V. Examen du cœur - Cours de PCEM2 Amiens

Séméiologie cardiaque - J.S. Hermida
EXAMEN GENERAL DU CARDIAQUE ET PRESSION ARTERIELLE
I. Interrogatoire
II. Examen général
1. Pois et taille, morphotype
2. Dysmorphies
3. Œil
4. Peau et muqueuses
5. Cou
6. Thorax
7. Abdomen
III. Examen vasculaire
1. Examen veineux
2. Examen artériel
IV. Mesure de la pression artérielle
1. La méthode auscultatoire
2. Autres méthodes
3. Précautions pour une mesure fiable de la pression artérielle
4. Pression artérielle normale
V. Examen du cœur
1. Inspection
2. Palpation
3. Auscultation
I. Interrogatoire
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Il faut savoir mettre en confiance le patient (lui souhaité la bienvenue, etc.). Les patients ont
peur de dévoiler leurs symptômes, il est anxieux.
On demande le motif de consultation ou d’hospitalisation.
On note les antécédents :
o Facteurs de risques cardiovasculaires (FRCV).
o Chirurgicaux et obstétricaux.
o Médicaux et familiaux.
On récupère le traitement à domicile (TAD) : ordonnance.
Puis on observe les symptômes importants en cardiologie :
o La douleur thoracique.
o La dyspnée.
o Syncopes / Lipothymies (mini-syncopes sans perte de connaissance).
o Palpitations.
II. Examen général
1. Poids, taille & morphotype
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Indice de masse corporelle :
IMC = P / T²
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Si 18 < IMC < 25 : normal.
Si IMC > 25 : surcharge pondérale.
Si IMC > 30 : obèse.
Puis on s’intéresse au morphotype :
o Androïde (pomme). Les risques de faire un accident cardio-vasculaire sont plus
importants. On a une idée en mesurant le abdominal.
o Gynoïde (poire).
Si IMC < 18 : dénutrition.
2. Syndromes dysmorphiques et anomalies morphologiques
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Gigantisme touche l’enfant (hypersécrétion d’hormones de croissance).
Acromégalie touche l’adulte (hypersécrétion de l’hormone de croissance par le cerveau ou prise
d’hormones de croissance)) qui s’accompagne avec une cardiomégalie (à l’origine d’insuffisance
cardiaque):
o La bague trop petite.
o Les chaussures deviennent trop petites.
o Augmentation de la taille des organes (dont le cœur > cardiomégalie).
Les myopathes ont un affaissement musculaire, une amyotrophie. Ce phénomène touche aussi le
muscle cardiaque :
o Insuffisance cardiaque.
o Trouble du rythme.
Le longiligne, arachnodactylie (longs doigts), personnes atteintes de syndrome de Marfan :
o Dissection aortique (le sang s’engouffre entre l’intima et la média).
o Insuffisance mitrale (la valve mitrale contient des fibres élastiques et peut fuir en cas de
syndrome de Marfan).
Hippocratisme digital (malformation congénitale, ongle bombé) à l’origine d’insuffisance
respiratoire.
Chez l’enfant
Lentigos accompagné d’un syndrome de léopard :
o Sténose pulmonaire ou cardiomyopathie hypertrophie. Le cœur ne va pas pouvoir se
remplir (du fait de l’épaisseur trop importante du myocarde).
Hyperthélorisme : Taille des yeux importante (compris dans le syndrome léopard).
Implantation basse des oreilles (présent dans le syndrome de Noonan).
Ptérygum coli (présent dans le syndrome de Turner ou les trisomies 21) avec hypertrophie des
muscles sterno-cleinoidien.
Amyotrophie particulière qui touche les muscles proximaux (ex photo : quadriceps).
Implantation basse des oreilles + hyperthélorisme.
Ptérygum coli d’une fille atteinte du syndrome de turner.
Lentigos.
Acromégalie.
Hippocratisme.
Arachnodactylie qui peut orienter vers un syndrome de Marfan.
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3. Œil
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Xanthelasa Gerontoxon peut être liée à une hypercholestérolémie.
Les pâleurs conjonctives peuvent orienter vers :
o Une anémie.
o Un bas débit.
Subictères peuvent orienter vers une insuffisance cardiaque globale.
Exophtalmie (œil qui a tendance a sortir du globe oculaire) très souvent lié à une hyperthyroïdie
(qui peut avoir des retentissements cardiaques).
Subluxation cristalline qui peut orienter vers un syndrome de Marfan.
PHOTOS
Hyperthyroïdie.
Subictère.
Xanthelasa Gerontoxo.
Gerontoxo mais chez un sujet jeune (donc pas lié à une hypercholestérolémie) avec un arc
cornéen.
Subluxation du cristallin qui n’est plus en face de la pupille.
4. Peau et muqueuses
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Pâleur (anémie et bas débit).
Cyanose (bleu/violet) ou érythrocyanose (+rouge) :
o Cardiomyopathie congénitale.
o Hypercapnie.
Coloration cutanée :
o Mélanodermie (hémochromatose : dépôt de fer dans tout l’organisme dont la peau mais
aussi dans le cœur à l’origine d’une insuffisance cardiaque).
o Teinte ardoisé (médicaments tels que l’amiodarone à l’origine d’une photosensibilité).
Ictère ou sub-ictère (insuffisance cardiaque et hépatite).
Xanthomes tendineux (petites formations de nodules au niveau des tendons notamment au
niveau des mains) du à une hypercholestérolémie.
Eruption en masque, c’est une infection auto-immune appelé lupus érythémateux cutané à
l’origine d’une endocardite.
PHOTOS
Eruption en masque (en aile de papillon).
Cyanose.
Teint ardoisé.
Xanthome tendineux.
5. Cou
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Recherche d’un goitre thyroïdien (due à l’hypertrophie de la glande thyroïde) : hyperthyroïdie.
Lié à des insuffisances cardiaques.
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Analyse du pouls carotidien : Si on peut les voir battre c’est un phénomène pathologique appelé
danse des artères du cou présent dans l’insuffisance aortique (en cas de mauvaise fermeture des
valves aortiques).
Analyse des jugulaires (externes) : position semi-assise (45°) :
o On recherche si il y a une turgescence es veines jugulaires externes spontannée : traduit
une augmentation de la pression veineuse.
Cette hyperpression veineuse peut être présente dans une Insuffisance Ventriculaire
Droite, une Péricardite Chronique Constrictive (péricarde fibreux) ou d’une tamponnade
(épanchement péricardique).
o Expansion systolique des jugulaires : pouls systolique jugulaire (insuffisance
tricuspidienne). En effet l’oreillette droite se rempli pendant la systole du fait de l’IT qui
rempli les veines cave et donc de ce fait les veines jugulaires.
PHOTO :
Goitre + exophtalmie > hyperthyroïdie.
Hippocratisme + turgescence des jugulaires > hyperpression veineuse.
6. Examen pleuro-pulmonaire
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Recherche d’un épanchement pleural. Pour le diagnostiquer on recherche :
o Une matité à la percussion médiate (deux doigts sur le thorax et on tape sur nos doigts,
pas sur le patient). On écoute la sonorité de façon comparative.
o Le murmure vésiculaire. Du fait de l’épanchement on a une barrière acoustique qu’on
fait qu’on entend moins bien d’un côté que de l’autre. Du côté où on n’entend pas le
murmure vésiculaire traduit un épanchement.
o Les vibrations vocales. On demande au patient de parler et s’il y a un épanchement on
n’entendra pas les vibrations vocales d’un côté.
Recherche de râles crépitants (un des signes d’œdème pulmonaire). Pour le diagnostiquer on
recherche :
o Un crépitement en fin d’inspiration, bruit de velcro. Liquide se situe dans les alvéoles
pulmonaires à l’origine d’un petit bruit du fait d’œdème pulmonaire. Ce phénomène
commence à la base pulmonaire (du fait de la gravité le liquide tombe).
Les râles crépitants sont imputables à une insuffisance cardiaque, ils reflètent l’augmentation des
pressions pulmonaires, veineuses et capillaires.
7. Examen de l’abdomen
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a. Examen du foie
Hépathomégalie (HM) : insuffisance cardiaque. Quand le foie est gorgé de sang : il est
douloureux et le rebord est mousse qui est perceptible à l’inspiration.
Signe de Harzer : gros ventricule droit perçu dans le creux xiphoïde dans l’insuffisance cardiaque.
Expansion systolique du foie : à chaque systole si nos mains sont repoussées par le foie car il est
gorgé de sang. Elle est due à une fuite tricuspide sévère ou à une péricardite constrictive (à
l’origine de reflux de sang dans le système veineux).
Reflux hépato-jugulaire (RHJ) : observé en cas d’insuffisance cardiaque.
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Pour la palpation du foie (PHOTO) :
Main en crochet.
Main plate.
b. Examen de la rate et des reins
Splénomégalie (SM) peut être due :
o A une insuffisance cardiaque avec HM.
o Infection (endocardite).
o Infarctus splénique embolique (SM en général douloureuse).
Recherche d’un gros rein (tumeur ou hydronéphrose) et d’un souffle (sténose artérielle rénale).
Fosses lombaires et HTA rénovasculaire.
III. Examen vasculaire
1. Examen veineux des membres inférieurs
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Varices (dilatation du réseau veineux superficiel) qui se traduisent par une lourdeur et un
œdème vespéral (le soir).
Il faut regarder si les œdèmes sont bilatéraux. Si c’est le cas :
o Maladie veineuse post-phlébitique.
o Insuffisance cardiaque globale.
En cas d’œdème unilatéral on se demande s’il n’y a pas de thrombophlébite :
o Douleur du mollet, rougeur, chaleur.
o Diminution du ballant du mollet.
o Signe de Homans (la flexion du pied entraine une douleur du mollet).
On diagnostique les œdèmes :
o Palpation.
o Pesée.
2. Examen artériel
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a. Pouls
Le pouls artériel résulte de la transmission de l’onde de pression vers les artères. On peut palper
plusieurs pouls :
o Brachial.
o Carotide.
o Sous-clavier.
o Axillaire.
o Radial.
o Cubital.
o Fémoral.
o Poplité (jambe semi-fléchie).
o Tibial postérieur (derrière la malléole interne).
o Pédieuse (le long du 1er métatarsien).
L’analyse du pouls :
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Fréquence.
Régularité. Le pouls est irrégulier en cas :
o D’extrasystoles.
o De fibrillation atriale.
Amplitude :
o Augmentée lors de l’insuffisance aortique.
o Réduit lors d’une chute de la pression artérielle.
Pouls périphérique : disparition en aval d’une sténose.
PHOTO
Gangrène de l’avant pied. Il faut rechercher les pouls en amont, surement problème artériel.
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b. Palpation de l’aorte abdominale
Possible à l’épigastre, un peu à gauche de la ligne médiane sauf chez l’obèse.
Une forte expansion latérale, battante, suggère un anévrysme de l’aorte abdominale (sousrénale).
Il peut y avoir un souffle à l’auscultation.
Chez les gens maigre, les battements peuvent être perçus sans qu’il y est un anévrysme.
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PHOTO
Structure anormale dans l’aorte abdominale : anévrysme qui atteinte l’artère iliaque commune.
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IV. Mesure de la pression artérielle
1. Méthode auscultatoire et palpatoire
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Auscultation des bruits artériels de Korotkov.
Brassard gonflé (au dessus de 160) au dessus de la pression artériel, puis lentement dégonflé.
Stéthoscope en regard de l’artère humérale :
o Le sang passe uniquement en systole. Premier bruit entendu est donc la pression
artérielle systolique.
o On continue à dégonflé, quand le bruit disparait c’est que l’écoulement devient
laminaire : c’est la pression artérielle diastolique.
La méthode palpatoire fournit la systolique (apparition du pouls) utilise sir la pression artérielle
est très basse (état de choc).
Conditions de mesure :
o Adapter la taille du brassard.
o Dégonflage lent.
o Sans vêtement.
o Après 10minutes de repos, au calme, aux deux bras, et après deux minutes
d’orthostatisme.
Trois mesures à au moins 2 reprises avant de parler d’HTA. Effet « blouse blanche » augmente la
pression artérielle de 10%.
Chez l’enfant, les bruits sont entendus jusqu’à 0 mmHg. La diastolique correspond à
l’affaiblissement du son.
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Les valeurs de la PA chez l’adulte (++QE) :
Catégorie
Systolique mmHg
Optimale
<120
Normale
120-129
Normale haute
130-139
HTA stade 1
140-159
HTA stade 2
160-179
HTA stade 3
>180
HTA systolique isolée
>140
Diastolique mmHg
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
>110
<90
Automesure (automesure.com) :
o N élevé de mesures sur une période prolongée, à domicile, par le patient.
o Evite le diagnostique de l’HTA par excès lié à la réaction d’alarme (effet « blouse
blanche »).
o Mesure en dehors et pendant les symptômes.
o On peut conseiller la « règle des trois » : 3 mesures consécutives le matin, 3 mesures
consécutives le soir, et ça pendant 3 jours de suite.
Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) :
o Mesures répétées sur 24h, par exemple tous les demi-heures dans al journée et toutes
les heures la nuit.
o Avantages :
o comme automesure.
o Evaluation de la pression nocturne.
o Évaluation de la charge (si c’est permanent ou pas).
o ...
Pression chez l’adulte
Technique de mesure
Systolique mmHg
Diastolique mmHg
Mesure clinique
140
90
Automesure
135
85
MAPA éveil
135
85
MAPA sommeil
120
70
MAPA 24h
130
80
V. Examen du cœur
1. Inspection
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Fréquence respiratoire : augmentée si insuffisance cardiaque = polypnée.
Qualité de la respiration :
o Pénibilité (dyspnée dans l’œdème pulmonaire).
o Irrégularité (insuffisance terminale, respiratoire Cheyne Stokes).
Exceptionnellement pulsations visibles sur thorax.
2. Palpation
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Choc de pointe ? au niveau de l’apex du cœur (5ème EIC) :
o En cas de CM, le choc de pointe est dévié en bas et en dehors.
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Les frémissements ? un souffle frémissant est organique (non fonctionnel).
3. Auscultation
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a. Conditions et technique
Dans le silence, torse nu ou accessible.
Stéthoscope : 1 diaphragme et un cône :
o Diaphragme pour les sons aigus comme le B2, les claquements, les souffles (IA+++).
Appui ferme.
o Cône pour les sons sourds comme B3 et B4, le roulement diastolique du rétrécissement
mitral. Appui léger.
En DD, en décubitus latéral gauche (DLG), en antéflexion, voire accroupi ou après un effort, en
périodes répétées d’apnée (on demande au patient d’arrêter de respirer).
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b. Les foyers auscultatoires
Foyer aortique : 2 EIC droit.
Foyer pulmonaire : 2ème EIC gauche.
Foyer tricuspide : 4ème EIC gauche à sa partie interne.
Foyer mitral : apex.
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c. Signification des bruits du cœur
B1 : fermeture des auriculo-ventriculaires mitral et tricuspide.
B2 : fermeture des sigmoïdes aortiques et pulmonaires.
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ème
d. Caractéristiques des bruits du cœur
B1 : tonalité sourde « Toum » maximum à la pointe.
B2 : tonalité haute et plus sec « Ta » maximum à la base.
B1-B2 : systole > B1-B2 diastole.
Chronologie des souffles selon B1 et B2 :
o Proto (début.
o Méso (milieu).
o Télé (fin).
B3 physiologique chez 1/3 des personnes entre 16 et 30ans. Il est très sourd et peu intense. Il
correspondant à la phase de remplissage rapide initiale du VG (protodiastolique). Il disparait en
orthostatisme.
Dédoublement physiologique de B2 : à l’inspiration au foyer pulmonaire chez le jeune.
B4 présystolique (systole auriculaire).
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