Polycopi du Cours Echocardiographie Doppler
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~ Échocardiographie - Doppler ~ 1 Échocardiographie - Doppler S. Lafitte, M. Lafitte, P. Réant, R. Roudaut C.H.U. de Bordeaux ~ Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque Pessac ~ France Péricardite Liquidienne Généralités Parmi les différentes atteintes du péricarde, la péricardite liquidienne est de loin la plus fréquente. Définie par la présence d’un épanchement liquidien entre les deux feuillets du péricarde, elle fait l’objet d’une cible de prédilection pour un diagnostic échocardiographique. Après quelques rappels anatomiques, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, quantitatif, différentiel et étiologique, pour terminer par quelques cas particuliers. Rappels anatomiques Commençons donc par un rappel sur le péricarde. Le péricarde est une séreuse constituée par deux feuillets, un feuillet viscéral et un feuillet pariétal. Entre ces deux feuillets, il existe une cavité, souvent virtuelle, qui peut malgré tout contenir de façon physiologique environ 20 ml de sérosité. Certaines caractéristiques anatomiques sont à connaître : le cul-de-sac de Haller et le sinus transverse de Theile. Au niveau de la face antérieure, le péricarde remonte très haut sur le pédicule artériel. A l'opposé, sur la face postérieure, à gauche, le péricarde s'arrête au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, où il est possible de retrouver une petite invagination entre les veines pulmonaires, appelée cul-de-sac de Haller. Dans l'angle formé par la paroi postérieure de l'aorte, le toit de l'oreillette gauche et l'artère pulmonaire, se trouve le sinus transverse de Theile qui peut être sous tension dans les épanchements de grande abondance. Diagnostic positif Échographie bidimensionnelle En mode bidimensionnel et sur une coupe parasternale grand-axe ou petit-axe, l'épanchement péricardique se traduit par un espace clair, libre d'écho, autour du massif cardiaque avec comme localisation préférentielle la face postérieure du ventricule gauche jusqu'à l'anneau mitral, sans atteindre l'oreillette gauche. Dans certaines situations, cette localisation préférentielle n'est pas retrouvée notamment en cas d'épanchement péricardique cloisonné. En cas de doute sur le diagnostic d'épanchement, il est conseillé de mobiliser le patient, par exemple, en le passant de la position de décubitus latéral gauche à la position assise, en suivant avec la sonde la mobilisation du liquide soumis à la pesanteur. Un élément également à retenir est la tendance à l'immobilité du feuillet pariétal, alors que normalement le sac péricardique suit le cœur dans ses mouvements, et en particulier lors de la systole. Notons toutefois que l’absence d’épanchement péricardique ne permet pas d’éliminer le diagnostic de péricardite si celui-ci est évident cliniquement (contexte, frottement péricardique). Mode Temps-Mouvement Le mode Temps-Mouvement permet d’identifier l'épanchement qui se présente sous la forme d'une dissociation entre les deux feuillets du péricarde au minimum systolo-diastolique, qui tend à devenir ~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 1/4 ~ Échocardiographie - Doppler ~ 2 permanente. Comme en mode bidimensionnel, la localisation préférentielle est postérieure. Lorsque le volume liquidien devient plus important, l’épanchement gagne la partie antérieure du péricarde. Il faut savoir que de façon physiologique, il peut exister un petit décollement systolique postérieur. Diagnostic quantitatif L'échocardiographie ne permet pas la quantification précise de l'épanchement. Seule une approximation est réalisée et elle ne préjuge pas de la sévérité de la pathologie qui se recherche par la présence de signes de mauvaise tolérance. Pour ce diagnostic quantitatif, il est important de régler de façon optimale la profondeur de l'exploration en commençant l'examen avec la profondeur maximale offerte par l'appareil (environ 21 cm). Ainsi, on peut étudier correctement la zone rétrocardiaque et découvrir un épanchement pleural associé avant de passer à une profondeur plus adaptée à l'étude de l'aire cardiaque (16 cm). Il en est de même pour le réglage des gains postérieurs qui doit débuter à un niveau bas avec un réglage du rejet plus important pour une analyse fine des échos les plus denses et l'élimination des artefacts. Épanchement de faible abondance L'épanchement de faible abondance, moins de 100 cc, se présente comme un espace clair, systolodiastolique, postérieur, de l'ordre de 2 mm en diastole s'arrêtant à l'anneau mitral. Il est associé à une immobilité du péricarde pariétal. Épanchement de moyenne abondance L'épanchement de moyenne abondance, entre 100 cc et 500 cc, est défini par un espace clair autour du massif cardiaque, tendant à devenir circonférentiel. D'abord postérieur, il se développe latéralement dans un deuxième temps, et finalement circonscrit le cœur par extension à la face antérieure. Il existe alors une perte de contact permanente entre les deux feuillets sur l'ensemble de la structure cardiaque. Classiquement, un décollement postérieur de plus de 10 mm associé à un épanchement antérieur de plus de 2 mm défini l'épanchement de moyenne abondance. On retrouve ici aussi la notion d'immobilité du feuillet pariétal. Épanchement de grande abondance L’épanchement de grande abondance, supérieur à 500 cc, est un épanchement circonférentiel qui frappe par la difficulté en coupes standards de visualiser les différents feuillets sur l'ensemble du cœur en même temps. L'épanchement entraîne un décollement de plus de 10 mm aussi bien en postérieur qu'en antérieur. L'immobilité du péricarde est constante avec, de plus, l'aspect de 'swinging heart' ou 'cœur pendule', accompagné sur le plan électrocardiographique de l'aspect d'alternance électrique. C'est dans des épanchements d'un tel volume que s'observent des décollements du cul sac de Haller, retro auriculaire gauche, et également au niveau du sinus transverse de Theile. Enfin, dans ces épanchements abondants on peut retrouver un aspect de pseudo-prolapsus mitral et parfois de pseudo-SAM. Diagnostic Différentiel Les diagnostics différentiels sont importants à bien connaître. En effet, il existe un certain nombre de structures, d'espaces clairs para-cardiaques qui peuvent parfois, soit en mode bidimensionnel, soit en ~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 2/4 ~ Échocardiographie - Doppler ~ 3 TM, poser quelques difficultés d'interprétation. Graisse épicardique La première notion à retenir est la présence de graisse épicardique, dont la fréquence augmente avec l'âge du sujet. Cette graisse est hypoéchogène et peut donner lieu à des espaces clairs, libres d'écho. Cette particularité se retrouve fréquemment chez le sujet obèse chez lequel la voie sous costale permet l'observation de cette zone hypoéchogéne en avant du ventricule droit. En cas de doute, il faut savoir utiliser une autre technique d'imagerie comme le scanner ou l'IRM. Aorte thoracique descendante De façon physiologique également, une difficulté peut être créée par la présence de l'aorte thoracique descendante visualisée en bidimensionnel et en TM sous forme d’un espace clair en arrière du sillon auriculo-ventriculaire gauche. Sinus coronaire Un sinus coronaire dilaté donne également un espace clair au niveau de la jonction OG-VG qui doit faire évoquer avant tout un diagnostic de veine cave supérieure gauche. Épanchement pleural L'épanchement pleural gauche est postérieur et vient contourner la paroi latérale de l'aorte thoracique descendante. Il existe alors une discordance entre l'importance de l'épanchement postérieur et l'absence d'épanchement antérieur qui peut faire évoquer de même un épanchement péricardique enkysté. Calcification anneau mitral A noter dans les diagnostics différentiels, la calcification de l'anneau mitral qui peut être un piège en TM et qui s'explique par un cône d'ombre en rétrocardiaque. Ectasie OG On observe moins souvent qu'autrefois les ectasies de l'oreillette gauche qui étaient l'apanage des rétrécissements mitraux extrêmement évolués. Quand cette oreillette gauche devient ectasique, elle peut avoir un prolongement au dessous du ventricule gauche et être confondu avec un épanchement péricardique en TM. Le mode bidimensionnel permet généralement de rectifier le diagnostic surtout en incidence apicale. Faux anévrisme du ventricule gauche Le faux anévrisme du ventricule gauche survient dans un contexte très particulier, le plus souvent en post infarctus, et correspond en fait à une rupture de la paroi myocardique en péricarde cloisonné. Le risque principal étant la rupture, il est capital de faire le diagnostic pour orienter en urgence le patient en chirurgie. Ce faux anévrisme se rencontre aussi en post opératoire de remplacement mitral sur anneau calcifié. Tumeurs péricardiques Les tumeurs péricardiques s'accompagnent très souvent d'un épanchement péricardique et c'est finalement l'enquête étiologique qui permet de le confirmer. S'il existe une masse, c'est la chirurgie qui permettra de faire le diagnostic définitif. Kyste pleuro-péricardique Enfin, le kyste pleuro-péricardique est une tumeur bénigne, formant une poche liquidienne, paracardiaque, qui peut également simuler un épanchement localisé, non circonférentiel et très abondant. Bien souvent, c'est l'imagerie complémentaire, et en particulier le scanner, ou l'IRM qui va permettre le diagnostic. Diagnostic Étiologique Concernant le diagnostic étiologique d’épanchement péricardique liquidien, l’échocardiographie n’apporte pas d’argument fiable et décisif pour orienter le diagnostic, sauf dans le cas d’hématome survenant dans un contexte post-opératoire (Cf. ‘élément anormaux’) ou de rupture cardiaque. ~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 3/4 ~ Échocardiographie - Doppler ~ 4 Cas particuliers Épanchement péricardique enkysté En général, chez un patient aux antécédents de pathologie cardiaque et de pathologie péricardique, la récidive s'effectue dans un milieu cloisonné et donne un épanchement enkysté, notamment, en période post-opératoire. Les localisations sont souvent atypiques ; l'épanchement enkysté peut être situé en arrière de l'oreillette droite, latéralement par rapport au ventricule droit et qui peut donc comprimer ces structures. Les compressions des cavités gauches sont plus rares. Échos anormaux Un autre aspect important de ces épanchements péricardiques est la notion d'échos anormaux intrapéricardiques, qui sont très fréquents, et posent des problèmes d'interprétation. Ainsi, on observera des aspects de filaments, qui vont d'un feuillet à l'autre du péricarde, le plus souvent légèrement mobiles, comme une "voile au vent". On est alors en présence de fibrine totalement bénigne. Il est également possible d'observer les membranes qui se présentent sous un aspect de tapis, plus ou moins épais, ou un aspect de "couenne" au niveau du péricarde viscéral en général. Elles sont constituées de fibrine et plus rarement de caséum ou bien d'un processus néoplasique. Le troisième aspect est celui de pseudo-végétation, formant une masse plus ou moins exubérante, constituée de fibrine, mais pouvant être un tuberculum, un processus néoplasique, voire même un amas graisseux flottant dans le péricarde. Enfin, on peut retrouver un hématome intrapéricardique, lorsque l'aspect est granité, hyperéchogène. L'hémopéricarde est l'apanage soit de l'infarctus avec rupture pariétale, soit de la dissection aortique déjà rompue dans le péricarde ou bien encore d'un hématome post-opératoire. Le diagnostic implique alors une intervention chirurgicale en urgence. Surveillance et traitement En fonction de la clinique et de l’importance initiale de l’épanchement péricardique, la surveillance échocardiographique sera très variable : quotidienne pour des épanchements de moyenne abondance dans le post-opératoire jusqu’à semestrielle pour des épanchements chroniques bien tolérés. La surveillance sera échocardiographique et Doppler : - en échocardiographie, on évalue la quantité de liquide, sa tendance à la résorption qui peut être plus ou moins longue. Les signes de tamponnade seront décrits plus loin ; - en Doppler, on recherche également des signes de mauvaise tolérance hémodynamique ou de constriction. En cas d’évolution hémodynamique défavorable, il faudra confirmer le diagnostic de tamponnade afin de guider la thérapeutique. Conclusion En conclusion, l’échocardiographie permet le diagnostic positif et quantitatif d’épanchement péricardique liquidien mais nécessite de ne pas méconnaître les pièges diagnostiques différentiels. De même, l’écho-Doppler est, en fonction du tableau, l’outil de prédilection pour la surveillance et permettra l’orientation thérapeutique. ------------------------------------------------- ~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 4/4
