Ue 2

Ue 2.11
Pharmacologie des urgences.
Plan du Cours :
1- Catécholamines
2- Produits de remplissage
3- Sédation
Catécholamines :
Les catécholamines sont des analogues des substances endogènes qui agissent sur
le système sympathique. Elles sont administrées en IV et généralement en seringue
électrique.
Les médicaments qui agissent sur les récepteurs α sont des vasoconstricteurs avec
en chef de ligne la noradrénaline.
Les médicaments qui agissent sur les récepteurs β sont des vasodilatateur, des
bronchodilatateurs et permettent le relâchement de l’utérus.
La noradrénaline est un très puissant vasoconstricteur, elle fait augmenter la
pression artérielle.
On l’utilise lors de choc hémorragique et lors d’un choc septique.
La noradrénaline est présentée sous forme d’ampoule de 4mL de 8mg (2mg/ml)
La prescription se fait en mg/ml et la prescription est a adapté à la pression moyenne
(la prescription ne dit 1mg/h mais il faut obtenir une pression artérielle moyenne à
90mmHg).
La dobutamine est un stimulateur des récepteur β-adrénergiques (présents
essentiellement au niveau du cœur) ce qui a pour effet d’augmenter le débit
cardiaque par un effet inotrope (augmente la contractilité du cœur) et chronotrope
(accélérer la fréquence cardiaque).
On utilise la dobutamine en cas de défaillance cardiaque pure (infarctus) ou en
association avec la noradrénaline lors d’un choc septique.
La dobutamine provoque l’apparition d’une tolérance (nécessité d’augmenter les
doses).
Elle se présente sous forme d’ampoule de 20ml de 250mg préparée généralement
dans des seringues de 50ml.
La dobutamine se prescrit en µg ou gamma/kg/min  nécessité d’une conversion.
La prescription est : 5 gamma/kg/min qu’il faut donc transformer en ml/h
1ère étape : Transformer d’abord les gamma/kg/min en gamma/min :
On multiplie les gammas par le poids du patient (ici 80kg) :
5 gamma x 80kg = 400gamma/min
2ème étape : Transformer en mg/ min :
1 gamma = 0,001mg donc nous pouvons transformer les gamma/min en mg/min :
1 gamma = 0,001mg
400 gamma = ?
Soit 400x0, 001=0,4mg/min
3ème étape : On transforme en mg/h
0,4mgx60mn=24mg/h
4ème étape : Transformer en ml/h
La seringue à une concentration de 5mg/ml, on veut 24mg/h donc :
24mg/h / 5mg/ml = 4,8 ml/h
La vitesse correspondant à la prescription est V=4,8ml/h.
(Si le débit est trop important penser à augmenter la concentration)
L’adrénaline est un agoniste des récepteurs α et β :
Attention il existe 2 présentations différentes avec la même concentration (1 mg/ml)
- Ampoule de 5 ml : Arrêt cardiaque, choc cardiogénique, choc septique
- Ampoule de 1 ml : choc anaphylactique
Préparation & indications
Choc anaphylactique :
Ampoule de 1mg/ml ramenée à 10ml soit 0,1mg/ml, existe en auto injectable, titration
ml par ml jusqu’à restauration d’une TA normale
Arrêt cardiaque :
Ampoule de 5mg/5ml pure dans une seringue de 5ml ou 10ml, bolus de 1 à 5mg
jusqu’à éventuelle récupération d’une activité cardiaque avec plus ou moins un relais
IVSE (seringue électrique) dilution de 0,1 mg/ml jusqu’à 1mg/ml. Prescription en
mg/h.
Effets indésirables des catécholamines :
- Conséquences de leurs effets (augmentation de pression artérielle qui peut
aggraver une insuffisance cardiaque)
- Pour les agoniste β  risque de tachycardie sinusal voir d’arythmie
ventriculaire
Complications :
En général, liées à des erreurs de manipulation : bolus, bulles d’air, pousses
seringues défectueux, KTC coudé…
Bien identifier les produits et leur dilution.
Risque à long terme d’ischémie des membres inférieurs et/ou supérieurs
Surveillance de l’IDE :
- Surveillance de l’efficacité : disparition des signes d’hypovolémie, de bas débit
et d’hypotension
Surveillance des effets secondaires et complications : Variations de TA et de FC trop
importante, ischémies, OAP.
A ne pas faire : toucher à la seringue, au pousse seringue, au piston, à la tubulure,
ou au robinet etc. ....
Relais de catécholamines :
-
Les catécholamines sont très sensibles aux variations de débits, il faut donc
faire des relais de catécholamines afin de conserver une vitesse constant. Il
s’agit de brancher deux seringues de catécholamines. L’une est en attente,
l’autre fonctionne au débit souhaité (ex : V=2). Lorsque celle en cours
approche de la fin (≈10ml). La seringue en attente est mise en route (ex :
V=O,5) on baisse le débit de la seringue en cours (ex : V=1,5) afin de
conserver le débit de base, il faut attendre a peu près 10min voir si le patient
est stable puis renouveler l’opération jusqu'à ce que la deuxième seringue
arrive à la vitesse souhaité (ex V=2) et que la première soit mise en attente, il
ne faut alors pas oublier de remplacer l’ancienne seringue pour le prochain
relais.
Produits de remplissage :
Les cristalloïdes (répartition entre secteurs intra et extra cellulaire) et les colloïdes
(augmentent surtout le volume vasculaire).
Les solutés de remplissage peuvent se définir par deux paramètres :
- Le pouvoir d’expansion volémique (Si PEV= 1 alors 1 litre transfusé
correspond à 1 litre de remplissage)
- La durée d’action
Les polyionique (ou IonoK ou plasmalyte etc.…) sont composé de glucose (5%=
50g/L ou 10%=100g/L), de sodium (4g/l) et de potassium (2g/l) utilisée en post-op,
en cas de déshydratation en entretien (prudence)
Les cristalloïdes
Les cristalloïdes ont un PEV de 30% et une durée d’action de 30 min
Ce sont des produits composé d’eau et ‘électrolytes à différentes concentrations. Ce
sont aussi les moins chers, les plus utilisé et les moins allergisants. Le soluté de
référence et le sérum physiologique (NaCl à 0,9%) est utilisable pour toute situation
d’hypovolémie relative (choc septique ou anaphylactique) ou absolue.
Pas chers, non allergisants MAIS :
• Faible pouvoir d’expansion volémique (besoin de transfuser 5 fois le volume pour
compenser une perte)  œdèmes
• Diminution de l’hémoglobine, des protéines, des facteurs de coagulation…
Les colloïdes
Ce sont des macromolécules. On prend une solution de NaCl à laquelle on ajoute
une macromolécule qui va augmenter le PEV et la durée d’action.
Elles coûtent plus chères et ont plus d’effets indésirables.
Les différentes macromolécules :
- Gélatine : Plasmion®, pas de dose maximale théorique
- Hydroxy-etyl-amidon HEA : voluven ®, maximum 50ml/kg/j
- Dextran : ne sont plus utilises en raison d’allergies
- Albumine (produit naturel) : PEV 0.9 pour la 4% et 4 pour la 20% ; la durée
d’action est de 6 à 12h il n’y a pas d’interférence avec l’hémostase. (Produit
rare et cher)
Précautions d’utilisation :
- Les insuffisants cardiaque et / ou rénaux : Risque d’OAP
- Les traumatisés crâniens : risque d’œdème cérébral
- A l’usage des colloïdes :
- Terrains allergiques, ou en cas de choc anaphylactique : on utilisera de
l’albumine
- Femmes enceintes : en deuxième intention ou alors on préférera l’albumine
Surveillance infirmière du remplissage :
- Surveillance de l’efficacité : Noter les paramètres avant et après (TA ➚, FC ➘)
- Surveillance de l’apparition d’effets indésirables : allergies, signes de
surcharges, troubles de l’hémostase
Sédation
Objectifs de la sédation :
- Analgésie (traiter la douleur)
- Diminuer l’anxiété
- Diminuer la dyspnée
- Facilitation des soins
- Diminuer la consommation d’oxygène
- Amnésie
Analgésie :
Douleur  inconfort
Patient chirurgicaux, drains, aspiration
Douleur augmente la stimulation sympathique
Anxiogène
Effets adverses probables : sommeil ; ventilation etc.…
Anxiété :
Incapacité à s’exprimer (ex patient intuber)
Bruits et lumière permanente
Stimulation excessives
Manque de sommeil  agitation, délire, augmentation VO2
Profondeur de la sédation :
1. Acte infirmier
2. Facile, rapide
3. Echelle de Ramsay :
Niveau
1
2
3
4
Réponse
Malade anxieux, agité.
Malade coopérant, orienté et calme.
Malade répondant aux ordres.
Malade endormi mais avec une réponse nette à la
stimulation de la glabelle ou un bruit intense.
Malade endormi répondant faiblement aux
stimulations.
Par de réponses aux stimulations nociceptives.
5
6
Effets indésirables
La sédation nécessite généralement 2 produits :
Hypnotique + Morphinique
- Sédation + analgésie
- Effet potentialisateur du morphinique
- Effets hémodynamique réduits
Les hypnotiques :
 Benzodiazépine : Midazolam (Hypnovel ®)
 Propofol : Diprivan ®
 Kétamine : Ketalar ®
 Barbiturique : Thiopenthal : Penthotal ®, Nesdonal ®
Les 2 derniers sont rarement utilisés et ne sont donc pas à retenir =).
Le Propofol :
- Sédatif + anxiolytique + amnésie + anticonvulsivant
- Dépression respiratoire importante
- Effets hémodynamiques importants
- Pas d’accumulation
- Pas de modification si IR ou IHC
Les morphiniques :
-
Analgésie
Peu anxiolytique
Pas d’amnésie
Dépression ventilatoire dose-dépendante
Peu d’effets hémodynamiques
Nausées, vomissement, ralentissement du transit
Les médicaments morphiniques sont des dérivés de la morphine comme le fentanyl®
ou du sufentanil®.
Dans certains cas on peut être amenés à utilisé des curares qui sont des
médicaments qui agissent au niveau la plaque neuromusculaire et qui bloque
l’activité musculaire :
• Ni hypnotique, ni analgésique
• Relaxe les muscles
• Indications précises : SDRA, adaptation temporaire au ventilateur.
• Cisatracurium, Nimbex®
• Durée limitée car augmente risque neuromyopathie
Rôle de l’IDE :
- Evaluer régulièrement la profondeur de la sédation
- Adapter les débits de perfusion en fonction du protocole de sédation
préétablis.
Conclusion :
 Beaucoup de médicaments utilisés en urgences/ réanimation
 Charge de travail très importante
 Rôle fondamentale de l’IDE :
- Attention dans l’usage et la préparation des catécholamines
- Prudence avec les solutés de remplissage
- Evaluation et adaptation de la sédation