du Président du Club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation
de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
CATEGORIES D’AGES :
- Juniors : 1996 – 1997
Licence N° : ………………………..

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JOUEUR AMATEUR
CATEGORIES : « JEUNES »
U-14 « BENJAMINS » U-16 « MINIMES » U-18 « CADETS »
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….…………..………………………….………………….
Fils de: …………………….………………….et de: ………………………………….…………………………..………………………….
Acte de naissance N°: ……………..……… Groupe sanguin: ………….…….…
Adresse personnelle: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : ………..……………………pour la saison sportive : 2015 - 2016
De même que je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné, : …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: ………………………..………………………………………………….…………..………………………….………………….
C.N.I / P.C N° …………………….………………….Délivrance le: ………………………………….… Par: .……………………………………….….
Demeurant à: ……………………………………………Commune :………..………………Wilaya :………..…..…Code postal :……………
Autorise mon fils:………………………..……………………………………… à pratiquer le football au sein de ce Club.
Signature légalisée du tuteur légal Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation
de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
CATEGORIES D’AGE :
- U-14 : 2002 – 2003
- U-16 : 2000 – 2001
- U-18 : 1998 – 1999
Licence N° : ………………………..

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Demande
Licence d'entraineur
Constitution du dossier
 Fiche de renseignements dûment remplie.
 Planning d’entrainement dûment rempli.
 Photocopies certifiées conformes : Diplômes délivrés par le MJS ou la FAF.
 Un (01) acte de naissance.
 Photocopie certifiées conformes : C.N.I.
 Deux (02) photos d’identité (récentes et identiques).
 Photocopie : Carte du Groupage Sanguin.

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Renseignements GénérauxI/
 Nom :………………………………………………..Prénom :……………………………………...……………
 Date de naissance :………………………………………………………………………………………....……
 Nationalité :…………………………………………………………………………………………………..……
 Situation familiale :……………………………………………………………………………………...………..
 Profession :……………………………………………………………….………………………………..……...
 Adresse :………………………………………………………………………………………………..………….
 Commune :………………………………. Wilaya :……………………………..……………………………..
 Email :……………………………………………..……Téléphone :……………………………...……….……
 Nature du dernier Diplôme :………………………..…………… Date d’obtention:……………….………
 Date du dernier recyclage :…………………………………………...…………………………………………
 Fonction Technique au sein du Club :……………………………...…………………………………………
WCadre réservé à la DT