V. Examen du cœur
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3.Appareil CardioVasculaire - Sémiologie Examen General Du Cardiaque Et Pression Arterielle I. Interrogatoire - - Il faut savoir mettre en confiance le patient (lui souhaiter la bienvenue, etc.). Les patients ont peur de dévoiler leurs symptômes, ils sont anxieux. On demande le motif de consultation ou d’hospitalisation. On note les antécédents : o Facteurs de risques cardiovasculaires (FRCV). o Chirurgicaux et obstétricaux. o Médicaux et familiaux. On récupère le traitement à domicile (TAD) : ordonnance (liste et dosage). Puis on observe les symptômes importants en cardiologie : o La douleur thoracique. o La dyspnée. o Syncopes / Lipothymies (mini-syncopes sans perte de connaissance). o Palpitations. II. Examen général 1. Poids, taille & morphotype - - Indice de masse corporelle : IMC = P / T² Si 18 < IMC < 25 : normal. Si IMC > 25 : surcharge pondérale. Si IMC > 30 : obèse. Puis on s’intéresse au morphotype : o Androïde (pomme). Les risques de faire un accident cardio-vasculaire sont plus importants. On a une idée en mesurant le périmètre abdominal. o Gynoïde (poire). Si IMC < 18 : dénutrition. 2. Syndromes dysmorphiques et anomalies morphologiques - - Gigantisme touche l’enfant (hypersécrétion d’hormones de croissance). Acromégalie touche l’adulte (hypersécrétion de l’hormone de croissance par le cerveau ou prise d’hormones de croissance) qui s’accompagne parfois d’une cardiomégalie (à l’origine d’insuffisance cardiaque): o La bague trop petite. o Les chaussures deviennent trop petites. o Augmentation de la taille des organes (dont le cœur > cardiomégalie). Les myopathes ont un affaissement musculaire, une amyotrophie (un des premiers signes : paupières affaissées). Redacteur :Goin Paul , Examinateur : Dervout Charles 1 Séméiologie cardiaque - J.S. Hermida - Ce phénomène touche aussi le muscle cardiaque : o Insuffisance cardiaque. o Trouble du rythme. - Le longiligne, arachnodactylie (longs doigts, thorax « enfoncé » ou en pointe en forme de « carène de bateau »), personnes atteintes de syndrome de Marfan : o Dissection aortique (le sang s’engouffre entre l’intima et la média) risque de dissection aortique (rupture). o Insuffisance mitrale (la valve mitrale contient des fibres élastiques et peut fuir en cas de syndrome de Marfan). Hippocratisme digital (parfois accompagné de malformation congénitale cardiaque, ongles bombés) souvent lié d’insuffisance respiratoire. - - - Chez l’enfant Lentigos (taches cutanées marron) accompagné d’un syndrome de léopard : o Sténose pulmonaire ou cardiomyopathie hypertrophie. Le cœur ne va pas pouvoir se remplir (du fait de l’épaisseur trop importante du myocarde). Hyperthélorisme : Tailles des yeux importantes (compris dans le syndrome léopard). Implantation basse des oreilles (présent dans le syndrome de Noonan, s’accompagne de malformation cardiaque). Ptérygum coli (présent dans le syndrome de Turner, les trisomies 2 ou les coarctations de l’aorte) avec hypertrophie des muscles sterno-cléido-mastoidien 3. Œil - - Xanthelasa (dépot de cholestérol aux coins des yeux) Gerontoxon (arc cornéen), peut être liées à une hypercholestérolémie. Les pâleurs conjonctives peuvent orienter vers : o Une anémie. o Un bas débit. Subictères pouvant orienter vers une insuffisance cardiaque globale. Exophtalmie (œil qui a tendance à sortir du globe oculaire) très souvent liée à une hyperthyroïdie (qui peut avoir des retentissements cardiaques). Subluxation cristalline (le cristallin n’est plus en face de la pupille) qui peut orienter vers un syndrome de Marfan. 4. Peau et muqueuses - - - Pâleur (anémie et bas débit). Cyanose (bleu/violet) ou érythrocyanose (+rouge) : o Cardiomyopathie congénitale. o Hypercapnie. Coloration cutanée : o Mélanodermie : couleur « métallique » (hémochromatose : dépôt de fer dans tout l’organisme dont la peau mais aussi dans le cœur à l’origine d’une insuffisance cardiaque). o Teinte ardoisé (médicaments tels que l’amiodarone à l’origine d’une photosensibilité). Ictère ou sub-ictère (insuffisance cardiaque et hépatite). Xanthomes tendineux (petites formations de nodules au niveau des tendons notamment aux niveaux des mains) dû à une hypercholestérolémie. Eruption en masque, c’est une infection auto-immune appelée lupus érythémateux cutané à l’origine d’une endocardite. 2 Séméiologie cardiaque - J.S. Hermida 5. Cou - - Recherche d’un goitre thyroïdien (due à l’hypertrophie de la glande thyroïde) : hyperthyroïdie. Lié à des insuffisances cardiaques. Analyse du pouls carotidien : Si on peut les voir battre c’est un phénomène pathologique appelés danse des artères du cou présent dans l’insuffisance aortique (en cas de mauvaise fermeture des valves aortiques). Analyse des jugulaires (externes) : position semi-assise (45°) : o On recherche si il y a une turgescence es veines jugulaires externes spontannée : traduit une augmentation de la pression veineuse. Cette hyperpression veineuse peut être présente dans une Insuffisance Ventriculaire Droite, une Péricardite Chronique Constrictive (péricarde fibreux se calcifiant) ou d’une tamponnade (épanchement péricardique). o Expansion systolique des jugulaires : pouls systoliques jugulaires (insuffisance tricuspidienne). En effet l’oreillette droite se rempli pendant la systole du fait de l’IT qui rempli les veines cave et donc de se fait les veines jugulaires. 6. Examen pleuro-pulmonaire - - Recherche d’un épanchement pleural. Pour le diagnostiquer on recherche : o Une matité à la percussion médiate (deux doigts sur le thorax et on tape sur nos doigts, pas sur le patient). On écoute la sonorité de façon comparative. o Le murmure vésiculaire. Du fait de l’épanchement on à une barrière acoustique qu’on fait qu’on entend moins bien d’un côté que de l’autre. Du côté où on n’entend pas le murmure vésiculaire traduit un épanchement. o Les vibrations vocales. On demande au patient de parler et s’il y a un épanchement on n’entendra pas les vibrations vocales d’un côté. Recherche de râles crépitants (un des signes d’œdème pulmonaire). Pour le diagnostiquer on recherche : o Un crépitement en fin d’inspiration, bruit de velcro. Le liquide se situe dans les alvéoles pulmonaires à l’origine d’un petit bruit du fait d’œdème pulmonaire. Ce phénomène commence à la base pulmonaire (du fait de la gravité le liquide tombe). Au fur et à mesure il remonte lorsque l’œdème se développe. Les râles crépitants sont imputables à une insuffisance cardiaque, ils reflètent l’augmentation des pressions pulmonaires, veineuses et capillaires. 7. Examen de l’abdomen a. Examen du foie - - Hépathomégalie (HM) : insuffisance cardiaque. Quand le foie est gorgé de sang : il est douloureux et le rebord est mousse qui est perceptible à l’inspiration. Signe de Harzer : gros ventricule droit perçu dans le creux xiphoïde dans l’insuffisance cardiaque. Expansion systolique du foie : à chaque systole nos mains sont repoussées par le foie car il est gorgé de sang. Elle est due à une fuite tricuspide sévère ou à une péricardite constrictive (à l’origine de reflux de sang dans le système veineux). Reflux hépato-jugulaire (RHJ) : observé en cas d’insuffisance cardiaque. b. Examen de la rate et des reins - - Splénomégalie (SM) peut être due : o A une insuffisance cardiaque avec HM. o Infection (endocardite). o Infarctus splénique embolique (SM en général douloureuse). Recherche d’un gros rein (tumeur ou hydronéphrose) et d’un souffle (sténose artérielle rénale). Fosses lombaires et HTA rénovasculaire. 3 Séméiologie cardiaque - J.S. Hermida III. Examen vasculaire 1. Examen veineux des membres inférieurs - - - Varices (dilatation du réseau veineux superficiel) qui se traduisent par une lourdeur et un œdème vespéral (le soir). Il faut regarder si les œdèmes sont bilatéraux. Si c’est le cas : o Maladie veineuse post-phlébitique. o Insuffisance cardiaque globale. En cas d’œdème unilatéral on se demande s’il n’y a pas de thrombophlébite : o Douleur du mollet, rougeur, chaleur. o Diminution du ballant du mollet. o Signe de Homans (la flexion du pied entraine une douleur du mollet). On diagnostique les œdèmes par: o Palpation. o Pesé. 2. Examen artériel a. Pouls - - Le pouls artériel résulte de la transmission de l’onde de pression vers les artères. On peut palper plusieurs pouls : o Brachial. o Carotide. o Sous-clavier. o Axillaire. o Radial. o Cubital. o Fémoral. o Poplité (jambe semi-fléchie). o Tibial postérieur (derrière la malléole interne). o Pédieuse (le long du 1er métatarsien). L’analyse du pouls : o Fréquence. o Régularité. Le pouls est irrégulier en cas : o D’extrasystoles. o De fibrillation atriale. o o Amplitude : o Augmentée lors de l’insuffisance aortique. o Réduit lors d’une chute de la pression artérielle. Pouls périphérique : disparition en aval d’une sténose. b. Palpation de l’aorte abdominale - Possible à l’épigastre, un peu à gauche de la ligne médiane sauf chez l’obèse. Si palpable : anévrisme. Une forte expansion latérale, battante, suggère un anévrysme de l’aorte abdominale (sous-rénale). Il peut y avoir un souffle à l’auscultation. 4 Séméiologie cardiaque - J.S. Hermida IV. Mesure de la pression artérielle 1. Méthode auscultatoire et palpatoire - - - - - - Auscultation des bruits artériels de Korotkov. Brassard gonflé (au dessus de 160) au dessus de la pression artériel, puis lentement dégonflé. Stéthoscope en regard de l’artère humérale : o Le sang passe uniquement en systole. Premier bruit entendu est donc la pression artérielle systolique. o On continue à dégonflé, quand le bruit disparait c’est que l’écoulement devient laminaire : c’est la pression artérielle diastolique. La méthode palpatoire fournit la systolique (apparition du pouls) utilise si la pression artérielle est très basse (état de choc). Conditions de mesure : o Adapter la taille du brassard. o Dégonflage lent. o Sans vêtement. o Après 10 minutes de repos, au calme, aux deux bras, et après deux minutes d’orthostatisme. Trois mesures à au moins 2 reprises avant de parler d’HTA. Effet « blouse blanche » augmente la pression artérielle de 10%. Chez l’enfant, les bruits sont entendus jusqu’à 0 mmHg. La diastolique correspond à l’affaiblissement du son. Les valeurs de la PA chez l’adulte (++QE) : Catégorie Systolique mmHg Diastolique mmHg Optimale <120 <80 Normale 120-129 80-84 Normale haute 130-139 85-89 HTA stade 1 140-159 90-99 HTA stade 2 160-179 100-109 HTA stade 3 >180 >110 HTA systolique isolée >140 <90 Auto-mesure (automesure.com) : o Nombre élevé de mesures sur une période prolongée, à domicile, par le patient. o Evite le diagnostique de l’HTA par excès lié à la réaction d’alarme (effet « blouse blanche »). o Mesure en dehors et pendant les symptômes. o On peut conseiller la « règle des trois » : 3 mesures consécutives le matin, 3 mesures consécutives le soir, et ça pendant 3 jours de suite. Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) : o Mesures répétées sur 24h, par exemple tous les demi-heures dans al journée et toutes les heures la nuit. o Avantages : o comme automesure. o Evaluation de la pression nocturne. o Non remboursé. Pression chez l’adulte Technique de mesure Mesure clinique Automesure MAPA éveil MAPA sommeil MAPA 24h Systolique mmHg 140 135 135 120 130 Diastolique mmHg 90 85 85 70 80 5 Séméiologie cardiaque - J.S. Hermida V. Examen du cœur 1. Inspection - - Fréquence respiratoire : augmentée si insuffisance cardiaque = polypnée. Qualité de la respiration : o Pénibilité (dyspnée dans l’œdème pulmonaire). o Irrégularité (insuffisance terminale, respiratoire Cheyne Stokes). Exceptionnellement pulsations visibles sur thorax. 2. Palpation - Choc de pointe ? au niveau de l’apex du cœur (5ème EIC) : o En cas de cardiomégalie, le choc de pointe est dévié en bas et en dehors. Les frémissements ? un souffle frémissant est organique (non fonctionnel). 3. Auscultation a. Conditions et technique - - Dans le silence, torse nu ou accessible. Stéthoscope : 1 diaphragme et un cône : o Diaphragme pour les sons aigus comme le B2, les claquements, les souffles (IA+++). Appui ferme. o Cône pour les sons sourds comme B3 et B4, le roulement diastolique du rétrécissement mitral. Appui léger. En décubitus dorsal (DD), en décubitus latéral gauche (DLG), en antéflexion, voire accroupi ou après un effort, en périodes répétées d’apnée. b. Les foyers auscultatoires - Foyer aortique : 2ème EIC droit. Foyer pulmonaire : 2ème EIC gauche. Foyer tricuspide : 4ème EIC gauche à sa partie interne. Foyer mitral : apex. c. Signification des bruits du cœur - B1 : fermeture des auriculo-ventriculaires mitrale et tricuspide. B2 : fermeture des sigmoïdes aortiques et pulmonaires. d. Caractéristiques des bruits du cœur - - B1 : tonalité sourde « Toum » maximum à la pointe. B2 : tonalité haute et plus sec « Ta » maximum à la base. B1-B2: systole > B1-B2 diastole. Chronologie des souffles selon B1 et B2 : o Proto (début). o Méso (milieu). o Télé (fin). B3 physiologique chez 1/3 des personnes entre 16 et 30ans. Il est très sourd et peu intense. Il correspond à la phase de remplissage rapide initiale du VG (protodiastolique). Il disparait en orthostatisme. Dédoublement physiologique de B2 : à l’inspiration au foyer pulmonaire chez le jeune. B4 présystolique (systole auriculaire). 6
