FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL Ligue de football de la

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
Ligue de football de la wilaya de BEJAIA
Licence N° : ………………………..
SECRETAIRE
ENTRAÎNEUR Catégorie : …………..
MEDECIN
ASSISTANT MEDICAL
Je soussigné,
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….………..…………………………….………………….
Fils de: …………………….………………….et de: ………………………………….…………………………..………………………….
Acte de naissance N°: ……………… Groupe sanguin: ………….… Téléphone: …………………..……………………
Adresse personnelle: ………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Pour la saison 2015 – 2016.
Dans l'exercice de mes fonctions je m'engage à respecter:

Le règlement du Championnat Football Amateur;

Les lois du jeu édictées par la FIFA;

Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA

L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée
Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneurs :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Fiche de renseignements.
 Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée.
:
Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
Secrétaires :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Diplôme, carte professionnelle ou
attestation de travail.
 Tél/ Fax: (213) 034.20.61.63 --- (213) 034.20.58.57
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Ligue de football de la wilaya de BEJAIA
Licence N° : ………………………..
JOUEUR AMATEUR
CATEGORIES D’AGES :
- Juniors : 1996 – 1997
CATEGORIES :
U-20 - JUNIORS
Je soussigné,
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….…………..………………………….………
Prénom du père : …………………….……………………………………………………………………………………………
Acte de naissance N°: ……………..……… Groupe sanguin: ……… Rhésus : ….……
Dernier club (saison 2014/2015): ………………………………………………………………………………..
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : ………..……………………………………………
pour la saison sportive : 2015
- 2016
De même que je m'engage à respecter:




Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Légalisation
Signature du Joueur
Signature & Cachet
du Président du Club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
:
Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation
de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
 Tél/ Fax: (213) 034.20.61.63 --- (213) 034.20.58.57
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Licence N° : ………………………..
CATEGORIES D’AGE :
JOUEUR AMATEUR
- U-14 : 2002 – 2003
- U-16 : 2000 – 2001
- U-18 : 1998 – 1999
CATEGORIES : « JEUNES »
U-14 « BENJAMINS »
U-16 « MINIMES »
U-18 « CADETS »
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….…………..………………………….………………….
Fils de: …………………….………………….et de: ………………………………….…………………………..………………………….
Acte de naissance N°: ……………..……… Groupe sanguin: ………….…….…
Adresse personnelle: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : ………..……………………pour la saison sportive : 2015 - 2016
De même que je m'engage à respecter:

Le règlement du Championnat Football Amateur;

Les lois du jeu édictées par la FIFA;

Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA

L'éthique et la morale sportive.
AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné, : …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: ………………………..………………………………………………….…………..………………………….………………….
C.N.I / P.C N° …………………….………………….Délivrance le: ………………………………….… Par: .……………………………………….….
Demeurant à: ……………………………………………Commune :………..………………Wilaya :………..…..…Code postal :……………
Autorise mon fils:………………………..……………………………………… à pratiquer le football au sein de ce Club.
Signature légalisée du tuteur légal
Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
:
Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation
de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
 Tél/ Fax: (213) 034.20.61.63 --- (213) 034.20.58.57
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Demande
Licence d'entraineur
Constitution du dossier

 Fiche de renseignements dûment remplie.
 Planning d’entrainement dûment rempli.
 Photocopies certifiées conformes : Diplômes délivrés par le MJS ou la FAF.
 Un (01) acte de naissance.
 Photocopie certifiées conformes : C.N.I.
 Deux (02) photos d’identité (récentes et identiques).
 Photocopie : Carte du Groupage Sanguin.
:
Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
 Tél/ Fax: (213) 034.20.61.63 --- (213) 034.20.58.57
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I/ Renseignements Généraux

Nom :………………………………………………..Prénom :……………………………………...……………

Date de naissance :………………………………………………………………………………………....……

Nationalité :…………………………………………………………………………………………………..……

Situation familiale :……………………………………………………………………………………...………..

Profession :……………………………………………………………….………………………………..……...

Adresse :………………………………………………………………………………………………..………….

Commune :………………………………. Wilaya :……………………………..……………………………..

Email :……………………………………………..……Téléphone :……………………………...……….……

Nature du dernier Diplôme :………………………..…………… Date d’obtention:……………….………

Date du dernier recyclage :…………………………………………...…………………………………………

Fonction Technique au sein du Club :……………………………...…………………………………………
Cadre réservé à la DTW
:
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Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
 Tél/ Fax: (213) 034.20.61.63 --- (213) 034.20.58.57
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II/ Diplômes obtenus :
Date d’obtention
Nature
Lieu d’obtention
III/ Stages effectués :
Nature
Date
Conférenciers
Observations
VI/ Clubs encadrés :
Clubs
:
Maison des Ligues du Football
Cité BOURNINE ex-cité CNEP BEJAIA
Saisons
Divisions
Catégories
 Tél/ Fax: (213) 034.20.61.63 --- (213) 034.20.58.57