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T
MAIA ALIENOR
CHARTE QUALITE
Gestion de cas
PREAMBULE La gestion de cas. Pour chaque dispositif MAIA, 2 à 3 gestionnaires de cas sont recrutés. Ils
sont entièrement dédiés à la prise en charge des personnes âgées dont la complexité de la situation met enjeu
la fluidité de leur parcours.
- Pour ces personnes, le professionnel dédié organise un suivi intensif et au long cours. Le gestionnaire
de cas est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant et des professionnels intervenant
à domicile. Il est le référent des situations complexes facilitant ainsi le parcours des personnes âgées.
- La gestion de cas permet d’identifier les éventuels dysfonctionnements observés sur le territoire pour
que les professionnels décident d’actions correctives afin d’améliorer le système de prise en charge.
Il s’agit là du troisième mécanisme de la démarche d’intégration MAIA.
Chaque patient pris en charge par le service de gestion de cas de la MAIA Aliénor doit être
assuré de bénéficier d’un accompagnement approprié et de la meilleure qualité possible. La
qualité est l’affaire de tous et chaque professionnel de santé doit y contribuer.
La qualité est considérée dans le sens le plus large :
Proposer et rendre le bon service au bon moment du parcours de santé de la personne. Elle
comprend la qualité clinique. objective et appréciable par les professionnels. et la qualité
subjective, perçue par le patient. Elle se traduit par la mobilisation des professionnels de
santé et de premier recours pour permettre un accès aux soins dans les délais appropriés,
des relations humaines de qualité entre patient et soignants, et une distribution des soins
efficiente. Chaque professionnel doit s’engager dans un plan d’amélioration continue de la
qualité des soins pour assurer la meilleure qualité possible des soins et services délivrés
aux patients qui lui sont confiés. Ces engagements se traduisent par la signature et le
respect de la charte de qualité qui suit et par l’engagement des partenaires à construire
des réponses intégrées dans le cadre de la table tactique de la MAIA Cette charte est
opposable à l’ensemble des établissements, structures et individus intervenant à titre
professionnel ou bénévole.
ARTICLE 1 : DEFINITION DES ENGAGEMENTS DES PERSONNES PHYSIQUES ET
MORALES INTERVENANT A TITRE PROFESSIONNEL OU BENEVOLE
Les partenaires de la gestion de cas de la MAIA d’ Aliènor construisent des pratiques
coordonnées qui assurent la continuité et la cohérence de l’accompagnement sanitaire et social
et favorisent la participation des personnes à cette démarche.

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Le travail en MAIA réunit des acteurs des institutions sanitaires et sociales, des
associations intervenant dans les champs médicaux et sociaux ainsi que le bénévole intervenant
dans le même domaine.
ARTICLE 2 : MODALITES D’ACCES ET DE SORTIE DU RESEAU
A. LES PERSONNES AGEES
Tout patient, âgé de 60 ans et plus, vivant à domicile sur le territoire d’intervention de la
Gestion de Cas et présentant une perte d’autonomie dans les actes de la vie quotidienne qu’elle
soit physique psychique ou sociale.
Et/ou tout patient atteint de maladie neurodégénérative ou de syndromes apparentés, associée
ou non à d’autres pathologies, et induisant des difficultés dans la réalisation des actes
essentiels de la vie quotidienne.
Outre ces critères, le suivi de la situation de la personne âgées peut être intégré en gestion de
cas sur la base d’un double volontariat, le sien et celui de son médecin traitant et Si sa situation
répond aux critères nationaux de gestion de cas à savoir :
1–Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile
Problème d’autonomie fonctionnelle
+ problème relevant du champ médical
+problème d’autonomie déciosionnelle
3–Absence de personne ressource, d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses
aux besoins
2–Aides et soins insuffisants ou inadaptés
Le patient, après informations et explications par le gestionnaire de cas, son médecin, un
professionnel paramédical, sa famille ou son entourage, sur le fonctionnement de la gestion de
cas, manifestera sa volonté d’y adhérer par la signature d’un acte d’adhésion. Lorsque l’état de
santé du patient ne lui permet pas de formuler un accord explicite, il est inclus en gestion de
cas sur proposition de l’équipe de la MAIA, avec l’accord de sa famille, de sa personne de
référence ou de son représentant légal, .
L’acte d’adhésion informe la personne âgée de ses droits et devoirs. Il y est précisé que la
personne âgée peut à tout moment demander à rompre le suivi de sa situation en gestion de cas.
Par ailleurs, elle choisit les professionnels de santé qui interviendront chez elle.
*Les motifs principaux entraînant la sortie de gestion de cas de la personne âgée :
- le décès de la personne âgée
- le départ volontaire de la personne âgée
- L’entrée en institution HEPAD

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- Un déménagement hors du territoire d’intervention
La personne âgée dépendante peut, sur simple lettre au Président de l’association, demander à
mettre fin à son adhésion au réseau et à cesser de bénéficier de ses prestations.
* Les conséquences et avantages de l’ inclusion en gestion de cas:
Lors de l’admission du patient, une analyse multi-dimensionnelle (bilan gériatrique, bilan social,
si nécessaire un bilan neuropsychologique) est réalisés par le gestionnaire de cas référent en
lien avec des professionnels compétant, permettant d’établir un plan de soins individualisé (PSI).
Peuvent être proposés :
- des examens médicaux complémentaires,
- un suivi social,
- un bilan et un suivi psychologique,
- un aménagement du lieu de vie,
Et dans la prise en charge spécifique de la démence :
- des examens médicaux complémentaires (bilan psychométrique, consultation neurologue,
consultation mémoire),
- l’accès au diagnostic,
- un accompagnement après l’annonce,
- un suivi social,
- un suivi neuropsychologique ou infirmier selon le degré de dépendance,
- un accompagnement de l’aidant,
- des mesures d’éducations thérapeutiques,
-
Les documents remis au patient :
- le recueil du consentement du patient
- une plaquette d’information résumant le fonctionnement du réseau,
- la présente charte,
- le plan de soins individualisé
- les coordonnées du gestionnaire de cas référent.
B. LES PROFESSIONNELS MEDICAUX, PARAMEDICAUX,
LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
« Les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire sur un
même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ou,
en perte d’autonomie, coordonnent leurs activités au sein des.MAIA »
Code de l’action sociale et des familles Art 113-3
Toute personne physique ou morale souhaitant participer volontairement à la mission
d’intégration et de gestion de cas complexe, le fait :
dans le cadre des tables tactiques ou les missions de la MAIA et l’organisation du
territoire sont débattues.
En interpellant le service de gestion de cas pour lui soumettre des situations complexes
En adhérant au plan de soin individualisé proposé à la personne âgée

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ARTICLE 3 : ROLE RESPECTIF DES INTERVENANTS, MODALITES DE COORDINATION
ET DE PILOTAGE
I - Le Conseil d’Administration de l’association
Il est composé de 6 collèges :
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D’autres membres peuvent adhérer sur décision de l’Assemblée ordinaire ou extraordinaire.
Les membres du Conseil d’administration sont désignés par cette même Assemblée Générale
pour une durée de 3 ans, renouvelables par tiers chaque année.
Le Conseil d’Administration élit un bureau composé d’un Président, d’un vice-Président, d’un
Secrétaire et d’un Trésorier.
Ils se réunissent au moins 5 fois par an.
* A préciser que les membres de l’Assemblée Générale ou du Conseil d’Administration
remplissent gratuitement leurs fonctions.
Le Conseil d’administration a pour mission :
- Le contrôle du bon fonctionnement de l’association PALOMA, de l’utilisation des
financements obtenus par l’association
- L’analyse de l’activité, de ses besoins et de ses ressources,
- La définition des objectifs et du budget de fonctionnement du réseau,
- L’étude de stratégies d’évolution,
- L’arbitrage des difficultés concernant l’application de conventions et de contrats ou des
litiges pouvant apparaître entre membres du réseau.
II – L’effectif salarié du Réseau Gérontologique
►Equipe de coordination pour une prise en charge gériatrique standard :
Le pilote
Sur le territoire de la MAIA le pilote
*organise la concertation tactique et stratégique des professionnels du territoire, en référence à la
méthodologie MAIA
*promeut et organise :
- le cadre nécessaire à la mise en œuvre de l’intégration des professionnels partenaires des secteurs,
sanitaire, social et médico-social,
- la création du guichet intégré et des outils nécessaires à son fonctionnement.
*Encadre l’équipe de gestionnaires de cas dans leurs missions d’accompagnement de personnes âgées à
domicile en situations dites complexes
CADRE REGLEMENTAIRE :

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La mission du pilote s’exerce dans le cadre :
*des textes en vigueur : convention collective, les valeurs d’entraide et d’humanisme qui régissent le fonctionnement
de l’association ADMR PALOMA 47260 COULX dont le pilote est salarié,
*le code de déontologie et d’éthique lié à ses missions de pilote, au respect des règles informatiques et libertés et de
diffusion d’informations d’ordre privé.
* de la méthodologie de déploiement des MAIA mis en œuvre par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie,
* des directives de l’Agence Régionale de Santé d’Aquitaine dans le cadre du déploiement des MAIA
* en référence aux critères, outils et procédures validés par les travaux des tables tactique et stratégique de la MAIA
d’Aliénor (MARMANDE TONNEINS)
Les gestionnaires de cas
le gestionnaire de cas : (GdeC)
Evalue la situation et accompagne le suivi de personnes âgées à domicile en situations dites complexes. Il fait le lien
avec le médecin traitant et les interventions des établissements et services d’aides et de soins autour de la personne
âgée, dont il est l’interlocuteur direct, et de ses aidants naturels.
Participe, en lien avec le pilote, à la démarche intégrative de la MAIA.
CADRE REGLEMENTAIRE :
La mission du gestionnaire de cas s’exerce dans le cadre :
*des textes en vigueur, qui font référence à la gestion de cas, convention collective, les valeurs d’entraide et
d’humanisme qui régissent le fonctionnement de l’association ADMR PALOMA 47260 COULX dont le gestionnaire de
cas est salarié,
*le code de déontologie et d’éthique lié à sa profession initiale et aux missions de gestionnaire de cas, au respect des
règles informatiques et libertés et de diffusion d’informations d’ordre privé.
* de la méthodologie de déploiement des MAIA mis en œuvre par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie,
* des directives de l’Agence Régionale de Santé d’Aquitaine dans le cadre du déploiement des MAIA
* en référence aux critères, outils et procédures validés par les travaux des tables tactique et stratégique de la MAIA
d’Aliénor (MARMANDE TONNEINS)
ACTIVITES PRINCIPALES :
Accompagnement de situations complexes :
- Procède à l’évaluation de la situation dans toutes ses dimensions (sociales, médico-sociales et sanitaires)
- Informe la personne âgée et son entourage de l’analyse qu’il fait de la situation et des évolutions qu’il propose
de mettre en place, ceci tout au long de l’accompagnement.
- Cherche à obtenir, de la personne âgée et de ses aidants :