ANNEXE ORIENTATION Gérontologique – REPERAGE DE

Demande de soutien pour une évaluation, une coordination
et/ou besoin d’accompagnement
pour une PERSONNE AGEE DE 60 ANS ET PLUS –PAYS de Morlaix
(Annexe complémentaire à la demande d’appui)
07 12 2016 Annexe Orientation - Proposition 1 -
Personne concernée : Nom ------------------------------- Prénom ---------------------
La personne souhaite continuer à vivre à domicile ? Oui Non
Son projet est-il envisageable même si fragile ? Oui Non
Signaux d’alerte
1 – Etat de santé instable, en raison de
A - Problèmes relevant du champ médical
 Pathologie chronique, évolutive et/ou dégénérative, responsable du déséquilibre de la situation (hors
pathologie psychiatrique installée), pouvant être associé(s) à
 Hospitalisations régulières ou fréquentes (plus de 3 fois dans l’année)
 Chutes à répétition
 Modification de l‘état de santé (troubles alimentaires, perte ou prise de poids, troubles du
sommeil…)
B - Problèmes d’autonomie décisionnelle, entrainant des difficultés dans la gestion administrative et financière,
de protection de soi et de sécurité affective et matérielle, d’élaboration d’un projet de vie, d’expression de ses
souhaits, de ses besoins, …
 Troubles cognitifs (troubles de mémoire, pertes de repères dans le temps et/ou dans l’espace,
confusion, trouble du jugement et/ou raisonnement, …)
 Troubles du comportement (agitation, agressivité, hallucinations, dépression, euphorie, apathie,
désinhibition, comportement moteur aberrant, irritabilité, …) entrainant des retentissements sur le
maintien à domicile
C - Problèmes d’autonomie fonctionnelle
 Difficultés dans les activités de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, se déplacer, …)
 Difficultés dans les activités « instrumentales » de la vie quotidienne (faire ses courses, le ménage, le
repas, la lessive, prendre ses médicaments, utiliser un téléphone, gérer son budget, …)
2 – Aides et soins insuffisants ou inadaptés dans la durée
 Absence ou manque de continuité dans le suivi médical
 Perte ou difficultés d’accès aux droits
 Difficultés à mettre en place des aides au domicile, du fait
 de la personne elle-même (refus, mise en échec, …)
 de son entourage (refus, conflit, …)
 des professionnels
 Inadéquation de l’offre du territoire aux besoins de la personne
 Absence ou difficultés de coordination des aides en place
3 – Environnement
 Liens familiaux et sociaux
 Isolement, rupture des liens
 Défaillance des aidants (épuisement, conflit, décès, …)
 Pas d’entourage en mesure de mettre en place les réponses aux besoins et/ou de les
coordonner
 Situation économique précaire
 Lieu de vie
 Logement inadapté
 Ne répond pas aux normes d’hygiène et/ou de sécurité

Demande de soutien pour une évaluation, une coordination
et/ou besoin d’accompagnement –
pour une PERSONNE AGEE DE 60 ANS ET PLUS
Orientation pressentie
Réponse du service sollicité
Demande acceptée par le service Oui Non Si Non orientation vers : ---------------------------------------------------
La personne concernée est favorable à l’orientation et au partage des données strictement nécessaires Oui Non
Pour Qui ?
Quoi ?
Contact ?
Centre Local d’Information et
de Coordination
gérontologique
Personnes de 60 ans et plus,
entourage et professionnels
• Information sur l’offre du territoire et sur les droits des
personnes : par téléphone ou en permanence
• Évaluation des besoins, par visite à domicile
• Aide dans les démarches
• Orientation vers les services appropriés
Accueil CLIC
Tél : [phone] (9h à 12h)
[e-mail]
[e-mail]
74, rue de Brest B.P. 97237
29672 MORLAIX Cedex
Plateforme territoriale
Appui Santé
Personnes malades ressenties en
situation complexe
par les
professionnels de santé, médico-
sociaux
du domicile ou en
établissement dans le cadre d’un
maintien à domicile, quel que soit
l’âge, la pathologie ou le
handicap.
• Appui ponctuel aux professionnels et
accompagnement avec évaluation, aide à la
coordination autour du patient et soutien (technique
et préconisations thérapeutiques, social, diététique,
éducation thérapeutique, aide à la décision éthique,
fiches de liaison SAMU, …)
• Soutien psychologique au patient, aux aidants et/ou
aux professionnels en l’absence de ressources sur le
territoire
• Information et orientation des professionnels vers les
ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de
leurs territoires
Antenne Est
[e-mail]
[e-mail]
Tél : [phone]
(09h-12h30/13h30-17h)
Fax : [phone]
www.appuisante.fr
Gestion de cas MAIA
Personnes en situation complexe
(critères 1a+1b+1c + 2+ 3)
, en
situation instable dont le projet de
maintien à domicile
est encore
possible mais compromis
• Evaluation de la situation
• Réalisation d’un plan d’aide
• Accompagnement et suivi intensif,
dans la durée
nécessitant une coordination
sanitaire, sociale,
humaine et/ou environnementale
Gestion de cas MAIA
Tél : [phone] (9h à 12h)
[e-mail]
[e-mail]
74, rue de Brest B.P. 97237
29672 MORLAIX Cedex