unité 8 la physiopathologie de l`appareil réno

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Annéeuniversitaire2014-2015
UNITÉ8
LAPHYSIOPATHOLOGIEDEL’APPAREILRÉNO-URINAIRE(II)
Plandecours:
I.Lesnéphropathiestubulo-interstitielles
II.Lesnéphropathiesvasculaires
III.Lalésionrénaleaiguë
I.LESNÉPHROPATHIESTUBULO-INTERSTITIELLES
 Définition:desaffectionsrénales,aiguësouchroniques,déterminéesparlalésionprédominante
destubeset/oudel’intersticerénal
 Classification:
 SelonLAPRÉDOMINANCEdeslésions:
 affectionprédominanteTUBULAIRE,d’étiologieischémiqueoutoxique,appeléenécrose
tubulaireaiguë(NTA)
 affectionprédominanteINTERSTITIELLE,d’étiologieinfectieuse,métabolique,induiteparles
médicaments,médiéeparl’immunité,leshémopathiesmalignes,appeléenéphritetubulo-
interstitielle(NTI)
 Selonl’ÉVOLUTION:
 Lesnéphropathiestubulo-interstitielleAIGUËSdébutbrusqueetévolutionpossible
verslalésionrénaleaiguë(LRA;anciennom:insuffisancerénaleaiguë)inclus:
A.Lanécrosetubulaireaiguë
B.Lesnéphritestubulo-interstitiellesaiguës
 Lesnéphropathiestubulo-interstitiellesCHRONIQUESdébutinsidieuxetévolution
possibleverslamaladierénalechronique(M,CRanciennom:insuffisancerénale
chronique)inclus:
C.Lesnéphritestubulo-interstitielleschroniques
A.Lanécrosetubulaireaiguë(NTA)
a)Définition:lasuppressionAIGUË,COMPLETEetPOTENTIELLEMENTREVERSIBLEdelafonction
rénaled’excrétionduelanécrosedel’épithéliumtubulairerénal:
 C’estlacauseprincipaledelésionrénaleaiguë
 Représente50%descasdelésionrénaleaiguëchezlespatientshospitalisés!
b)Étiologie:
1.NTAischémique
 Caractéristiques:
 l'épithéliumtubulaireestendommagéparl’ischémiesévèreetprolongéelors
o desétatsdechoc  l’hypotensionartérielle ex.,lechochypovolemiqueoulechoc
septique(lacauseprincipalechezlespatientscritiques)
o desnéphropathiesvasculairesavecaffectationrénalediffuse:HTAmaligne,micro-
angiopathiesthrombotiques
 Lanécrosetubulaireestfocaleetprédominanteauniveaudutubulecontournéproximal(TCP)
etlesegmentascendantépaisdel'ansedeHenle
DEPARTEMENT DES SCIENCES FONCTIONNELLES
PHYSIOPATHOLOGIE
Rue Tudor Vladimirescu, 14
300173 Timioara,
Tel/Fax: [phone]

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2.NTAnéphrotoxique
 Caracteristiques:
 L’épithéliumtubulaireestendommagésousl`actiondirectedestoxinesendogèneset
exogènescarlereinpeutlesconcentrerauniveautubulaire
 LanécrosetubulaireestétendueetprédominanteauniveauduTCP
 Causes:
L’expositiondel'épithéliumtubulaireauxtoxinesENDOGÈNES:
 pigmentsformationdescylindrespigmentaires(contentenfertoxiquepourl'épithélium
tubulaire)composésde
 l’hémoglobinerésultéedeshémolysespathologiques,desaccidentstransfusionnels,des
intoxicationspardeschampignons
 lamyoglobine:résultéedelarhabdomyolysedusyndromed’écrasement,de
l’électrocution,l’effortexcessif,desconvulsionssévères
 chaîneslégèresdesimmunoglobulinesdanslemyélomemultiple
 acideuriquedanslagoutte,lesyndromedelysetumorale
L’expositiondel'épithéliumtubulaireauxtoxinesEXOGÈNES:
 substancesradiologiquesdecontrastelacauseprincipalechezlespatientsvieux
hospitalisés
 médicamentsnéphrotoxiques:
 antibiotiquesaminoglycosides,tétracyclines
 chimiothérapiquescisplatine
 antifongiquesamphotéricine
 solvants:CCl4
 selsdesmétauxlourds:HgCl2
Observation!
TCPestlesegmenttubulaireleplussensiblel'ischémierespectivement,auxnéphrotoxinesenraison
dessuivantsfacteursfavorisants:
 grandesurfacederéabsorptiontubulaire
 capacitédeconcentrationtubulairedestoxines
 laprésencedessystèmesdesécrétionactivedesubstancesorganiques(ycomprislesmédicaments
néphrotoxiques)
 tauxélevédemétabolismeetdeconsommationd'O2
Lerisqued`apparitiondelaNTAauniveauduTCPestaugmenté:
 chezlespersonnesâgées
 chezlespatientsayantunemaladierénalepréexistante,lediabètesucréouexpositionrécente 
d'autresagentsnéphrotoxiques
 enprésencedeladéplétiondevolume
c)Pathogenèse:
 labasedelaNTAischémiqueettoxiqueil    processusdistincts quis’amplifient
réciproquementdansladéterminationdelasévéritédelamaladie:
1.LestroublesHÉMODYNAMIQUES
 MécanismePATHOGÉNIQUEvasoconstrictionINTRARÉNALEintensecauséepar:
 l'activationdemécanismederétroactiontubulo-glomérulaireproductionexcessivede
l'angiotensineII(AII)quiunpuissanteffetvasoconstricteur,auniveaudel'artérioleefférente,
maisaussiauniveaudel'artérioleafférente
 lalésiondel`endothéliumvasculaireavecaugmentationdelaproductiondeET-1etlabaissede
laproductiondeNOetPGI2
 Conséquences:
 diminutiondeFSR(30-50%delanormale)

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 rédistributionduFSRdelacorticaleverslamédullaireinternesousl'effetdel’AII(diminutiondu
fluxsanguindanslacorticaleetlazonemédullaireexterne)
 diminutionduDFG(oligurie)etl’altérationdesfonctionstubulaires(TCPl’ansedeHenle)
2.LeslésionsdesCELLULESEPITHELIALESTUBULAIRES
 MécanismePATHOGÉNIQUE:
I. L’ischémiedéterminéeparlapertedepolaritécellulairedelapompeNa
+
/K+quise
redistribuedelafacebasalelatéraleverslepôleapicalaugmentationdelaréabsorptionde
Na+etladiminutiondelachargedeNa+auniveaudelamaculadenseactivelaproductionde
l'AII(parlemécanismederétroactiontubulo-glomérulaire)
II. L'ischémieentraînelalibérationdecytokinesproinflammatoiresréponse
inflammatoirequipeutêtreexacerbéelorsdelareprisedelaperfusionparl’affluxdescellules
inflammatoiresquiinduisentleslésionsdereperfusion
III. Sousl'actiondecytokinesinflammatoireset/oul`actiondirectedesnéphrotoxinesseproduitla
lésionetledétachementdescellulesdel`épithéliumtubulaireformationdanslalumière
tubulairedescylindrescellulaires
IV. L`obstructiondelalumièretubulairevadéterminerl`augmentationrétrogradedelapression
hydrostatiquedanslacapsuleBowmannDFGoligurie
 Conséquences(Fig.1):
Lésiontubulaireréversibleéliminationdescellulesnécrotiquesetdescylindres
intratubulairesaveclarégénérationdescellulestubulaires(ré-épithélialisation)sousl'action
descytokines  desfacteursdecroissanceproduitesparlescellulestubulaireset
inflammatoires
Lésiontubulaireirréversiblelanécrosedescellulesépithélialesetlarupturedelamembrane
basale(appelétubulorrhexis),aveclarétrodiffusiontotaleetnon-sélectivedel'urine
primaireresponsabledel`oligurieetl'augmentationdelapressionhydrostatiqueinterstitielle
quiamplifielalésiontubulaireparl'œdèmepéritubulairequi,sontour,vaaggraverl'ischémie
Figure1Nécrosetubulaireaiguë:causesetconséquences.
(Modifié après: https://www.studyblue.com/notes/note/n/chapter-26-acute-renal-failure-and-chronic-kidney-disease/deck/5967283)
B.Lesnéphritestubulo-interstitielles(NTI)
 Définition:groupd’affectionsrénalesaiguësouchroniques  étiopathogenèsedifférente
caractériséespar:
 œdèmeinterstitieletinfiltratavecdesneutrophilesoudeséosinophilesdanslesformes
AIGUËS,avecpossibilitéd'évolutionverslaNTA
Baisse
du DFG
Rétrodiffusion
TOTALE et
NON-SELECTIVE
Œdème
PERITUBUL.
Obstruction
TUBULAIRE
Lésion
ISCHEMIQUE
ou TOXIQUE
Vasoconstriction
de l'artériole
afférente

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 fibroseinterstitielle,atrophietubulaireétendueetinfiltratavecdesmononucléairesdans
lesformesCHRONIQUES,aveclapossibilitéd'évolutionverslaMCR
 Etiologie:lescausesdesNTIsontprésentéesdansleTableau1.
Tableau1.LescausesdesNEPHRITESTUBULO-INTERSTITIELLES.
Catégo
rie
Cau
se
1.Infectieux  Bactéries:E.coli,Proteus,Klebsiella,staphylocoques,streptocoques,
Campylobacter,Yersinia,Légionnelle
 Virus:cytomégalovirus,levirusEpstein-Barr,herpèssimplex,levirusde
l’hépatiteC,levirusSIDA
 Autresagentsinfectieux:leptospire,mycobactérie,mycoplasme,
rickettsie,chlamydia
2.
Induiteparles
médicaments/toxique
Antibiotiques
:
céphalosporines,pénicillines,sulfonamides,quinolones,
macrolides,rifampicine
 AINS
 Diurétiques:thiazidiques,furosémide,triamtérène
 Analgésiques:phénacétine,acétaminophène,codéine,aspirine
consommationjournalièrecombinéeplusdeans
 Acidaristolochique:supplémentsnutritionnelschinoispourlecontrôledu
poids
3.
Médiée
par
l’immunité
Lerejetdutransplantrén
al
4.
Deshémopathies
malignes
Lanéphropathiedumyélomemultiple(l’éliminationdeschaîneslégères
desIg)
5.
Decause
métabolique
Lanéphropathieurique
 Lanéphropathiehypercalcémique(néphrocalcinose)
 Lanéphropathieoxalique
 Lanéphropathieaiguëphosphatémique
6.
Vasculaire
La
néphropathie
hématies
falciforme
s
 ManifestationsCLINICO-BIOLOGIQUES:
1. Polyurie,nycturie
2. Pertedesodium,potassium,calcium,bicarbonates,phosphates,acidesaminéspardes
défautssélectifsdelafonctionderéabsorption/sécrétiontubulaire
3. Acidosemétaboliqueparl’altérationdelafonctiond’acidificationdel’urine
4. Protéinurietubulairecaractériséepar:
 protéinuriemodérée(<g/jour)
 éliminationaiguëdeprotéines  poidsmoléculaire(PM)petit(<25000D):ß-1,ß-2et-1-
microglobulines
 nondétectableavecdesbandelettes(quidétectentseulementl’albuminurie)
5. Laprésencedelaleucocyturieetdescylindresleucocytaires(dansl’étiologieinfectieuse)
bactériurie(danslesformesaiguës)
6. L’absencedel’hypoprotéinémieetdesœdèmes
7. L’absencedel’HTAsévère
LESNEPHRITESTUBULO-INTERSTITIELLESD'ORIGINEINFECTEUSELESPYELONEPHRITES
 Définition:inflammationsduparenchyme(tubulesrénauxetinterstice)etdubassinetdurein
 ClassificationETIOPATHOGENIQUE:
 pyélonéphriteaiguë(PNA)infectionbactériennel'originedansletractusurinairesupérieur
 pyélonéphritechronique(PNC)étiologiecomplexedanslaquellelesinfectionsbactériennes
s’associentauxfacteursprédisposantsquifavorisentlarécurrencedesépisodesaigues

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 LesfacteursPREDISPOSANTS:
 l'obstructionrénaleetlastaserénale:calculsrénaux,adénomedelaprostate,etc.
 lerefluxvésico-urétéral:incompétencedelavalvevésico-urétéralequipermetlerefluxde
l'urinedel'uretèredanslebassinetdurein,quipeutêtre:
 congénitale(chezlesenfants)
 acquise(chezlesadultes):vessieneurogène
 lerefluxintrarénallerefluxdel'urinepartirdubassinetdansleparenchymerénal
1.LapyélonéphriteAIGUË(PNA)
 Etiologie:
 bactériesGramnégatives  l’origineintestinale:E.coli,Proteus,Klebsiella,Enterobacter,
Pseudomonoasdans80%descas!
 bactériesGram-positiveslesstaphylocoques,Streptocoquesfécales
 mycobactéries,fungietdesviruschezlessujetsimmunodéprimés
 LesfacteursPRÉDISPOSANTS:
 lésionsrénalespréexistantesOBSTRUCTIONSTASEREFLUX
 âge40ans
 sexe
 manœuvresinstrumentales:lasondevésicale,l'endoscopie
 grossessepar:
 ladilatationetlerelâchementdel'uretère
 lerelâchementdemusclelissevésicaleturétéralduel'augmentationduniveaude
progestérone
 obstructionpartielleduel'augmentationdesdimensionsdel'utérus
 diabètesucrepar:
 susceptibilitéaccrueauxinfections
 vessieneurogène
 immunosuppression,l'immunodéficience
 MécanismePATOGENIQUE:
 Ilyadeuxfaçonsparlesquelleslesbactériesentrentdanslerein:
 infectiondesvoiesurinairesinfectionascendante(lapluscourante)
 infectiondusanginfectionhématogène(parexemple.lasepticémie,l'endocardite
infectieuse)
 l'infiltratleucocytairedubassin,descalicesetdelamédullairerénalefoyersinflammatoires
cesniveaux,œdèmerénaleturinepurulente
 danslesinfectionsgravesseproduisent:desabcèsmédullairesetcorticauxavecl’affectation
primairedestubules,nécrosepapillaire,pyonéphroserisquedelésiontubulaireaiguë(NTA)
 laguérisonprendplaceaveclaformationdetissucicatriciel,lafibrose,l’atrophietubulairela
progressionverslapyélonéphritechronique(PNC)siPNAestrécurrente.
 LesmanifestationsCLINIQUES:
 étatgénéralaltéréfièvre,frissons,céphalée,douleurslombaires
 symptômesd'irritationdelavessiedysurie,pollakiurie
 l'examendel’urineleucocyturieaveclescylindresleucocytaires,bactériurie,pyurie
 Pronostic:favorablesoustraitementantibiotique
2.LapyélonéphriteCHRONIQUE(PNC)
 Définition:l'inflammationrénalepersistantourécurrentequidéterminedeslésionscicatricielles
auniveaudesdeuxreins