ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Martine Gagné, inf., conseillère cadre ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 France Patenaude, inf., conseillère cadre © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Connaître les indications de la cardiostimulation externe Connaître les voies de stimulation temporaire Comprendre les paramètres de programmation: Modes de stimulation, fréquence, sensibilité (« sensing ») et puissance (« output ») Connaître les soins et surveillances du patient avec cardiostimulateur externe Interpréter des bandes de rythme © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Reconnaître les anomalies de fonctionnement Nœud sinusal Fibres de conduction auriculaires Faisceau de His Branches D et G du faisceau de His Fibres de Purkinje Introduction to Clinical pharmacology (2010), p.216, fig. 15-5 A © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Nœud AV But: Stimuler le rythme cardiaque lorsque l’activité électrique intrinsèque du coeur ne parvient pas à générer une fréquence cardiaque (FC) suffisante pour soutenir le débit cardiaque (DC) Soins aigus et cause réversible © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Contexte Indications: Bradyarythmies symptomatiques • bradycardie sinusale, bloc auriculoventriculaire (AV), etc. Prévention de la bradyarythmie lors de • TSV, TV traitement antitachycardique par “overdriving” © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 l’administration de médicaments potentiellement arythmogènes (anti-arythmique, bêta-bloquant, etc) Tachyarythmies Le générateur d’impulsions Boîtier Batteries Medtronic, modèle 5392 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Bornes de connections Bipolaire: 2 électrodes, positive et négative, forment une seule sonde Urden et al. (2014), p 469 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 L’électrode négative est en contact avec le myocarde Unipolaire: L’électrode négative est en contact avec le myocarde L’électrode positive est Incorporée au boîtier ou chirurgical fixé à la peau Urden et al. (2014), p 469 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Formée d’un bout de fil d’acier Transcutanée Stimulation cardiaque à travers le thorax avec deux grandes électrodes cutanées seulement Phipp’s medical-surgical nursing (2007), Fig. 29-48, p.801 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 En situation d’urgence Épicardique L’électrode de stimulation est insérée dans l’épicarde durant une chirurgie cardiaque L’électrode épircardique (négative) est sortie sur le thorax dans la région sous-costale L’électrode positive est installée à la peau via un fil d’acier © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Cardiac nursing (2005), Fig. 32-3, p.714 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • Ventricule droit (VD) à gauche du sternum • Oreillette droite (OD) à droite du sternum Endoveineuse Une électrode de stimulation est insérée dans une veine (jugulaire interne, sousclavière, fémorale) jusqu’au VD dans un cathéter Swan Ganz en utilisant la voie d’accès qui mène au VD © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Phipp’s medical-surgical nursing (2007), Fig. 29-47, p.798 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 L’électrode peut être insérée Codification à trois lettres: Deuxième: Troisième: cavité cardiaque stimulée cavité où l’information est détectée mode de réponse du stimulateur à l’information détectée ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Première: © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Mode de stimulation Description ASYNCHRONE : stimulation à fréquence fixe, sans détection AOO VOO Stimulation auriculaire, aucune détection Stimulation ventriculaire, aucune détection DOO Stimulation auriculaire et ventriculaire, aucune détection AAI Stimulation auriculaire, détection auriculaire, inhibition de la réponse aux ondes P détectées VVI Stimulation ventriculaire, détection ventriculaire, inhibition de la réponse aux complexes QRS spontanées détectées DDD Stimulation et détection auriculaires et ventriculaires; réponses déclenchées ou inhibées par la détection d’une activité intrinsèque, soit une onde P ou un complexe QRS Urden et al. (2014) Tableau 15.2, p. 471 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 SYNCHRONE : stimulation inhibée ou déclenchée par la détection de l’activité intrinsèque Stimulation auriculaire: Stimulation et dépolarisation des oreillettes via l’électrode spicule suivi d’une onde P Passage de l’influx au noeud AV et intervalle PR normal suivi d’un complexe QRS fin (durée normale) © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Foundations and adult health nursing (2011), Fig 48-8, p 1551 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 dépolarisation des ventricules via les voies normales (faisceau de His et fibres de Purkinje) Stimulation auriculaire: Le spicule observé à l’ECG correspond à une impulsion générée par le stimulateur Le spicule est suivi d’une onde P (oreillette) Ce type de stimulation nécessite un système de conduction normal Par exemple, en cas de défaillance du nœud AV, l’influx généré à partir des oreillettes pourrait être retardé anormalement au nœud AV ou ne jamais atteindre les ventricules… © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Urden et al. (2014) Fig. 15.4, p. 473 Stimulation ventriculaire: Stimulation et dépolarisation des ventricules via l’électrode cellules en cellules = dépolarisation non simultanée des 2 ventricules = durée prolongée spicule suivi d’un complexe QRS large et déformé © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Foundations and adult health nursing (2011), Fig 48-8, p 1551 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 La dépolarisation se fait de Stimulation ventriculaire: Spicule suivi d’un QRS large et déformé Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 (ventricule) Ajustement du stimulateur afin qu’il détecte correctement l’activité électrique intrinsèque du coeur détermination du seuil de sensibilité Seuil de détection mesuré en millivolt (mV) l’amplitude des signaux intracardiaques reconnus par le stimulateur • Électrode dans l’OD amplitude de l’onde P • Électrode dans le VD amplitude de l’onde R (complexe QRS) © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Détermine • plus la sensibilité est importante (seuil de détection élevé) • plus le stimulateur est en mesure de réagir aux signaux électriques de faible amplitude Un indicateur de sensibilité (lumière) sur le boîtier clignote chaque fois qu’une activité électrique intrinsèque est détectée © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Plus la sensibilité est réglée aux valeurs les plus basses (ex: 0.8 mV) Plus la sensibilité est réglée aux valeurs les plus élevées (ex: 20 mV) En mode asynchrone • le stimulateur fonctionne à une fréquence fixe sans tenir compte de l’activité intrinsèque qu’il ne détecte pas © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • plus la sensibilité est faible (seuil de détection diminué) • moins le stimulateur est en mesure de détecter l’activité électrique intrinsèque © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Ajustement de l’intensité du courant électrique qui est transmis au coeur pour déclencher la dépolarisation détermination du seuil de stimulation Seuil de stimulation mesuré en milliampères (mA) = point où le myocarde répond à la stimulation (capture) Augmentation graduelle de la puissance de stimulation (“output”) jusqu’à capture du rythme (1:1) Capture 1:1 Aehlert (2010) Fig. 8-7, p. 221 Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Capture intermittente Anomalies de stimulation ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Anomalies de détection © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le cœur © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion Le spicule disparaît ou est absent alors que: fréquence du pt < fréquence du stimulateur Peut être intermittent ou continu Urden et al. (2014), fig. 15.6, p 469 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Absence de stimulation lorsque requis • • • • • Défaillance du stimulateur Défaillance de la pile Problème de connexions (câbles et bornes de connexion) Bris de l’électrode ou déplacement de l’électrode Problème de surdétection: le stimulateur s’est inhibé car il a détecté autre chose que l’activité intrinsèque du cœur (ex: frissons ou myopotentiels) très rare © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion Causes possibles: 2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le cœur Le spicule de stimulation n’est pas suivi par une onde de dépolarisation (onde P ou complexe QRS) Peut être intermittent ou continu Capture Capture Capture Capture Capture Aehlert (2010) Fig. 8-7, p. 221 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le cœur Causes possibles: • Déplacement de l’électrode de stimulation – l’électrode n’est plus en contact avec le myocarde – ex : trouble métabolique, déséquilibre électrolytique, souffrance myocardique, traitement médicamenteux, fibrose, etc. © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • Augmentation de la valeur seuil de la puissance nécessaire pour entraîner la dépolarisation du myocarde 1. Sous-détection ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 2. Surdétection © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 1. Sous-détection Incapacité du stimulateur à détecter les dépolarisations spontanées du myocarde Apparition de spicules inappropriés ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • Spicule après un complexe spontané ou sans lien avec les complexes spontanés © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 Urden et al. (2014) Fig. 15.8 A, p. 475 ATTENTION: risque de stimulation dans la période réfractaire relative du cycle cardiaque (onde T) peut générer une arythmie mortelle © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 1. Sous-détection Spicules inappropriés 1. Sous-détection Causes possibles: • Valeur de sensibilité inadéquate • Déplacement de l’électrode de stimulation – l’électrode n’est plus en contact avec le myocarde – fréq du stimulateur +/- équivalente à la fréq du patient © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • Compétition entre les complexes stimulés et la fréquence du patient 2. Surdétection (rare) Détection de signaux électriques parasites entraînant l’inhibition des stimulations Cause: valeur de sensibilité inadéquate © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • Ex. onde T pointue de grande amplitude, interférence électromagnétique (appareils médicaux) ou présence de myopotentiels (ex : frissons) 2. Surdétection Libby et al. (2008) Fig. 34-18, p. 845 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Apparition de pauses inexpliquées Faire l’évaluation clinique du patient Perfusions périphérique et centrale état de conscience, PA, coloration, retour capillaire, etc. Analyser le rythme cardiaque Rythme autonome? ou cardiostimulé? Vérifier l’intégrité du site d’insertion de la sonde si accès veineux ou site des fils à la peau (post-op): Repérer signes d’infection © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Refaire pansement PRN Prévenir et repérer rapidement les anomalies de fonctionnement Vérifier l’intégrité du système : • boîtier, fils, bornes de raccordements, électrode, site d’insertion de l’électrode Vérifier les paramètres stimulation Vérifier l’indicateur de pile si nécessaire, changer la pile Aviser le médecin si problème détecté Ne jamais fermer le stimulateur sans ordonnance médicale © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Visualiser le fonctionnement des voyants lumineux: détection et Mobiliser Si électrode vissée aucune restriction pour la mobilisation et ce, dès le retour de l'installation • Peu importe qu’ils soient dépendants ou pas Si électrode non vissée restriction à cause du risque de déplacement de la sonde; les pts peuvent être difficilement mobilisés • Nécessite une ordonnance individualisée; valider avec le médecin traitant État clinique du patient, rythme cardiaque, paramètres de programmation © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Rassurer Faire les notes au dossier En cas d’urgence: • Brady arythmie symptomatique: – altération de l’état de conscience (syncope, léthargie) – chute de PA AVEC cardiostimulateur en fonction ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 – Aviser le médecin en STAT – Appuyer sur le bouton « urgence » du stimulateur © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 En cas d’urgence: • Brady arythmie symptomatique: – altération de l’état de conscience (syncope, léthargie) – chute de PA – Aviser le médecin en STAT – Installer et ouvrir le stimulateur en appuyant sur le bouton « urgence » © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 SANS cardiostimulateur en fonction ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 M. Lapierre est hospitalisé au soins intensifs suite à un IM postéroinférieur. Dans les premières heures suivant son admission, monsieur a compliqué d’un bloc AV du 3ième degré. Le médecin a alors installé un PM endoveineux VVI. Monsieur est confus et agité. Vers 21 h vous observez ce tracé au moniteur. © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Aehlert, Barbara J. ECGs Made Easy -- Book ONLY, 4th Edition. Mosby, 2010. Christensen, Barbara L., Elaine Kockrow. Foundations and Adult Health Nursing, 6th Edition. Mosby, 2010. Edmunds, Marilyn W. Introduction to Clinical Pharmacology, 6th Edition. Mosby, 2010. Libby, Peter, Bonow, Robert O., Mann, Douglas L., Zipes, Douglas P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Edition. Elsevier, 2008. Monahan, Frances D. Phipps' Medical-Surgical Nursing: Health and Illness Perspectives, 8th Edition. Mosby, 2007. Urden, Linda, Kathleen Stacy, Mary Lough. Critical Care Nursing, 7th Edition (version française). Mosby, 2014. Woods, Susan L. , Sivarajan Froelicher, Erika S. et al. Cardiac Nursing, 5th Edition. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005 © Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015