ATTESTATION MEDICALE DE NON-CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE VOLONTAIRE A PARTIR DE 60 ANS PARTIE A Je soussigné, Docteur _____________________________________ certifie que M, Mme : NOM_________________________ prénom ________________ âge__________ Ne présente aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques organisées par la F.F.E.P.G.V. POUR LES PERSONNES DE 60 ANS ET PLUS. PARTIE B Conseils à l’animatrice Précautions particulières à prendre concernant : (entourer les mentions utiles et préciser au besoin) L’APPAREIL LOCOMOTEUR : - Colonne vertébrale __________________________________ - Membres supérieurs _________________________________ - Membres inférieurs __________________________________ - Prothèses : __________________________________________ L’APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE : - Fréquence cardiaque à ne pas dépasser ___________________ - Cœur à ménager _____________________________________ L’APPAREIL RESPIRATOIRE : - Essoufflement _______________________________________ - ___________________________________________________ L’APPAREIL NEURO-SENSORIEL: - Troubles de l’équilibre _________________________________ - Vertiges _____________________________________________ - Surdité ______________________________________________ - Troubles de la vue _____________________________________ - _____________________________________________________ AUTRES PRECAUTIONS _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ATTESTATION DELIVREE A LA DEMANDE DE L’INTERESSE(E) ET REMISE EN MAIN PROPRE DATE SIGNATURE DU DEMANDEUR CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN