Le cardiostimulateur externe

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© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
Martine Gagné, inf., conseillère à la DSI
France Patenaude, inf., conseillère à la DSI
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Amélie Doherty, inf., B.Sc., conseillère à la formation
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
Connaître les indications de la cardiostimulation externe
Connaître les voies de stimulation temporaire
Comprendre les paramètres de programmation:
 Modes de stimulation, fréquence, sensibilité (« sensing ») et
puissance (« output »)
Connaître les soins et surveillances du patient avec
cardiostimulateur externe temporaire (CSET)
Interpréter des bandes de rythme
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Reconnaître les anomalies de fonctionnement
Nœud sinusal
Fibres de conduction auriculaires
Faisceau de His
Branches D et G du faisceau de His
Fibres de Purkinje
Introduction to Clinical pharmacology (2010),
p.216, fig. 15-5 A
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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Nœud AV
But:
 Stimuler le rythme cardiaque lorsque l’activité
électrique intrinsèque du coeur ne parvient pas à
générer une fréquence cardiaque (FC) suffisante
pour soutenir le débit cardiaque (DC)
 Soins aigus et cause réversible
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Contexte
Indications:
 Bradycardie symptomatique
• bradycardie sinusale, bloc auriculoventriculaire (AV), etc.
 Administration de médicaments potentiellement
arythmogènes ou interventions à haut risque (RVA, TAVI)
• Prophylaxie en cas de bradycardie secondaire
 Tachycardie
 Exérèse d’un PM permanent en présence d’une infection
(temps de guérison/traitement)
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• TSV, TV  traitement antitachycardique par “overdriving”
Le générateur d’impulsions
 Boîtier
 Batteries
Medtronic, modèle 5392
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 Bornes de connections
Bipolaire:
 2 électrodes, positive et
négative, forment une seule
sonde
Urden et al. (2014), p 469
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 L’électrode négative est en
contact avec le myocarde
Unipolaire:
 L’électrode négative est en
contact avec le myocarde
 L’électrode positive est
 Incorporée au boîtier
ou
chirurgical fixé à la peau
Urden et al. (2014), p 469
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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 Formée d’un bout de fil d’acier
Transcutanée
 Stimulation cardiaque à
travers le thorax avec deux
grandes électrodes
cutanées
seulement
Phipp’s medical-surgical nursing (2007), Fig. 29-48, p.801
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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 En situation d’urgence
Épicardique
 L’électrode de stimulation est insérée
dans l’épicarde durant une chirurgie
cardiaque
 L’électrode épircardique (négative) est
sortie sur le thorax dans la région
sous-costale
 L’électrode positive est installée à la
peau via un fil d’acier
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Cardiac nursing (2005), Fig. 32-3, p.714
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• Ventricule droit (VD)  à gauche du sternum
• Oreillette droite (OD)  à droite du sternum
Endoveineuse
 Une électrode de stimulation
est insérée dans une veine
(jugulaire interne, sousclavière, fémorale) jusqu’au VD
dans un cathéter Swan Ganz
en utilisant la voie d’accès qui
mène au VD
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Phipp’s medical-surgical nursing (2007),
Fig. 29-47, p.798
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 L’électrode peut être insérée
Endoveineuse:
électrode vissée
 L’électrode est
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insérée dans une
veine (jugulaire,
sous-clavière) et
vissée au VD
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Codification à trois lettres:
 Deuxième:
 Troisième:
cavité cardiaque stimulée
cavité où l’information est
détectée
mode de réponse du stimulateur à
l’information détectée
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 Première:
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Mode de stimulation
Description
ASYNCHRONE : stimulation à fréquence fixe, sans détection
AOO
VOO
Stimulation auriculaire, aucune détection
Stimulation ventriculaire, aucune détection
DOO
Stimulation auriculaire et ventriculaire, aucune détection
AAI
Stimulation auriculaire, détection auriculaire, inhibition de la réponse aux
ondes P détectées
VVI
Stimulation ventriculaire, détection ventriculaire, inhibition de la réponse aux
complexes QRS spontanées détectées
DDD
Stimulation et détection auriculaires et ventriculaires; réponses déclenchées
ou inhibées par la détection d’une activité intrinsèque, soit une onde P ou un
complexe QRS
Urden et al. (2014) Tableau 15.2, p. 471
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SYNCHRONE : stimulation inhibée ou déclenchée par la détection de l’activité intrinsèque
Stimulation auriculaire:
 Stimulation et dépolarisation des
oreillettes via l’électrode
 spicule suivi d’une onde P
 Passage de l’influx au noeud AV et
 intervalle PR normal suivi d’un
complexe QRS fin (durée normale)
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
Foundations and adult health nursing
(2011), Fig 48-8, p 1551
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dépolarisation des ventricules via
les voies normales (faisceau de His
et fibres de Purkinje)
Stimulation auriculaire:

Le spicule observé à l’ECG correspond à une impulsion générée par le stimulateur
 Le spicule est suivi d’une onde P (oreillette); intervalle PR et QRS de durée normale
Ce type de stimulation nécessite un système de conduction normal
Par exemple, en cas de défaillance du nœud AV, l’influx généré à partir des oreillettes
pourrait être retardé anormalement au nœud AV ou ne jamais atteindre les ventricules…
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Urden et al. (2014) Fig. 15.4, p. 473
Stimulation ventriculaire:
 Stimulation et dépolarisation
des ventricules via l’électrode
cellules en cellules =
dépolarisation non simultanée
des 2 ventricules = durée
prolongée
 spicule suivi d’un complexe
QRS large et déformé
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Foundations and adult health nursing
(2011), Fig 48-8, p 1551
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 La dépolarisation se fait de
Stimulation ventriculaire:
 Spicule suivi d’un QRS large et déformé
Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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(ventricule)
Stimulation auriculo
ventriculaire (double chambre):
Stimulation et détection de l’activité
des oreillettes et des ventricules via
des électrodes positionnées dans
chaque chambre
 La détection d’une activité auriculaire
(stimulée ou intrinsèque) peut
déclencher la stimulation ventriculaire
en cas de défaillance de la conduction
par le nœud AV
 Permet de maintenir le synchronisme
AV:  précharge et  DC
Source: httpwww.uchospitals.eduonlinelibrarycontent=P00234
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
Stimulation auriculo ventriculaire (double chambre):
 Spicule précède le P et un autre le QRS
• Stimulation des oreillettes, suivie par la stimulation des ventricules 
synchronisme AV
• Réponses déclenchées ou inhibées par la détection d’une onde P ou
d’une onde R
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Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473
Ajustement du stimulateur afin qu’il détecte
correctement l’activité électrique intrinsèque du
coeur  détermination du seuil de sensibilité
Seuil de détection mesuré en millivolt (mV)
l’amplitude des
reconnus par le stimulateur
signaux
intracardiaques
• Électrode dans l’OD  amplitude de l’onde P
• Électrode dans le VD  amplitude de l’onde R (complexe
QRS)
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 Détermine
• plus la sensibilité est importante (seuil de détection élevé)
• plus le stimulateur est en mesure de réagir aux signaux électriques de faible
amplitude
 Un indicateur de sensibilité (lumière) sur le boîtier clignote chaque fois
qu’une activité électrique intrinsèque est détectée
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 Plus la sensibilité est réglée aux valeurs les plus basses (ex: 0.8 mV)
 Plus la sensibilité est réglée aux valeurs les plus élevées (ex: 20 mV)
 En mode asynchrone
• le stimulateur fonctionne sans tenir compte de l’activité intrinsèque qu’il ne
détecte pas
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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• plus la sensibilité est faible (seuil de détection diminué)
• moins le stimulateur est en mesure de détecter l’activité électrique intrinsèque
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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Ajustement de l’intensité du courant électrique
qui est transmis au coeur pour déclencher la
dépolarisation  détermination du seuil de
stimulation
Seuil de stimulation mesuré en milliampères (mA)
= point où le myocarde répond à la stimulation
(capture)
Augmentation graduelle de la puissance de stimulation
(“output”) jusqu’à capture du rythme (1:1)
Capture 1:1
Aehlert (2010) Fig. 8-7, p. 221
Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473
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Capture intermittente
Intervalle A-V (“A-V interval”):

délai entre la stimulation de l’oreillette
et celle du ventricule  comparable
à l’intervalle PR; permet de maintenir
le synchronisme AV
Fréquence maximale (“upper rate”):

Libby et al. (2008) Fig. 34-7, p. 839
fréquence ventriculaire la plus rapide du stimulateur en réponse à l’activité auriculaire
détectée; empêche la stimulation rapide du ventricule en réponse à une tachycardie
auriculaire

durée pendant laquelle, après la détection ou la stimulation d’une activité ventriculaire,
le stimulateur ne pourra pas réagir à une autre activité auriculaire
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Période réfractaire auriculaire (“PVARP”):
Anomalies de stimulation
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Anomalies de détection
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1. Échec du stimulateur à transmettre
l’impulsion
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2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le
cœur
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion
 Le spicule disparaît ou est absent alors que:
fréquence du pt < fréquence du stimulateur
 Peut être intermittent ou continu
Urden et al. (2014), fig. 15.6, p 469
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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Absence de stimulation lorsque requis
•
•
•
•
•
Défaillance du stimulateur
Défaillance de la pile
Problème de connexions (câbles et bornes de connexion)
Bris de l’électrode ou déplacement de l’électrode
Problème de surdétection: le stimulateur s’est inhibé car il a
détecté autre chose que l’activité intrinsèque du cœur
(ex: frissons ou myopotentiels)  très rare
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1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion
 Causes possibles:
2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le cœur

Le spicule de stimulation n’est pas suivi par une onde de
dépolarisation (onde P ou complexe QRS)
Peut être intermittent ou continu
 Capture
Capture
Capture
 Capture
Capture
Aehlert (2010) Fig. 8-7, p. 221
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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
2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le cœur
 Causes possibles:
• Déplacement de l’électrode de stimulation
– l’électrode n’est plus en contact avec le myocarde
– ex : trouble métabolique, déséquilibre électrolytique,
souffrance myocardique, traitement médicamenteux,
fibrose, etc.
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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• Augmentation de la valeur seuil de la puissance
nécessaire pour entraîner la dépolarisation du myocarde
1. Sous-détection
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2. Surdétection
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
1. Sous-détection
 Incapacité du stimulateur à détecter les
dépolarisations spontanées du myocarde
 Apparition de spicules inappropriés
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• Spicule après un complexe spontané ou sans lien avec
les complexes spontanés
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
Urden et al. (2014) Fig. 15.8 A, p. 475
 ATTENTION: risque de stimulation dans la période réfractaire relative du cycle
cardiaque (onde T)  peut générer une arythmie mortelle
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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1. Sous-détection
Spicules inappropriés
1. Sous-détection
 Causes possibles:
• Valeur de sensibilité inadéquate
• Déplacement de l’électrode de stimulation
– l’électrode n’est plus en contact avec le myocarde
– fréq du stimulateur +/- équivalente à la fréq du patient
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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• Compétition entre les complexes stimulés et la
fréquence du patient
2. Surdétection (rare)
 Détection de signaux électriques parasites
entraînant l’inhibition des stimulations
 Cause: valeur de sensibilité inadéquate
© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015
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• Ex. onde T pointue de grande amplitude, interférence
électromagnétique (appareils médicaux) ou présence
de myopotentiels (ex : frissons)
2. Surdétection
Libby et al. (2008) Fig. 34-18, p. 845
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 Apparition de pauses inexpliquées
Faire l’évaluation clinique du patient
 Perfusions périphérique et centrale  état de conscience, PA,
coloration, retour capillaire, etc.
Analyser le rythme cardiaque
 Rythme autonome ou électro-entraîné
Vérifier l’intégrité du site d’insertion de la sonde si
accès veineux ou site des fils à la peau (post-op):
 Repérer signes d’infection
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 Refaire pansement PRN (réf. technique 8.1)
Prévenir et repérer rapidement les anomalies
de fonctionnement
 Vérifier l’intégrité du système :
• boîtier, fils, bornes de raccordements, électrode, site d’insertion de
l’électrode
 Vérifier les paramètres
stimulation
 Vérifier l’indicateur de pile  si nécessaire, changer la pile
 Aviser le médecin si problème détecté
 Ne jamais fermer le stimulateur sans ordonnance médicale
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 Visualiser le fonctionnement des voyants lumineux: détection et
Mobiliser
 Si électrode vissée ou fils épicardiques  aucune
restriction pour la mobilisation et ce, peu importe qu’ils
soient dépendants ou pas
• Pour l’électrode vissée, mobilisation permise
immédiatement après la procédure
déplacement de la sonde; les pts peuvent être
difficilement mobilisés
• Nécessite une ordonnance individualisée; valider avec le
médecin traitant
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 Si électrode non vissée  restriction à cause du risque de
Assurer le maintien de la perméabilité de
l’introducteur
 Soluté NaCl en TVO uniquement
 Pas de médicament, ni de prélèvement sanguin
• sauf exception avec ordonnance médicale
• Re: risque de thrombus/caillot et d'infection
 État clinique du patient, rythme cardiaque, paramètres de
programmation
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Faire les notes au dossier
Ouverture du cardiostimulateur externe
temporaire (CSET)
l’amplitude minimale avant de connecter le CSET au
système de sondes du patient. Ajuster les seuils de
détection (sensibilité) avant de remonter les valeurs du
courant de sortie (output) au niveau prescrit.
 EN SITUATION D’URGENCE : APPUYER SUR LA TOUCHE
ROUGE
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 Réduire les valeurs du courant de sortie (output) à
En cas d’urgence:
• Bradycardie symptomatique:
– altération de l’état de conscience (syncope, léthargie)
– chute de PA
 AVEC CSET en place
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– Appuyer sur le bouton « urgence » du stimulateur
– Aviser le médecin en STAT
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En cas d’urgence:
• Bradycardie symptomatique:
– altération de l’état de conscience (syncope, léthargie)
– chute de PA
– Brancher le boîtier aux fils et ouvrir le stimulateur en
appuyant sur le bouton « urgence »
– Aviser le médecin en STAT
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 SANS CSET en place et en présence de fils
épicardiques (contexte post opératoire)
Sans ordonnance médicale, l’infirmière ne
peut pas :
 Mettre à OFF un CSET en fonction
 Ajuster la programmation du CSET
 Modifier les paramètres de détection et de
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stimulation
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La programmation du CSET est un acte médical
Une ordonnance d’un CSET doit obligatoirement mentionner les
paramètres de programmation suivants :

Fréquence

Courant de sortie (« output »)

Sensibilité

En situation d’urgence (réf. OC 1.21 Mise en fonction d’un CSET en situation
d’urgence seulement)

Ou selon une ordonnance médicale qui précise les paramètres de
programmation (voir au point 2)
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L’infirmière peut ouvrir un CSET aux conditions suivantes :
Si l’infirmière constate un dysfonctionnement du CSET :
 Elle avise le médecin de garde
 Le médecin décide de la conduite à tenir, soit il vérifie en personne la
programmation ou il prescrit les modifications à appliquer
L’infirmière qui constate une discordance entre les
paramètres programmés sur le CSET et l’ordonnance
médicale, avise le médecin
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L’installation d’un fil à la peau (post-op) et la fermeture d’un
CSET nécessite une ordonnance médicale en tout temps
L’infirmière doit toujours être en mesure
d’expliquer pourquoi le CSET est à « ON »….
Comprendre permet d’assurer une surveillance
clinique sécuritaire
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Si on ne comprend pas l’indication, questionnez le
médecin et au besoin, faire cesser considérant les
risques vs bénéfices
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M. Lapierre est hospitalisé au soins intensifs suite à un IM postéroinférieur. Dans les premières heures suivant son admission, monsieur a
compliqué d’un bloc AV du 3ième degré. Le médecin a alors installé un
PM endoveineux VVI. Monsieur est confus et agité. Vers 21 h vous
observez ce tracé au moniteur.
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Aehlert, Barbara J. ECGs Made Easy -- Book ONLY, 4th Edition. Mosby, 2010.
Christensen, Barbara L., Elaine Kockrow. Foundations and Adult Health Nursing, 6th Edition.
Mosby, 2010.
Edmunds, Marilyn W. Introduction to Clinical Pharmacology, 6th Edition. Mosby, 2010.
Libby, Peter, Bonow, Robert O., Mann, Douglas L., Zipes, Douglas P. Braunwald's Heart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Edition. Elsevier, 2008.
Monahan, Frances D. Phipps' Medical-Surgical Nursing: Health and Illness Perspectives, 8th
Edition. Mosby, 2007.
Urden, Linda, Kathleen Stacy, Mary Lough. Critical Care Nursing, 7th Edition (version
française). Mosby, 2014.
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© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015