la greffe de moelle osseuse

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LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE
1 - PRESENTATION DE L'ALLOGREFFE a - historique
b - principe de l'allogreffe
- indications
d - les différents types de greffe
e. les différents types de greffons
f - préparation et conditionnement de l'allogreffe
g - réalisation
h - évolution - complications
- thrombopénie - anémie
- neutropénie
- maladie du Greffon Contre l'Hôte - facteur favorisant la GVH - la pneumopathie interstitielle
- la maladie veino-occlusive du foie
2 - SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS GREFFES
a - organisation générale
b - conditionnement
c - prophylaxie
d - greffe de moelle
e - post-greffe

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L'Hématopoïèse : c'est le développement et la formation de divers types de cellules du sang
1-PRESENTATION DE L'ALLOGREFFE : A-Historique :
-Première greffe en 1959 aux U.S.A.
-En 1966, 417 cas de greffes de moelle allogénique familiale (seulement 3 ont eu une survie
prolongée)
-En 1968, première greffe avec donneur HLA compatible
-En 1980, CSA, développement de la greffe non seulement à partir de donneur familial mais aussi
à partir de donneur non apparenté. Un patient sur 4 aura un donneur familial HLA géno-
identique.
-En 1987, registre de donneur volontaire en France B-Principe de l 'AlloQreffe :
Le principe est de permettre la reconstitution des populations cellulaires (sang : globules blancs,
globules rouges, plaquettes).
Cette reconstitution est indispensable pour permettre la survie des patients qui souffrent d'un
déficit congénital ou acquis en cellule d'origine médullaire (aplasie médullaire). Dans le cas
d'affection autre que les leucémies, voir d'autres cancers non hémato, il est souvent fait usage de
traitements intensifs dont le but est de détruire les cellules anormales caractéristiques de la
maladie.
Cependant ces traitements puissants détruisent également les cellules normales, notamment les
lignées sanguines et médullaires. Une greffe de CSH est indispensable pour permettre aux
patients de reconstruire rapidement un stock de cellules hématopoïétiques normales.
C-Indications :
De façon schématique ces techniques de greffe sont réservées aux patients relativement jeunes
ayant une affection acquise ou congénitale menacent de façon certaines le pronostic vital.
Compte tenu des risques inhérents à ces traitements, elles ne sont proposées que s'il ne s'offre pas
d'autre alternative pouvant donner à moindre risque des résultats identiques. La greffe est
indiquée pour :
-LA ou LL en rémission complète -Lymphome, myélome
-Toutes les hémopathies en rechute contrôlées -Aplasie médullaire ou congénitale
-Certains types de cancers (sein, ovaire, rein..)
Le choix de la méthode auto ou allo dépend d'un certain nombre de critères tels que Page du
patient, le type d'affection dont il est atteint, son degré d'évolution, la nature des traitements
antérieurs. Ainsi il n'est pas possible de réaliser une autogreffe à un patient présentant une aplasie
médullaire puisque sa moelle est anormale et non améliorable par des traitements. De la même
manière, une allogreffe à partir d'un donneur non familial ou non identique ne sera envisagée

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dans le cas d'une leucémie que si d'autres moyens thérapeutiques ne permettent pas d'espérer un
bon résultat.
D-Les différents types de greffes :
-Greffe autologue (autogreffe)
Le patient qui doit subir un traitement intensif est son propre donneur. Dans ce cas les CSH qui
sont prélevées le sont dans la moelle osseuse ou plus généralement dans le sang périphérique.
-Greffe allogénique (allogreffe)
Dans ce cas, les CSH sont prélevées chez un donneur. Selon le degré de compatibilité entre
donneur et receveur on peut distinguer :
Les donneurs syngéniques : ils sont totalement identiques aux receveurs, il s'agit du cas rare où le
patient a un jumeau monozygote (issu du même oeuf).
Les donneurs HLA géno-identiques : le donneur est alors un frère ou une soeur du patient ayant
hérité des mêmes gênes paternels et maternels. Il ne s'agit alors pas de jumeaux et par conséquent
il existe des différences entre donneur et receveur, différences qui portent sur les Ag non
identifiables aisément.
Les donneurs HLA phénotypique : donneur volontaire inscrit sur un fichier qui partageant avec
un patient les mêmes Ag du système de compatibilité tissulaire. Compte tenu de la complexité du
système de compatibilité, la chance de trouver un tel donneur est faible.
Les donneurs HLA incompatible : Il existe entre donneur et receveur des différences plus ou
moins nombreuses au niveau des Ag du système de compatibilité tissulaire. Un tel donneur peut
être familial ou non.
LA GREFFE ALLOGENIQUE
Indications :
LA ou LC en rémission complète.
Lymphome - Myélome.
Toutes les hémopathies en rechute contrôlée.
Aplasie médullaire acquise ou congénitale.
Cancers du sein, des ovaires métastasées, des reins.
Le choix de la méthode dépend :
o L' age du patient.
o Le type d'affection dont il est atteint.
Le degré d'évolution.
La nature des traitements antérieurs effectués.
Différents types de sueffes :
~ Donneurs syngéniques -jumeau monozygote.
,/'Donneurs HLA géno-identiques :.:> frère ou soeur.
~ Donneurs HLA phéno-identiques
> Soit non familial = mêmes antigènes du système de compatibilité tissulaire.
Soit familiale = parents = meme antigene du CMH
Donneurs HLA incompatibles = haploïdentique

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LE DONNEUR
~> DONNEUR VOLONTAIRE
Entre 18 et 5 5 ans
Plusieurs dons possibles jusqu'à 60 ans
7000 donneurs en France, 6 M dans le monde
1 % des donneurs sont sollicités.
En France le prélèvement est fait sous AG en crête
iliaque postérieure.
Donneurs volontaires ou familiaux doivent manifester
leur accord devant le président du TGI.
Ils ont un long entretien avec le médecin et +/- avec un
psychologue.
Pour les mineurs :
Autorisation des parents.
Autorisation du TGI.
DIFFERENTS TYPES DE GREFFONS
~ Greffon médullaire > POM (Ponction ostéo médullaire).
Cellules souches du sang circulant (cytapherese)
Cellules souches du sang de cordon.
Compatibilité : système HLA : ensemble de gênes portés par les globules blancs. Ce groupage est
réalisé en dehors de la phase d'aplasie. La localisation est sur le chromosome 6. Il appartient au
complexe majeur d'histocompatibilité. Il régit les lois de la compatibilité tissulaire dans les
greffes d'organes et de moelle. Il a un rôle déterminant dans la fonction immunitaire. Il a une
reconnaissance de ce qui est étranger.
Si les Ag HLA sont identiques : greffe matchée
Si les Ag HLA sont différents : greffe mismatch
Selon la différence, le nombre de différence et le marqueur concerné, on autorisera ou non la
greffe. Le risque de GVH est alors augmenté.
Le Donneur : Le donneur volontaire :
La détermination se fait sur le sang par l'EFS en collaboration avec FGM. L'inscription se fait de
18 à 55 ans, un ou plusieurs dons sont possibles jusqu'à 60 ans. 7 000 doneurs en France, 6
millions dans le Monde, seulement 1% des donneurs sont sollicités.
Le prélèvement de moelle se fait exclusivement sous anesthésie générale en crête iliaque
postérieure.
Les donneurs volontaires ou familiaux doivent manifester leur accord devant le Président du TGI.
E-Les différents types de greffons .
Médullaire

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C'est la technique de référence faite depuis plus de 20 ans. Elle nécessite une hospitalisation de
48 heures et une anesthésie générale de 2 heures pendant lesquelles la moelle est prélevée par
ponction multiples au niveau du bassin et éventuellement du sternum. Cellules souches + cellules
hématopoïétiques immatures et matures + lymphocytes.
Cellules souches du sang circulant
Les cellules souches sont mobilisées de la moelle vers le sang périphérique grâce à un
médicament de la classe des facteurs de croissance.
Le prélèvement se fait sur une machine de tri cellulaire au moyen d'un dispositif à usage unique
stérile ; les cellules sélectionnées sont les cellules dites mononucléées contenant les cellules
souches provenant de la moelle. Les autres cellules, notamment les globules rouges sont
réinjectées au donneur.
Cellules souches de sang de cordon
Prélevées à la naissance au niveau du cordon ombilical, les cellules du sang ombilical ont des
capacités de prolifération et d'expansion plus grande que celle de l'adulte et sont par ailleur plus
immatures ce qui permet de réaliser des allogreffes avec une compatibilité HLA non complète.
F-Préparation et conditionnement de l'allogreffe :
Avant la greffe le patient doit être conditionné. Le but du conditionnement est de détruire les
cellules malignes, et dans le cadre des allogreffes de détruire le détruire le système immunitaire
du receveur afin d'éviter le rejet du greffon.
Les moyens :
*La radiothérapie : irradiation corporelle totale (TBI) en une seule fois ou en multifraction sur
une période brève (seuls les poumons sont protégés de sorte qu'ils reçoivent moins de Gray).
*La chimiothérapie : en général myélo-ablatif : destruction de la moelle du receveur.
STANDARD : ENDOXAN-TBI ou ENDOXAN-BUSULFAN MINI ALLO :
Immunosuppresseur FLUDA-BUSULFAN-SAL.
G-Réalisation :
L'injection de la moelle ou de cellules périphériques s'effectue en règle générale 48h après la fin
du conditionnement.
L'allogreffe est réinjectée le plus rapidement possible après le prélèvement après avoir subi une
purification par filtration et d'éventuelles manipulation au Laboratoire.
Dans de rares cas les cellules souches périphériques sont congelées et décongelées au niveau de
la thérapie cellulaire pour être injectées immédiatement au patient.
Dans tous les cas l'injection se fait par voie intraveineuse. Après l'injection, la reconstitution
hématopoïétique se fait grâce aux cellules du donneur.
H-Evolution-complications :