ATTESTATION MEDICALE DE NON-CONTRE

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ATTESTATION MEDICALE DE NON-CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE VOLONTAIRE
A PARTIR DE 60 ANS
PARTIE A Je soussigné, Docteur _____________________________________ certifie que
M, Mme : NOM_________________________ prénom ________________ âge__________
Ne présente aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques organisées
par la F.F.E.P.G.V. POUR LES PERSONNES DE 60 ANS ET PLUS.
PARTIE B Conseils à l’animatrice
Précautions particulières à prendre concernant :
(entourer les mentions utiles et préciser au besoin)
L’APPAREIL LOCOMOTEUR :
- Colonne vertébrale __________________________________
- Membres supérieurs _________________________________
- Membres inférieurs __________________________________
- Prothèses : __________________________________________
L’APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE :
- Fréquence cardiaque à ne pas dépasser ___________________
- Cœur à ménager _____________________________________
L’APPAREIL RESPIRATOIRE :
- Essoufflement _______________________________________
- ___________________________________________________
L’APPAREIL NEURO-SENSORIEL:
- Troubles de l’équilibre _________________________________
- Vertiges _____________________________________________
- Surdité ______________________________________________
- Troubles de la vue _____________________________________
- _____________________________________________________
AUTRES PRECAUTIONS
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
ATTESTATION DELIVREE A LA DEMANDE DE L’INTERESSE(E) ET REMISE EN MAIN PROPRE
DATE
SIGNATURE DU DEMANDEUR
CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN
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