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PARTIE 5 Vieillissement
570
CHAPITRE 72
Problèmes cliniques
du vieillissement
Luigi Ferrucci
Stephanie Studenski
Même si une excellente connaissance de la médecine interne repré-
sente une bonne base de connaissance, l’enseignement des soins aux
personnes âgées doit être complété par un exposé des effets multi-
dimensionnels du vieillissement sur les manifestations des maladies,
leurs conséquences et les réponses aux traitements. Chez les adultes
plus jeunes, la physiopathologie des différentes maladies est plus
singulière avec des facteurs de risque bien définis mais, chez les per-
sonnes âgées, ces mêmes maladies ont une physiopathologie moins
nette qui est souvent la conséquence de la défaillance des méca-
nismes d’homéostasie. Les causes et les manifestations cliniques sont
moins spécifiques et très variables selon les individus. Les soins aux
personnes âgées nécessitent donc de bien comprendre les effets du
vieillissement sur la physiologie humaine et d’avoir une vision large
englobant les syndromes gériatriques, le handicap, le contexte social et
les objectifs des soins. Par exemple, la planification des soins pour un
sujet âgé doit tenir compte de l’espérance de vie. En fait, l’espérance
de vie restante peut influencer les recommandations sur les interven-
tions préventives, les interventions à long terme et les discussions des
options thérapeutiques.
Démographie (Voir Chapitre70.) Le vieillissement de la population
est apparu à l’échelle mondiale pour la première fois au cours du siècle
dernier. Comme le vieillissement implique des conséquences sur de
multiples facettes de la vie, l’État et la société doivent actuellement
faire face à de nouveaux défis économiques et sociaux qui font inter-
venir les soins de santé et les responsabilités familiales communau-
taires. La figure72-1 illustre les modifications structurelles récentes et
prévisibles de la population américaine. Le nombre total d’enfants est
resté relativement stable alors que la population âgée a subi une crois-
sance explosive. Les taux de croissance sont particulièrement specta-
culaires pour les plus âgés. Par exemple, le nombre de sujets âgés de
80 à 89ans a plus que triplé entre 1960 et 2010 et sera encore multiplié
par 10 entre 1960 et 2050. Les femmes vivent déjà plus longtemps que
les hommes et la différence de longévité entre les sexes devrait encore
augmenter.
Le vieillissement de la population se produit à des rythmes différents
selon les régions du globe. Au siècle dernier, la plus forte proportion
de sujets âgés était rencontrée en Europe, en Australie et en Amérique
du Nord, mais les populations d’Asie et d’Amérique du Sud vieillissent
rapidement et la structure de leur population va ressembler à celle des
« vieux » pays aux alentours des années 2050 (Figure 72-2). Parmi
les personnes âgées, la fraction de population dont la croissance est la
plus rapide est la tranche d’âge des plus âgées (les personnes de plus de
80ans) (Figure72-3) et le rythme du vieillissement devrait s’accélérer
dans la plupart des pays au cours des 50prochaines années. Rien ne
laisse penser que le vieillissement de la population va diminuer.
50
45
40
35
30
25
20
15
Â
ge moyen (en années)
1950 1960 1970 1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040 2050
Années
Europe
Australie
Amérique du Nord
Asie
Amérique du Sud
Afrique
Figure 72-2 Vieillissement de la population dans différentes régions du globe.
(D’après United Nations World Population Prospects : the 2008 revision.)
Figure 72-1 Variations de la composition de la population américaine entre
1960 et 2050. (D’après United Nations World Population Prospects : the 2008
revision.)
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
Nombre de personnes (en milliers)
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49
Groupes d’âge
50-59 60-69 70-79 80-89 90+
Hommes 2050
Femmes 2050
Hommes 2010
Femmes 2010
Hommes 1960
Femmes 1960
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pourcentage de personnes de plus de 80 ans
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Années
Japon
Italie
Royaume-Uni
États-Unis
Chine
Mexique
Figure 72-3 Pourcentage de la population âgée de plus de 80 ans, de 1950
à 2050 dans différents pays représentatifs. La vitesse du vieillissement va s’ac-
célérer. (D’après United Nations World Population Prospects : the 2008 revision.)

CHAPITRE 72 Problèmes cliniques du vieillissement
571
Vieillissement de la population et santé
La prévalence de nombreuses maladies chroniques augmente avec
l’âge. Les personnes âgées présentent souvent de multiples patholo-
gies chroniques (Figure 72-4), mais certaines pathologies coexistent
plus volontiers. Les troubles des fonctions de base et les difficultés ou
les besoins d’aides pour réaliser les activités de la vie courante (ADL)
(Tableau 72- I) augmentent avec l’âge et sont plus fréquents chez les
femmes que chez les hommes. Au cours des dernières décennies, la
prévalence des invalidités liées à l’âge a diminué, notamment pour les
personnes les plus âgées. La figure 72-5 représente les taux de per-
sonnes rapportant des difficultés importantes ou un besoin d’aide
pour la toilette, mais les données concernant
les autres activités de base de la vie quoti-
dienne montrent des tendances similaires.
La durée de vie avec incapacité diminue mais
l’amplitude de ce déclin est faible par rap-
port à l’effet écrasant du vieillissement de la
population. Ainsi, le nombre de personnes
ayant une invalidité aux États- Unis et dans
d’autres pays augmente rapidement. Les taux
d’altération cognitive, tel que les troubles de
mémoire, augmentent également avec l’âge
(Figure 72-6). Les maladies chroniques et
les incapacités conduisent à une augmenta-
tion de l’utilisation des ressources sanitaires.
Les dépenses de santé augmentent avec l’âge,
encore plus lorsqu’il y a une invalidité et sont
les plus fortes dans la dernière année de vie.
Les nouvelles technologies médicales et les
traitements coûteux pèsent cependant plus sur
les coûts de santé que le simple vieillissement
de la population. L’essentiel des soins aux
personnes âgées est apporté par des médecins
généralistes et des internistes qui ont peu de
formation spécifique en médecine gériatrique.
Effets systémiques du vieillissement
Les conséquences systémiques du vieillissement sont multiples mais
peuvent être regroupées en 4 domaines ou processus principaux
(Figure 72-7) : 1) la composition corporelle ; 2) l’équilibre entre la
disponibilité et la demande énergétique ; 3) les réseaux de signaux
de maintien de l’homéostasie; 4) les phénomènes neurodégénératifs.
Chaque domaine peut être évalué par des explorations cliniques de
routine mais des techniques de recherche plus détaillées existent éga-
lement (Tableau 72- II).
Composition corporelle Les modifications profondes de la compo-
sition corporelle sont probablement l’effet le plus évident et incon-
tournable du vieillissement (Figure72-8). Sur l’ensemble de la vie, le
poids a tendance à augmenter pendant l’enfance, la puberté et l’âge
adulte jusqu’à l’âge mûr. Ensuite, le poids diminue généralement
chez l’homme entre 65 et 70ans et un peu plus tard chez les femmes.
La masse maigre, qui est composée principalement des muscles et
des viscères, diminue progressivement après la troisième décennie.
Dans les muscles, l’atrophie prédomine sur les fibres à contraction
rapide. La masse grasse a tendance à augmenter à l’âge mûr puis à
diminuer à la fin de la vie, ce qui reflète les variations pondérales. Le
tour de taille, lui, continue cependant à augmenter tout au long de la
vie, ce qui laisse penser que la graisse viscérale, qui est responsable
de la plupart des conséquences pathologiques de l’obésité, continue
à s’accumuler. Chez certains sujets, la graisse s’accumule également
àl’intérieur des muscles, altérant leur qualité et leur fonction. Le tissu
fibreux conjonctif a tendance à augmenter avec l’âge dans de nom-
breux organes. Dans le muscle, l’accumulation de tissu fibroconjonctif
affecte aussi la qualité et la fonction musculaire. Tout ceci fait que la
perte musculaire et la perte de la qualité de la masse musculaire pro-
voquent une réduction de la force musculaire qui finit par altérer la
capacité fonctionnelle et la mobilité. La force musculaire diminue avec
l’âge et ceci non seulement altère le statut fonctionnel, mais est égale-
ment un fort facteur indépendant prédictif de mortalité (Figure72-9).
Une déminéralisation progressive et des modifications architecturales
osseuses s’observent également, à l’origine d’une baisse de la solidité
de l’os et, donc, d’une augmentation du risque de fracture. Les dif-
férences entre les sexes dans les effets du vieillissement osseux sont
secondaires à des différences entre les sexes des pics de masse osseuse
et des effets des hormones sexuelles sur l’os. Dans l’ensemble, par
rapport aux hommes, la perte osseuse survient plus précocement
chez les femmes, chez qui le seuil de solidité osseuse à partir duquel
le risque fracturaire augmente est également atteint plus rapidement.
Toutes ces modifications de la composition corporelle peuvent être
attribuées à des déséquilibres de synthèse, dégradation et réparation,
éléments qui interviennent normalement dans le remodelage tissu-
laire. La composition corporelle peut être estimée en pratique clinique
à l’aide du poids, de la taille, de l’index de masse corporelle (poids en
kilogrammes divisé par la taille en mètre au carré), et le tour de taille,
TABLEAU 72-I Activités courantes et instrumentales
de la vie quotidienne.
Les activités courantes de la vie quotidienne (AVQ) sont composées
d’activités liées aux soins personnels
• Hygiène personnelle
• Habillage et déshabillage
• Alimentation
• Transfert du lit au fauteuil et retour
• Contrôle volontaire de l’élimination urinaire et fécale
• Utilisation des toilettes
• Déplacement (par opposition à l’alitement)
Les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) ne sont pas
indispensables au fonctionnement fondamental, mais permettent
à l’individu de vivre de façon autonome au sein d’une communauté
• Effectuer des tâches ménagères légères
• Préparer des repas
• Prendre des médicaments
• Faire les courses alimentaires et de vêtements
• Utiliser le téléphone
• Gérer l’argent
• Utiliser les outils technologiques (les générations plus âgées peuvent
ne pas maîtriser la technologie car elles n’y ont pas été habituées au cours
de leur vie)
100 p. 100
90 p. 100
80 p. 100
70 p. 100
60 p. 100
50 p. 100
40 p. 100
30 p. 100
20 p. 100
10 p. 100
0 p. 100
Pourcentage de co-morbidités par groupe
65-69 70-74 75-79
Groupe d’âge (années)
80-84 85+
Quatre ou plus
Trois
Deux
Une
Aucune
Nombre de maladies
chroniques
Figure 72-4 Prévalence des co- morbidités par groupes d’âge chez les personnes de 65 ans et plus vivant
aux États- Unis et inscrites dans les programmes A et B de Medicare en 1999. (D’après Wolff JL et al. Arch
Intern Med, 2002, 162 : 2269.)

PARTIE 5 Vieillissement
572
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pourcentage de personnes ayant
un trouble mnésique
65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Groupes d’âge (en années)
Hommes
Femmes
Figure 72-6 Fréquence des troubles de la mémoire dans différents groupes
d’âge. Les « troubles modérés ou sévères de la mémoire » sont définis comme
l’impossibilité de se rappeler 4 mots sur 20. (Source : Health and Retirement
Survey : http://aoa.gov/agingstatsdotnet/Main_Site/Data/2000_Documents/
healthstatus.aspx.)
40
30
20
10
0
1992 1992 1995 1995 1998 1998 2001 2001 2004 2004 2007 2007
40
30
20
10
0
Difficultés autodéclarées importantes pour prendre
un bain ou une douche (en pourcentage)
Hommes Femmes
> 85 ans
> 85 ans
75 à 84 ans
75 à 84 ans
64 à 74 ans
64 à 74 ans
Figure 72-5 Prévalence autodéclarée des difficultés importantes (handicaps) pour prendre un bain ou une douche entre 1992 et 2007, selon l’âge et le sexe.
(D’après Medicare Current Beneficiary Survey 1992-2007.)
Vieillissement
Différence entre production
et utilisation de l’énergie
Modifications de la
composition corporelle
Anorexie/
malnutrition
Troubles
de la
marche/ chutes
Invalidité
Tendance
à la maladie
Co-morbidité
Incontinence
urinaire
Ulcères
de décubitus
Troubles
du sommeil
Confusion
Troubles
cognitifs
Dérégulation de
l’homéostasie Neuro-
dégénérescence
Phénotype
du domaine
du vieillissement
Fragilité
Tendance aux maladies,
réduction de la réserve
fonctionnelle, réduction
de la capacité de cicatrisation,
santé précaire, retard
staturopondéral
Syndromes gériatriques
Figure 72-7 Relations entre vieillissement, fragilité et syndromes gériatriques.

CHAPITRE 72 Problèmes cliniques du vieillissement
573
TABLEAU 72- II Exemple d’évaluation des différents domaines du phénotype du vieillissement.
Composition corporelle Énergétique Régulation homéostasique Neurodégénérescence
Mesures anthropométriques
(poids, taille, IMC, tour de taille,
circonférence du bras et de la jambe,
plis cutanés)
Autoquestionnaires sur l’activité physique,
le sentiment de fatigue/épuisement,
la tolérance à l’effort
Taux de base de biomarqueurs
et d’hormones
Examen neurologique standard,
comprenant une évaluation globale
de la cognition (MMS [minimental state],
Montreal cognitive assessment [MoCA])
Force musculaire (isométrique
et isocinétique)
Métabolisme de base Marqueurs de l’inflammation (VS, CRP,
IL- 6, TNF- α, etc.)
Évaluation objective de la démarche,
de l’équilibre, du temps de réaction,
de la coordination
Biomarqueurs (créatininurie
des 24 heures ou 3- méthyl- histidine)
Tests de performance physique Biomarqueurs nutritionnels (vitamines,
anti-oxydants, etc.)
Électroneurographie et électromyographie
TDM et IRM, absorptiométrie
biphotonique à rayons X (DEXA)
Épreuve d’effort sur tapis roulant Réponse aux tests de provocation, comme
l’hyperglycémie provoquée par voie orale,
le test à la dexaméthasone, etc.
IRM, IRM fonctionnelle, TEP et autres
techniques d’imagerie dynamique
Pesée hydrostatique Mesures objectives de l’activité physique
(accéléromètres, eau marquée)
Réponse au stress Potentiels évoqués
100
80
60
40
20
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
100
80
60
40
20
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Tour de taille (cm)
Tour de taille (cm)
Poids (kg)
Masse maigre (kg)
Masse
grasse (kg)
Poids (kg)
Masse
maigre (kg)
Masse grasse (kg)
Hommes Femmes
Figure 72-8 Suivi longitudinal des modifications du poids, de la composition corporelle et du tour de taille chez les 1 167 participants à la Baltimore longitudinal
study of aging. Masse maigre et masse grasse estimées par DEXA (absorpsiométrie biphotonique à rayons X). (Source : the Baltimore longitudinal study of aging
2010 [données non publiées].)
42
38
34
30
26
22
18
Force de préhension (kg)
45-49 50-54 55-59
Groupes d’âge (années) État de base
60-64 65-68 71-76 77-81 82-86 87-91 92-96
Suivi pendant plus de 27 ans
État
de base
Survivants, n = 3 680
Non-survivants, n = 3 680
Figure 72-9 Modifications de la force musculaire : coupe transversale et suivi longitudinal pendant plus de 27 ans. Noter que les sujets décédés au cours du suivi
avaient une force musculaire de base plus faible. (D’après Rantanen T et al. J Appl Physiol, 1998, 85 : 2047.)

PARTIE 5 Vieillissement
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ou plus précisément en utilisant l’absorptiométrie à double énergie à
rayonsX (DEXA), la tomodensitométrie (TDM) ou l’IRM.
Équilibre entre disponibilité et demande énergétique La libération
de phosphates à partir de l’adénosine triphosphate (ATP) fournit à
chaque cellule vivante l’énergie nécessaire à la vie. Cependant, le stoc-
kage de l’ATP n’est suffisant que pour 6secondes; de ce fait, l’ATP
doit constamment être resynthétisée. La resynthèse de l’ATP peut
être effectuée par la glycolyse anaérobie, mais la plupart de l’énergie
utilisée dans l’organisme est générée par le métabolisme aérobie. La
consommation énergétique est donc généralement estimée indirec-
tement par la consommation d’oxygène (calorimétrie indirecte).
Actuellement, aucune méthode ne permet de mesurer la véritable
«aptitude physique» (fitness), qui est l’énergie maximale pouvant être
fournie par un organisme pendant des périodes prolongées. Ainsi l’ap-
titude physique est- elle estimée indirectement sur la consommation
maximale d’oxygène (pic de la MVO2), souvent lors d’un test d’effort
maximal sur tapis roulant. Les études longitudinales ont montré que
le pic de MVO2 diminuait progressivement avec l’âge (Figure72-10)
et que la rapidité du déclin est plus forte chez les personnes séden-
taires et celles affectées de maladies chroniques. Une large propor-
tion d’énergie est consommée par le «métabolisme de base» qui est
la quantité d’énergie dépensée au repos et à jeun dans un environ-
nement thermique neutre. Chez les sujets sains, le métabolisme de
base diminue avec l’âge, principalement en raison d’un déclin des
tissus métaboliquement très actifs de la masse maigre (Figure72-11).
Cependant, les personnes qui sont dans un état d’homéostasie instable
par suite de maladie ont besoin d’une énergie supplémentaire pour les
mécanismes compensateurs. En effet, un métabolisme de base anor-
malement élevé est un marqueur de maladie, représente un facteur
de risque indépendant de mortalité et peut contribuer à la perte de
poids qui accompagne souvent les maladies sévères. Finalement, pour
des raisons encore mal comprises, l’âge élevé, la maladie et les altéra-
tions physiques augmentent le coût énergétique des activités motrices
comme la marche. Dans l’ensemble, les sujets âgés atteints d’affections
chroniques multiples ont des taux d’énergie disponible plus faible et
nécessitent plus d’énergie, tant au repos que lors de l’activité physique.
Les sujets âgés malades peuvent donc consommer toute leur énergie
disponible dans la plupart des activités de base de la vie quotidienne,
ce qui provoque une fatigue et conduit à un état sédentaire. Le statut
énergétique peut être évalué en clinique simplement en demandant au
patient le degré de fatigue perçu lors des activités quotidiennes telles
que la marche ou l’habillage. La capacité énergétique peut être évaluée
plus précisément par la tolérance à l’effort lors d’un test de marche ou
d’un test d’effort sur tapis roulant couplé à une spirométrie.
Réseaux de signaux maintenant l’homéostasie La principale voie de
signalisation qui contrôle l’homéostasie fait intervenir les hormones,
les médiateurs inflammatoires et les anti-oxydants ; tous ces éléments
sont profondément affectés par le vieillissement. Les taux d’hormones
sexuelles comme la testostérone diminuent avec l’âge chez l’homme
(Figure72-12) comme chez la femme, alors que les changements dans les
autres systèmes hormonaux peuvent être plus subtils (Tableau 72-III).
La plupart des personnes vieillissantes, même celles qui restent en bonne
santé et parfaitement fonctionnelles, ont tendance à développer un état
inflammatoire discret caractérisé par des taux élevés de marqueurs pro-
inflammatoires, notamment l’interleukine (IL)6 et la protéineC réac-
tive (CRP) (Figure 72-13). Le vieillissement serait également associé
aux lésions du stress oxydatif, soit en raison d’une production excessive
d’espèces d’oxygène réactives, soit parce que les tampons antioxydants
sont moins efficaces. Comme les hormones, les marqueurs inflamma-
toires et les autres oxydants sont intégrés dans un réseau de signalisa-
tion complexe, les taux de biomarqueurs individuels peuvent être plus
le reflet de l’adaptation dans des boucles de rétroaction homéostasique
que de véritables facteurs de causalité. De ce fait, la stratégie thérapeu-
tique de remplacement d’une seule molécule peut s’avérer inefficace ou
même contre- productive. La présence de ces réseaux de signalisation et
de boucles de rétrocontrôle peut expliquer pourquoi la «thérapeutique
de remplacement » par une seule hormone a montré peu de bénéfice
sur les problèmes du vieillissement. L’objectif de la recherche dans ce
domaine porte maintenant sur une dysrégulation multihormonale. Par
exemple, pris un à un, les taux de testostérone, de déhydroépiandrosté-
rone (DHEA) et d’IGF- I (insulin- like growth factorI) ne prédisent pas la
mortalité, mais deviennent très prédictifs de la longévité lorsqu’ils sont
associés. Cet effet de combinaison est particulièrement fort en ce qui
concerne l’insuffisance cardiaque. De même, certains micronutriments
comme des vitamines (notamment la vitamineD), des minéraux (sélé-
nium et magnésium) et des antioxydants (vitamines D et E) régulent
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
Métabolisme de base (kcal/min)
20 30 40
Âge (en années)
50 60 70 80
n = 300 (hommes)
Figure 72-11 Évolution du métabolisme de base avec le vieillissement.
(D’après les données de la Baltimore longitudinal study of aging [non publiées].)
0.50
0.40
0.30
0.20
0.15
0.60
Testostérone libre (nMol/l)
30 40 50 60
Âge (années)
70 80 90
(n = 177)
(n = 144)
(n = 151)
(n = 158)
(n = 109)
(n = 43)
Figure 72-12 Modifications longitudinales des taux de testostérone libre chez
des hommes en bonne santé. (D’après Harman SM et al. J Clin Endocrinol
Metab, 2001, 86 : 724.)
3500
3000
2500
2000
1500
1000
Pic de la VO2 (ml/min)
20 30 40 50
Âge (années)
60 70 80
Hommes
Femmes
Figure 72-10 Modifications longitudinales de la capacité aérobie chez
les participants à la Baltimore longitudinal study of aging. (D’après Fleg JL.
Circulation, 2005, 112 : 674.)