Maison pour l*autonomie et l*intégration des malades Alzheimer

MAISON POUR L’AUTONOMIE
ET L’INTÉGRATION
DES MALADES ALZHEIMER
Dr Eric KILEDJIAN
CIFG 16.01.2013
MAISON? INTÉGRATION? ALZHEIMER?
 Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades
Alzheimer… guichet intégré, gestionnaire de cas, situation
complexe, plan de service individualisé.
Le troisième plan Alzheimer introduit des concepts et des
métiers nouveaux.
 La MAIA s’ouvre à d’autres situations que celles
concernées par la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées :
Perte d’autonomie ou dépendance physique
 Dans la région de Vienne la MAIA est portée par le réseau
VISage et financée par l’Agence régionale de santé (ARS)
UN NOUVEAU DISPOSITIF DE COORDINATION
 Avant le plan Alzheimer des dispositifs existaient bien sûr pour
faciliter la prise en charge de la dépendance, notamment celle
liée à la maladie d’Alzheimer
 Améliorer (encore) l’organisation du parcours de la personne
malade avec son entourage entre les différents professionnels des
champs sanitaire, social et médico-social
 Objectif de décloisonnement et de coopération entre les acteurs
et les dispositifs à travers deux concepts nouveaux :
 le guichet intégré, une organisation globale et concertée
 et la gestion de cas, une coordination rapprochée
 Objectifs chiffrés 350 MAIA en 2014 couvrant le territoire national
 Sur 149 fin 2012: 51 associations, 44 CG, 17 établissements santé,
11 GCS, 11 réseaux de santé
L’AXE GUICHET INTÉGRÉ
 Du principe du guichet unique : un numéro, un lieu, un acteur
identifié vers lesquels convergent les demandes. Vers celui du
guichet intégré, mais intégré à qui ou quoi, ou intégrant qui ou
quoi ?
 Le guichet intégré doit mettre en lien un ensemble de
professionnels et de dispositifs. Sont concernés tous les acteurs
gériatriques et gérontologiques du territoire : CCAS des mairies,
services sociaux des caisses de retraite, équipes APA du conseil
général, établissements de santé, SSIAD, réseaux de santé…
Qualité, équité, harmonisation.
 Le professionnel qui reçoit la demande est garant de la réponse
à apporter. Ce sont les services qui viennent à la personne.
 Le guichet intégré a besoin pour se construire d’une fonction
d’animation assurée par une pilote
Guichet intégré : des procédures communes
d’accueil, d’analyse de situations et d’orientation
SERVICES APA/PCH
CONSEIL GENERAL
CCAS
CLIC
Services sociaux
RESEAU
GERONTOLOGIQUE
GESTION
DE CAS
ETABLISSEMENTS
DE SANTE
RESSOURCES
ALZHEIMER
orientation
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L’AXE GUICHET INTÉGRÉ
 Première étape : accueil, information, orientation
 Deuxième étape : accompagnement
Les deux enjeux :
 l’intégration suppose le développement et l’appropriation d’outils
et de procédures homogènes, de telle sorte que le service rendu
soit le même quel que soit le lieu de premier recours
 l’intégration invite les dispositifs relevant des conseils généraux et
ceux relevant de l’assurance maladie à coopérer sur le large
territoire commun qu’est la dépendance des personnes. Car d’une
part la dépendance fait suite à la polypathologie, d’autre part la
dépendance conduit à une prise en charge autant sociale que
médico-soignante
L’AXE GESTION DE CAS
 La notion de complexité est de deux ordres, complexité médicale
(polypathologie dont l’équilibre est précaire) et complexité
psychosociale (situations ayant comme conséquence commune la
nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs)
 Un signalement au pilote MAIA, et seulement dans ce cas l’équipe
opérationnelle MAIA se mobilise en missionnant un gestionnaire de cas
 Une prise en charge et un accompagnement pluriprofessionnel,
multidimensionnel, décloisonné, avec de surcroît un fil conducteur à
cet accompagnement et à la coordination des intervenants. C’est la
position du gestionnaire de cas
 Une position de référent, d’accompagnateur sur le long terme au gré
de l’évolution des troubles de santé : peu après l’annonce du
diagnostic ou pour des personnes déjà lourdement dépendantes, en
surplomb des moments de crise et avec un suivi renforcé (régularité
des visites à domicile et des liens avec les professionnels).
 Leur action implique une concertation et un partage d’informations.
DES SITUATIONS COMPLEXES
 Problème de santé nécessitant un suivi
 Dégradation de l’autonomie
 Troubles du comportement
 Absence ou refus d’aide
 Isolement social
 Epuisement de l’aidant
 Inadaptation du domicile
 Risque de maltraitance
 Difficulté pour la gestion des biens
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TERRITOIRE
 8 cantons dans 3 Départements (Isère, Loire, Rhône)
Roussillon
Vienne Nord et Sud
Beaurepaire
Pélussin
Heyrieux
Condrieu
St Jean de Bournay
 Site internet, portail de la gériatrie et de la
gérontologie de la région de Vienne
www.gerontologie-vienne.fr
MAIA ET RÉSEAU DE SANTÉ
 Le travail d’intégration va au delà de la coopération
formalisée construite par le réseau, en accentuant le
niveau de cette coopération avec les acteurs sociaux et
médico-sociaux
 La gestion de cas est une modalité de présence et
coordination rapprochée des patients les plus vulnérables
 Pour être cohérent, dans la région de Vienne un patient en
gestion de cas est inclus dans le réseau VISage
 Bénéficie et offre aux professionnels le Dossier
Communiquant Réseau : partage sécurisé d’information et
outil de concertation
L’ÉQUIPE OPÉRATIONNELLE MAIA
 Eric KILEDJIAN, directeur
 Virginie GIRAULT, pilote déléguée
 Marion LEDUC et Florian SERPOL, gestionnaires de cas
LE PILOTAGE RÉGIONAL
 Région de Vienne : table tactique, le comité d’inter-filière
gériatrique
 Département et région Rhône-Alpes : table stratégique
départementale animé par le CG 38 (Eric Rumeau) et l’ARS
Rhône-Alpes (Michel Vermorel), les interfilières
gériatriques et les 6 MAIA de l’Isère