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MAIA ALIENOR
CHARTE QUALITE
Gestion de cas
PREAMBULE La gestion de cas. Pour chaque dispositif MAIA, 2 à 3 gestionnaires de cas sont recrutés. Ils
sont entièrement dédiés à la prise en charge des personnes âgées dont la complexité de la situation met enjeu
la fluidité de leur parcours.
- Pour ces personnes, le professionnel dédié organise un suivi intensif et au long cours. Le gestionnaire
de cas est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant et des professionnels intervenant
à domicile. Il est le référent des situations complexes facilitant ainsi le parcours des personnes âgées.
- La gestion de cas permet d’identifier les éventuels dysfonctionnements observés sur le territoire pour
que les professionnels décident d’actions correctives afin d’améliorer le système de prise en charge.
Il s’agit là du troisième mécanisme de la démarche d’intégration MAIA.
Chaque patient pris en charge par le service de gestion de cas de la MAIA Aliénor doit être
assuré de bénéficier d’un accompagnement approprié et de la meilleure qualité possible. La
qualité est l’affaire de tous et chaque professionnel de santé doit y contribuer.
La qualité est considérée dans le sens le plus large :
Proposer et rendre le bon service au bon moment du parcours de santé de la personne. Elle
comprend la qualité clinique. objective et appréciable par les professionnels. et la qualité
subjective, perçue par le patient. Elle se traduit par la mobilisation des professionnels de
santé et de premier recours pour permettre un accès aux soins dans les délais appropriés,
des relations humaines de qualité entre patient et soignants, et une distribution des soins
efficiente. Chaque professionnel doit s’engager dans un plan d’amélioration continue de la
qualité des soins pour assurer la meilleure qualité possible des soins et services délivrés
aux patients qui lui sont confiés. Ces engagements se traduisent par la signature et le
respect de la charte de qualité qui suit et par l’engagement des partenaires à construire
des réponses intégrées dans le cadre de la table tactique de la MAIA Cette charte est
opposable à l’ensemble des établissements, structures et individus intervenant à titre
professionnel ou bénévole.
ARTICLE 1 : DEFINITION DES ENGAGEMENTS DES PERSONNES PHYSIQUES ET
MORALES INTERVENANT A TITRE PROFESSIONNEL OU BENEVOLE
Les partenaires de la gestion de cas de la MAIA d’ Aliènor construisent des pratiques
coordonnées qui assurent la continuité et la cohérence de l’accompagnement sanitaire et social
et favorisent la participation des personnes à cette démarche.
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TéL 05 53 20 32 32 Fax : 05 53 20 31 82 Email : [email protected]
Le travail en MAIA réunit des acteurs des institutions sanitaires et sociales, des
associations intervenant dans les champs médicaux et sociaux ainsi que le bénévole intervenant
dans le même domaine.
ARTICLE 2 : MODALITES D’ACCES ET DE SORTIE DU RESEAU
A. LES PERSONNES AGEES
Tout patient, âgé de 60 ans et plus, vivant à domicile sur le territoire d’intervention de la
Gestion de Cas et présentant une perte d’autonomie dans les actes de la vie quotidienne qu’elle
soit physique psychique ou sociale.
Et/ou tout patient atteint de maladie neurodégénérative ou de syndromes apparentés, associée
ou non à d’autres pathologies, et induisant des difficultés dans la réalisation des actes
essentiels de la vie quotidienne.
Outre ces critères, le suivi de la situation de la personne âgées peut être intégré en gestion de
cas sur la base d’un double volontariat, le sien et celui de son médecin traitant et Si sa situation
répond aux critères nationaux de gestion de cas à savoir :
1–Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile
Problème d’autonomie fonctionnelle
+ problème relevant du champ médical
+problème d’autonomie déciosionnelle
3–Absence de personne ressource, d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses
aux besoins
2–Aides et soins insuffisants ou inadaptés
Le patient, après informations et explications par le gestionnaire de cas, son médecin, un
professionnel paramédical, sa famille ou son entourage, sur le fonctionnement de la gestion de
cas, manifestera sa volonté d’y adhérer par la signature d’un acte d’adhésion. Lorsque l’état de
santé du patient ne lui permet pas de formuler un accord explicite, il est inclus en gestion de
cas sur proposition de l’équipe de la MAIA, avec l’accord de sa famille, de sa personne de
référence ou de son représentant légal, .
L’acte d’adhésion informe la personne âgée de ses droits et devoirs. Il y est précisé que la
personne âgée peut à tout moment demander à rompre le suivi de sa situation en gestion de cas.
Par ailleurs, elle choisit les professionnels de santé qui interviendront chez elle.
-
*Les motifs principaux entraînant la sortie de gestion de cas de la personne âgée :
le décès de la personne âgée
le départ volontaire de la personne âgée
L’entrée en institution HEPAD
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- Un déménagement hors du territoire d’intervention
La personne âgée dépendante peut, sur simple lettre au Président de l’association, demander à
mettre fin à son adhésion au réseau et à cesser de bénéficier de ses prestations.
* Les conséquences et avantages de l’ inclusion en gestion de cas:
Lors de l’admission du patient, une analyse multi-dimensionnelle (bilan gériatrique, bilan social,
si nécessaire un bilan neuropsychologique) est réalisés par le gestionnaire de cas référent en
lien avec des professionnels compétant, permettant d’établir un plan de soins individualisé (PSI).
Peuvent être proposés :
- des examens médicaux complémentaires,
- un suivi social,
- un bilan et un suivi psychologique,
- un aménagement du lieu de vie,
Et dans la prise en charge spécifique de la démence :
- des examens médicaux complémentaires (bilan psychométrique, consultation neurologue,
consultation mémoire),
- l’accès au diagnostic,
- un accompagnement après l’annonce,
- un suivi social,
- un suivi neuropsychologique ou infirmier selon le degré de dépendance,
- un accompagnement de l’aidant,
- des mesures d’éducations thérapeutiques,
Les documents remis au patient :
- le recueil du consentement du patient
- une plaquette d’information résumant le fonctionnement du réseau,
- la présente charte,
- le plan de soins individualisé
- les coordonnées du gestionnaire de cas référent.
B. LES PROFESSIONNELS MEDICAUX, PARAMEDICAUX,
LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
« Les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire sur un
même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ou,
en perte d’autonomie, coordonnent leurs activités au sein des.MAIA »
Code de l’action sociale et des familles Art 113-3
Toute personne physique ou morale souhaitant participer volontairement à la mission
d’intégration et de gestion de cas complexe, le fait :
dans le cadre des tables tactiques ou les missions de la MAIA et l’organisation du
territoire sont débattues.
En interpellant le service de gestion de cas pour lui soumettre des situations complexes
En adhérant au plan de soin individualisé proposé à la personne âgée
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ARTICLE 3 : ROLE RESPECTIF DES INTERVENANTS, MODALITES DE COORDINATION
ET DE PILOTAGE
I - Le Conseil d’Administration de l’association
Il est composé de 6 collèges :
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D’autres membres peuvent adhérer sur décision de l’Assemblée ordinaire ou extraordinaire.
Les membres du Conseil d’administration sont désignés par cette même Assemblée Générale
pour une durée de 3 ans, renouvelables par tiers chaque année.
Le Conseil d’Administration élit un bureau composé d’un Président, d’un vice-Président, d’un
Secrétaire et d’un Trésorier.
Ils se réunissent au moins 5 fois par an.
* A préciser que les membres de l’Assemblée Générale ou du Conseil d’Administration
remplissent gratuitement leurs fonctions.
Le Conseil d’administration a pour mission :
- Le contrôle du bon fonctionnement de l’association PALOMA, de l’utilisation des
financements obtenus par l’association
- L’analyse de l’activité, de ses besoins et de ses ressources,
- La définition des objectifs et du budget de fonctionnement du réseau,
- L’étude de stratégies d’évolution,
- L’arbitrage des difficultés concernant l’application de conventions et de contrats ou des
litiges pouvant apparaître entre membres du réseau.
II – L’effectif salarié du Réseau Gérontologique
►Equipe de coordination pour une prise en charge gériatrique standard :
 Le pilote
Sur le territoire de la MAIA le pilote
*organise la concertation tactique et stratégique des professionnels du territoire, en référence à la
méthodologie MAIA
*promeut et organise :
- le cadre nécessaire à la mise en œuvre de l’intégration des professionnels partenaires des secteurs,
sanitaire, social et médico-social,
- la création du guichet intégré et des outils nécessaires à son fonctionnement.
*Encadre l’équipe de gestionnaires de cas dans leurs missions d’accompagnement de personnes âgées à
domicile en situations dites complexes
CADRE REGLEMENTAIRE :
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La mission du pilote s’exerce dans le cadre :
*des textes en vigueur : convention collective, les valeurs d’entraide et d’humanisme qui régissent le fonctionnement
de l’association ADMR PALOMA 47260 COULX dont le pilote est salarié,
*le code de déontologie et d’éthique lié à ses missions de pilote, au respect des règles informatiques et libertés et de
diffusion d’informations d’ordre privé.
* de la méthodologie de déploiement des MAIA mis en œuvre par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie,
* des directives de l’Agence Régionale de Santé d’Aquitaine dans le cadre du déploiement des MAIA
* en référence aux critères, outils et procédures validés par les travaux des tables tactique et stratégique de la MAIA
d’Aliénor (MARMANDE TONNEINS)
Les gestionnaires de cas
le gestionnaire de cas : (GdeC)
Evalue la situation et accompagne le suivi de personnes âgées à domicile en situations dites complexes. Il fait le lien
avec le médecin traitant et les interventions des établissements et services d’aides et de soins autour de la personne
âgée, dont il est l’interlocuteur direct, et de ses aidants naturels.
Participe, en lien avec le pilote, à la démarche intégrative de la MAIA.
CADRE REGLEMENTAIRE :
La mission du gestionnaire de cas s’exerce dans le cadre :
*des textes en vigueur, qui font référence à la gestion de cas, convention collective, les valeurs d’entraide et
d’humanisme qui régissent le fonctionnement de l’association ADMR PALOMA 47260 COULX dont le gestionnaire de
cas est salarié,
*le code de déontologie et d’éthique lié à sa profession initiale et aux missions de gestionnaire de cas, au respect des
règles informatiques et libertés et de diffusion d’informations d’ordre privé.
* de la méthodologie de déploiement des MAIA mis en œuvre par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie,
* des directives de l’Agence Régionale de Santé d’Aquitaine dans le cadre du déploiement des MAIA
* en référence aux critères, outils et procédures validés par les travaux des tables tactique et stratégique de la MAIA
d’Aliénor (MARMANDE TONNEINS)
ACTIVITES PRINCIPALES :
Accompagnement de situations complexes :
-
Procède à l’évaluation de la situation dans toutes ses dimensions (sociales, médico-sociales et sanitaires)
Informe la personne âgée et son entourage de l’analyse qu’il fait de la situation et des évolutions qu’il propose
de mettre en place, ceci tout au long de l’accompagnement.
Cherche à obtenir, de la personne âgée et de ses aidants :
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* un consentement éclairé à cet accompagnement,
* l’autorisation de partager avec des professionnels nommément listés des informations liées à la dite
situation.
* le consentement des nouveaux aidants qui rejoindraient la démarche en cours (exp : nouveau tuteur,
membre de la famille jusque-là absent…)
-
-
Analyse les besoins à partir d’en outil multidimensionnel et organise un Plan de Service Individualisé (PSI) en
tenant compte des souhaits de la personne, de son entourage, de l’environnement et des interventions déjà en
place.
Organise la concertation des professionnels concernés par la situation afin de partager des données
d’évaluation et de mettre en cohérence l’ensemble des interventions.
Organise en tant que de besoin des réunions interdisciplinaires.
Assure la mise en œuvre et le suivi du PSI en procédant aux ajustements nécessaires et adaptés aux évolutions
de la situation.
Informe, Organise le soutien et coordonne les différents intervenants impliqués.
Est référent de la personne en situation complexe.
Il propose à l’intégration des nouveaux dossiers en gestion de cas et gère le nombre de situations complexes tel
que demandé par les textes en vigueur et en fonction des nécessités ponctuelles du service. (absences diverses
d’autres Gestionnaires de Cas)
III – Les professionnels partenaires :
organisent le parcours de santé des personnes âgées dans le cadre des tables tactiques, et
le plan de soins personnalisé dans le cadre de réunions de coordination
 Le Médecin généraliste Traitant
 L’Infirmier et le Kinésithérapeute
 Les SSIAD
 Les Dentiste, pédicures, orthophonistes, pharmaciens, Psychomotricien, ergothérapeute,
fournisseurs de matériel médical...
 Les associations de maintien à domicile
 Les acteurs sociaux
 Le Centre Médico-Social
 Les établissements de santé
 La Consultation mémoire du CHIC Marmande-Tonneins
Accompagnement de fin de vie
Le réseau gérontologique, le clic,
Les associations d’usagers
ARTICLE 4 : ELEMENTS RELATIFS A LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE AINSI
QUE LES ACTIONS DE FORMATION DESTINEES AUX INTERVENANTS
La gestion de cas de la MAIA d’Aliènor propose une continuité des prises en charge dans le
respect de la diversité des personnes âgées, de leur famille, comme dans celui des intervenants.
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La personne âgée
Adhère librement au service de gestion de cas.
A le libre choix du Médecin généraliste traitant et des professionnels intervenant dans sa prise
en charge.
Est informée de l’ensemble des décisions la concernant et donne son accord pour la mise en
œuvre.
S’engage autant que possible à suivre le plan d’intervention médical et social.
S’engage à faciliter l’accès à son dossier de liaison mis en place à son domicile avec son accord,
notamment lors d’un séjour en service hospitalier.
Des actions sont mises en œuvre par la MAIA afin de promouvoir une démarche qualitative
auprès des intervenants :
- Coordination des différents intervenants auprès de la personne âgée, ….
- Communication interne et externe,
- Promotion d’un parcours de santé coordonné et sans rupture
- Prévention de risques liés au vieillissement
ARTICLE 5 : MODALITES DE PARTAGE DE L’INFORMATION DANS LE RESPECT DU
SECRET PROFESSIONNEL ET DES REGLES DEONTOLOGIQUES PROPRES A CHACUN
DES ACTEURS
Le fonctionnement de la gestion de cas de la MAIA d’Aliènor repose sur un échange
d’informations médicales, sociales et administratives.
Le partage de l’information n’est réalisable qu’après accord du patient.
Les étapes chronologiques essentielles du circuit de l’information sont les suivantes :
COORDINATION
L’inclusion du patient est formalisée lors de la réunion d’inclusion
Le support papier est le support privilégié pour le recueil d’informations, le traitement du plan
de soins individualisé et le partage d’informations entre les professionnels intervenants.
Le but est d’optimiser les moyens de coordination et d’échanges en faisant appel au sens éthique
de chacun dans le respect du secret et de la discrétion professionnelle. Ce dossier est la
propriété du patient, il l’accompagne en cas d’hospitalisation et est mis à disposition du Médecin
ou du Cadre hospitalier afin de faciliter la prise en soin et de favoriser le devenir du patient .
Une copie de ce dossier restera en possession de la gestion de cas (dans le dossier papier du
patient),
Le gestionnaire de cas référent effectue un compte-rendu des réunions des partenaires et le
distribue aux professionnels conviés.
STOCKAGE DES DONNEES
SERA MODIFIEE SUITE A LA MISE EN PLACE DE PAACO
Une base (dénommée GIR) intégrant les données des patients, de manière anonyme, est
constituée par le service de gestion de cas de la MAIA d’Aliénor. L’accès à cette base est
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sécurisé par un mot de passe et une déclaration à la CNIL a été effectuée en 2006 et mise à
jour en 2007. Elle est destinée à l’évaluation de l’activité de la gestion de cas.
Le patient est informé de l’objet de ce recueil de données personnelles et de l’existence d’un
droit d’accès et de rectification.
PROCEDURES DE SAUVEGARDE SERA MODIFIEE SUITE A LA MISE EN PLACE DE
PAACO
Le service de gestion de cas effectue des sauvegardes quotidiennes, hebdomadaires et
mensuelles sur disque dur, serveur et CD. Parallèlement, il crée des dossiers individuels pour les
archives papier.
CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE
Le suivi de la prise en charge du patient à domicile s’effectue par téléphone et par des visites à
domicile régulière. Le service de gestion de cas inscrit toutes les informations du suivi dans le
logiciel et partage les informations par courrier ou téléphone auprès des professionnels
concernés.
La personne âgée est informée de la nature des informations partagées, des personnes
auxquelles sont transmises les informations et pour quelles finalités. Le réseau respecte les
principes de protection de l’anonymat, du secret médical, du secret statistique.
ARTICLE 6 : RAPPEL DES PRINCIPES ETHIQUES DANS LE RESPECT DESQUELS LES
ACTIONS SERONT MISES EN ŒUVRE
Toute personne a droit à des soins de qualité sans discrimination aucune.
Toute personne dispose d’un droit inaliénable à la confidentialité des éléments qui
concernent sa situation sanitaire, psychologique, sociale et sa vie privée.
Toute personne, qui s’adresse à un partenaire te, est informée que celui-ci ne travaille pas
seul, et qu’il pourra, dans le traitement de sa situation, éventuellement, l’orienter vers d’autres
acteurs. La collaboration des professionnels et des bénévoles est soumise à l’accord de la
personne âgée concernée.
Les partenaires doivent permettre le libre choix de la personne, par une information
complète. L’entourage de la personne est partie prenante du travail de suivi en gestion de cas.
Les différents partenaires impliqués dans le suivi de situation complexes en gestion de
cas s’engagent sur les principes suivants :
- Le respect mutuel entre professionnels et bénévoles sans hiérarchie de statut.
- L’acceptation d’une coordination des soins.
- Le partage d’expériences et la confrontation des pratiques.
- La capacité à repérer les dysfonctionnements et à les faire évoluer,
- Le décloisonnement institutionnel par des pratiques intégratives pluridisciplinaires et
interinstitutionnelles.
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ARTICLE 7 : ENGAGEMENT DES SIGNATAIRES
Les signataires de la Charte s’engagent à participer aux actions de prévention,
d’éducation, de soins et de suivi sanitaire et social mises en œuvre dans le cadre du Réseau, en
fonction de son objet, et à la démarche d’évaluation.
Les signataires de la Charte s’engagent également à ne pas utiliser leur participation
directe ou indirecte à l’activité de la MAIA, à des fins de promotion et de publicité.
Le bénéfice des financements prévus à l’article D.766-1-1 est subordonné au respect de
cette règle. Cette interdiction ne s’applique pas aux opérations conduites par la MAIA et
destinées à le faire connaître des professionnels ou des patients concernés, dans le respect des
règles déontologiques relatives à la publicité et à la concurrence entre confrères.
ARTICLE 8 : PUBLICATION
La présente Charte sera portée à la connaissance des usagers et des acteurs du Réseau,
qui prendront l’engagement de s’y conformer.
La Présidente,
M.J GUIPOUY
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