Direction d’Appui et de Soutien Territorial Languedoc Roussillon Questionnaire d’information La Poste SA au capital de 3 400 000 000 euros 356 000 000 RCS PARIS Siège social : 44 BOULEVARD DE VAUGIRARD 75757 PARIS CEDEX 15 Nom : Christian AZZOPARDI Adresse postale : La POSTE DAST LR - Service Achats BP 1000 191 Rue d’Athènes 34035 MONTPELLIER Téléphone : 04 67 13 70 19 Télécopie : 04 67 13 71 68 Courriel : [email protected] Objet DEMENAGEMENTS et MISE EN DECHETTERIE Nom de la société : Pour faire suite à l’avis de publicité n° ......................... publié sur l’Espace Fournisseurs de La POSTE le..................................., Je soussigné ………………………………………………, en qualité de …………………………………………., dont les coordonnées téléphoniques sont …………………………………, vous demande de bien vouloir prendre en compte, par la présente, notre participation à la consultation relative à : .............................................................................................. La certifie Poste sesur réserve le droit de vérifier l'ensemble des informations transmises sur ce document. Je l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis. Ce document est considéré comme confidentiel par La Poste qui, à ce titre, s'engage à ne pas le reproduire et en limiter sa consultation aux seules personnes concernées. Fait à ....................................................................., le .................................................................. Signature d'une personne ayant le pouvoir d'engager la personne morale et cachet de la société. Nous vous remercions de compléter le questionnaire d’information. Toutes les pages seront paraphées. La Poste se réserve le droit de vérifier l’ensemble des informations transmises sur ce document tant auprès des administrations qu’auprès des entreprises citées. Ce document est considéré comme confidentiel par la Direction des Achats de La Poste qui à ce titre s’engage à ne pas le reproduire et à limiter sa consultation aux seules personnes concernées. Ce document est à retourner, dûmentPREAMBULE complété avant le 10 octobre 2011 - 12 heures 1 PREAMBULE Ce questionnaire d’informations a pour but de renseigner sur : - L’organisation de la société consultée, - ses résultats financiers, - ses références. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE Raison sociale : Adresse du siège social : N° de téléphone du siège social : N° de télécopie : Courriel : Site web : Pour le prestataire établi en France, numéro et ville d’enregistrement : - SIREN - RCS Pour le prestataire non établi en France, numéro et ville d’enregistrement, pays : Date de création de l’entreprise : Code NAF / APE : Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) : Régime d’exigibilité de la TVA : Noms et qualités des dirigeants : NOM Prénom Qualité QUALIFICATION(S) PROFESSIONNELLE(S) Fournir l’attestation d’inscription au registre des transporteurs routiers. Fournir l’attestation de capacité à la profession. ORGANISATION Détenez-vous sur le département de l’Aude (11) Détenez-vous sur le département du Gard (30) Détenez-vous sur le département de la Hérault (34) Détenez-vous sur le département de la Lozère (48) Détenez-vous sur le département des Pyrénées Orientales (66) Une agence Oui Non Une agence Oui Non Une agence Oui Non Une agence Oui Non Une agence Oui Non (Rayer les mentions inutiles) 2 Moyens Humains et Techniques Effectif actuel global : Effectif par catégorie de personnel : Catégorie Professionnelle Administratif Commercial Chef d’équipe Déménageurs Effectifs Nombre total de jours de formation en 2010 : Ancienneté moyenne dans l'entreprise : Parc Matériel : - Véhicules, Monte-charge, nacelle, autres. Type Nombre Année moyenne de mise en circulation CHIFFRES CLES Les liasses fiscales, ou documents équivalents et les rapports de gestions des trois derniers exercices seront joints au présent questionnaire. Chiffre d’affaire en K€ Chiffre d’affaire Global HT Dont Chiffre d’affaire HT avec La POSTE En % Part de Chiffre d’affaire HT sous traité Année 2008 Année 2009 Année 2010 Année 2008 Année 2009 Année 2010 Année 2008 Année 2009 Année 2010 Année 2008 Année 2009 Année 2010 Principaux clients Chiffre d’Affaire HT en K€ Client 1 Client 2 Client 3 Client 4 Nombre de projets traités Dont avec LA POSTE 3 INFORMATIONS COMMERCIALES A) Correspondants de La POSTE au sein de l’entreprise : Nom Prénom Qualité Téléphone B) Contrats en cours avec La POSTE : Direction concernée Objet et Montant du contrat Documents à joindre impérativement - Inscription régulière au registre des transporteurs routiers. Attestation de capacité à la profession délivrée par le ministère des Transports Extrait K-bis ou équivalent S’il est en redressement judiciaire, la copie du ou des jugements prononcés Déclaration dûment datée et signée sur papier à en-tête du fournisseur pour justifier qu’il n’entre dans aucun des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005 (document disponible sur http://www.legifrance.gouv.fr). La non remise des documents sus mentionnés entraînera l’élimination de l’entreprise candidate. 4