ANNEXE ORIENTATION Gérontologique – REPERAGE DE
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Demande de soutien pour une évaluation, une coordination et/ou besoin d’accompagnement pour une PERSONNE AGEE DE 60 ANS ET PLUS –PAYS de Morlaix (Annexe complémentaire à la demande d’appui) Personne concernée : Nom ------------------------------- Prénom --------------------La personne souhaite continuer à vivre à domicile ? Oui Non Son projet est-il envisageable même si fragile ? Oui Non Signaux d’alerte 1 – Etat de santé instable, en raison de A - Problèmes relevant du champ médical Pathologie chronique, évolutive et/ou dégénérative, responsable du déséquilibre de la situation (hors pathologie psychiatrique installée), pouvant être associé(s) à Hospitalisations régulières ou fréquentes (plus de 3 fois dans l’année) Chutes à répétition Modification de l‘état de santé (troubles alimentaires, perte ou prise de poids, troubles du sommeil…) B - Problèmes d’autonomie décisionnelle, entrainant des difficultés dans la gestion administrative et financière, de protection de soi et de sécurité affective et matérielle, d’élaboration d’un projet de vie, d’expression de ses souhaits, de ses besoins, … Troubles cognitifs (troubles de mémoire, pertes de repères dans le temps et/ou dans l’espace, confusion, trouble du jugement et/ou raisonnement, …) Troubles du comportement (agitation, agressivité, hallucinations, dépression, euphorie, apathie, désinhibition, comportement moteur aberrant, irritabilité, …) entrainant des retentissements sur le maintien à domicile C - Problèmes d’autonomie fonctionnelle Difficultés dans les activités de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, se déplacer, …) Difficultés dans les activités « instrumentales » de la vie quotidienne (faire ses courses, le ménage, le repas, la lessive, prendre ses médicaments, utiliser un téléphone, gérer son budget, …) 2 – Aides et soins insuffisants ou inadaptés dans la durée Absence ou manque de continuité dans le suivi médical Perte ou difficultés d’accès aux droits Difficultés à mettre en place des aides au domicile, du fait de la personne elle-même (refus, mise en échec, …) de son entourage (refus, conflit, …) des professionnels Inadéquation de l’offre du territoire aux besoins de la personne Absence ou difficultés de coordination des aides en place 3 – Environnement Liens familiaux et sociaux Isolement, rupture des liens Défaillance des aidants (épuisement, conflit, décès, …) Pas d’entourage en mesure de mettre en place les réponses aux besoins et/ou de les coordonner Situation économique précaire Lieu de vie Logement inadapté Ne répond pas aux normes d’hygiène et/ou de sécurité 07 12 2016 Annexe Orientation - Proposition 1 - Demande de soutien pour une évaluation, une coordination et/ou besoin d’accompagnement – pour une PERSONNE AGEE DE 60 ANS ET PLUS Pour Qui ? Quoi ? • Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique Personnes de 60 ans et plus, entourage et professionnels • • • • Plateforme territoriale Appui Santé Gestion de cas MAIA Personnes malades ressenties en par les situation complexe professionnels de santé, médicosociaux du domicile ou en établissement dans le cadre d’un maintien à domicile, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap. Personnes en situation complexe (critères 1a+1b+1c + 2+ 3), en situation instable dont le projet de maintien à domicile est encore possible mais compromis • • • • • Contact ? Information sur l’offre du territoire et sur les droits des personnes : par téléphone ou en permanence Évaluation des besoins, par visite à domicile Aide dans les démarches Orientation vers les services appropriés Appui ponctuel aux professionnels et accompagnement avec évaluation, aide à la coordination autour du patient et soutien (technique et préconisations thérapeutiques, social, diététique, éducation thérapeutique, aide à la décision éthique, fiches de liaison SAMU, …) Soutien psychologique au patient, aux aidants et/ou aux professionnels en l’absence de ressources sur le territoire Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de leurs territoires Accueil CLIC Tél : 02 98 62 38 00 (9h à 12h) [email protected] [email protected] 74, rue de Brest B.P. 97237 29672 MORLAIX Cedex Antenne Est [email protected] [email protected] Tél : 02 98 30 70 01 (09h-12h30/13h30-17h) Fax : 02 98 30 70 05 www.appuisante.fr Evaluation de la situation Réalisation d’un plan d’aide Accompagnement et suivi intensif, dans la durée nécessitant une coordination sanitaire, sociale, humaine et/ou environnementale Gestion de cas MAIA Tél : 02 98 63 00 19 (9h à 12h) [email protected] [email protected] 74, rue de Brest B.P. 97237 29672 MORLAIX Cedex Orientation pressentie Réponse du service sollicité Demande acceptée par le service Oui Non Si Non orientation vers : --------------------------------------------------- La personne concernée est favorable à l’orientation et au partage des données strictement nécessaires Oui Non
