Memo - Carnets de santé
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Dossier de presse 18 mai 2009 Roche lance MICADO : Innover et agir pour aller plus loin dans l’accompagnement des usagers de drogues atteints d’hépatite C Contacts Presse : Roche – Direction de la communication Dany Bonnet ([email protected]) Tél. : 01 46 40 26 05 – Fax : 01 46 40 54 32 Sommaire 75% des nouveaux cas d’hépatite chronique C sont liés à l’usage de drogues. Il est urgent de traiter ces patients ! Entretien avec le Dr Pascal Melin du Service de médecine interne du Centre hospitalier de Saint Dizier et coordinateur du centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 52 Alternatives au prélèvement veineux : trois méthodes originales et concluantes soutenues par Roche - la salivette, le micro-prélèvement capillaire et le FibroScan® Entretiens avec Corinne Drack, infirmière au CSST Logos à Nîmes, le Dr Valérie Canva, Hépatologue au CHRU de Lille et coordonnatrice du réseau Hépatites Nord-Pas de Calais et le Dr François Bailly, hépatologue au CHU de Lyon Dépister et traiter l’hépatite C du patient usager de drogues : c’est possible ! Entretiens avec Interview de Gilles Roszypal, infirmier à l’association APLEAT à Orléans MICADO : une initiative signée Roche pour le soutien à la prise en charge de l’hépatite C des usagers de drogues Entretiens avec Nathalie Tobal, coordonatrice des projets hépatologie de Roche 2/20 75% des nouveaux cas d’hépatite chronique C sont liés à l’usage de drogues. Il est urgent de traiter ces patients ! L’hépatite C est une infection chronique insuffisamment dépistée et traitée, alors que le traitement guérit selon le type de virus jusqu’à 8 patients sur 10 et que la maladie tue 2 600 personnes par an. Les usagers de drogues sont très nombreux à être infectés par le virus de l’hépatite C (près de 60% selon l’étude InVS-ANRS Coquelicot 2004) et nécessitent une prise en charge adaptée dès le dépistage. Entretien avec le Dr Pascal Melin du Service de médecine interne du Centre hospitalier de Saint Dizier. En France, les hépatites B et C tuent autant que les accidents de la route : environ 4 000 personnes par an, dont un peu plus de 2 600 pour l’hépatite C. Le nombre de personnes ayant été en contact avec le virus de celle-ci (VHC) est estimé à environ 221 000. Parmi elles, 80 % restent porteuses du virus, avec un risque sérieux d’évoluer vers la cirrhose (10 à 20 % des cas) ou un cancer du foie (1 à 5 %), si elles ne sont pas soignées(1). Il n’existe pas de vaccin contre le VHC. En revanche, il existe un traitement : associant interféron et ribavirine, il guérit jusqu’à 8 patients sur 10 selon le type de virus. C’est le seul traitement dirigé contre un virus qui peut supprimer celui-ci définitivement. La transmission du virus se fait essentiellement par contact direct avec du sang contaminé (transfusions, seringues et matériel d’injection non stériles), mais peut aussi se faire par voie nasale chez les usagers de drogues (sniff). Le nombre de nouveaux cas est d’environ 5 000 par an. Il s’agit en très grande majorité d’usagers de drogues (UD : 3 700 à 3 800 personnes) et non plus de personnes transfusées ou contaminées par des soins. Les UD sont très nombreux à être infectés par le virus de l’hépatite C et tout doit être mis en œuvre pour faciliter leur dépistage(2). Malheureusement, comme l’explique Pascal Melin (Service de médecine interne du Centre hospitalier de Saint Dizier), la prise en charge de l’hépatite C des usagers de drogues n’est pas optimale. Pascal Melin : Seulement 55 % des personnes porteuses du VHC sont dépistées. Dans les centres de soins aux usagers de drogues, cette proportion n’est que de 40 %. Il n’y a que 10 à 12 000 traitements mis en route chaque année, dont la moitié concerne des patients en retraitement. Le nombre de personnes nouvellement traitées n’est donc que de 6 à 8 000 3/20 personnes par an. Il est nettement inférieur à celui des personnes dépistées. Nous disposons d’un traitement qui guérit jusqu’à 8 personnes sur 10, pourtant le nombre de personnes dépistées et le nombre de personnes traitées restent faibles ! En ce qui concerne le VIH (virus du sida) le traitement n’est que suspensif (il retarde considérablement l’évolution de la maladie, mais ne la guérit pas), mais les patients sont pourtant bien mieux dépistés et plus souvent traités que pour le virus de l’hépatite C. Comment expliquer ce décalage ? Pascal Melin : Bien qu’il s’agisse d’une situation qui dure depuis 20 ans, elle reste difficile à expliquer. Notons tout de même que les autres pays européens ne dépistent que 10 à 20 % de leurs porteurs ! Plusieurs facteurs entrent sans aucun doute en jeu. La voie classique de contamination est la voie intraveineuse. Un usager qui n’a utilisé ce mode d’administration qu’une ou deux fois dans sa vie ne se considère pas comme un « injecteur ». Or il suffit d’une injection pour être infecté par le virus. Le plus souvent, elle est faite par quelqu’un qui est usager depuis longtemps, donc qui a une probabilité assez grande d’être lui-même infecté. De fait, on constate qu’une grande partie des contaminations ont eu lieu à l’occasion des premières injections(2). Résistant à l’air libre, le virus peut être présent dans des traces de sang imperceptibles à l’œil nu sur les doigts de l’injecteur. Parmi ceux qui abandonneront rapidement ce mode d’administration, la plupart ne se souviendra pas de l’avoir essayé. La contamination peut aussi se faire par voie nasale, avec le petit matériel utilisé pour les injections, ou encore à l’occasion de piercings ou de tatouages. Les usagers ne sont pas toujours avertis de cela. D’une manière générale, les messages qui leur sont adressés ne sont pas suffisamment clairs. Les spécialistes y ont d’ailleurs leur part de responsabilité. Il s’agit surtout d’infectiologues et d’addictologues, dont les priorités ne sont pas toujours les mêmes à l’égard de leurs patients : les premiers insistent sur l’état du foie, les seconds sur la stabilité émotionnelle et sociale de la personne prise en charge. Il nous faut construire des messages communs et précis. Par exemple, en reprenant les constatations énoncées plus haut, demander à tout nouveau patient : « êtes-vous sûr que la personne qui vous fait un premier « shoot » n’est pas infectée ? » et à tout usager par voie intraveineuse : « s’il vous arrivait d’injecter quelqu’un, attention à la façon de le faire ! ». Du reste, depuis la conférence de consensus de 2002, beaucoup de praticiens hésitent à traiter un usager de drogues ou un patient alcoolo-dépendant, pensant que chez eux les prises en charge sont plus difficiles. Depuis, il a pourtant été montré que les traitements marchent très 4/20 bien chez ces patients, pourvu qu’ils soient bien suivis, et bénéficient d’un soutien particulier par une équipe pluridisciplinaire. Les usagers de drogues sont-ils sensibles aux messages de prévention ? Pascal Melin : S’ils ne le sont pas, comment expliquer que la fréquence du VIH ait diminué chez eux en quelques années ? Les messages de réduction des risques ont été très bien entendus. Mais, comme le rappellent les associations d’usagers, il faut des messages clairs s’adressant à des personnes responsables, des citoyens. Cela étant, les contextes des épidémies de VIH et de VHC sont bien différents. La première a d’abord touché la communauté des homosexuels, qui venait de se voir reconnaître le droit d’exister et qui, bien organisée, a su se mobiliser. De plus, tout le monde pouvait, hélas, facilement se rendre compte que le sida tue, alors que personne ne connaît quelqu’un qui soit mort de l’hépatite à VHC : « il est mort de cirrhose ou d’une maladie du foie », pense-t-on … S’il s’agit d’une personne contaminée par le VIH ou dépendante de l’alcool, c’est cela que retiennent les statistiques. Certains pensent même qu’il est possible de guérir d’une hépatite à VHC en menant une vie saine ! Le fait que les décès ne surviennent que 20 à 30 ans après le début de l’infection rend le risque moins visible ? Pascal Melin : Les études sur l’évolution naturelle de la maladie ont été faites chez des patients transfusés, jamais chez des usagers de drogues. Or j’ai pu constater dans une série personnelle qu’un tiers de mes patients usagers avaient une progression d’un point de leur fibrose en seulement 4 ans. Je vous rappelle que 4 points de fibrose signent une cirrhose. Il est très probable que chez les usagers de drogue, l’évolution se fasse beaucoup plus vite que chez les transfusés en l’absence de traitement. Il faut inverser nos priorités : partir du patient et non pas de son foie. Même si son hépatite est minime, il faut lui proposer un traitement, qui s’inscrit bien souvent dans une démarche plus globale de reprise en main de sa vie. Je suis donc en faveur d’un traitement proposé le plus largement possible en association avec des messages de prévention clairs et une politique de réduction des risques. L’usager de drogues est-il un patient comme un autre ? Pascal Melin : Oui, il est un patient comme un autre. Et comme tout patient atteint d’hépatite C, rien ne permet de prédire s’il aura tel effet secondaire, même pas en ce qui concerne les troubles psychiatriques. L’acceptation du traitement tient à la façon de le présenter : ou vous 5/20 mettez en avant les inconvénients, ou vous insistez sur les avantages. Parmi ces avantages, le principal est que traiter un patient ne lui fait perdre aucune chance de réussite ultérieure, même s’il arrête prématurément, contrairement au traitement du VIH qui comporte un risque important d’apparition de résistance si le traitement n’est pas mené correctement. Il faut que les équipes pluridisciplinaires de soins aux usagers s’approprient la prise en charge de l’hépatite C. Tous leurs membres doivent acquérir une expertise, y compris le personnel d’accueil. C’est possible, il suffit de commencer par les cas les plus faciles. Notamment, chez des patients non psychiatriques et non alcoolo-dépendants, porteurs d’un virus de génotype 3 et ayant une charge virale basse, ils peuvent avoir un taux de réussite de 95 % en 4 mois. Ils continuent ensuite avec des patients de plus en plus complexes. En résumé, il faut faire confiance aux professionnels et aux usagers, en particulier respecter les particularités de chaque équipe en partant des besoins qu’elle exprime, et non pas de schémas « prêts à l’emploi ». C’est de cette manière que travaille Roche, en étroite collaboration avec chaque centre de soins pour toxicomanes, afin de lui apporter des outils spécifiques à ses besoins pour la prise en charge de l’hépatite C. 6/20 Alternatives au prélèvement veineux : trois méthodes originales et concluantes soutenues par Roche - la salivette, le micro prélèvement capillaire, et le FibroScan® Le prélèvement sanguin n’est pas toujours aisé chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. En effet, leur capital veineux peut être fortement altéré, ce qui nécessite de proposer des solutions innovantes pour leur permettre malgré tout l’accès au dépistage de l’hépatite C. Roche travaille fortement dans ce sens, pour apporter des techniques simples pour le professionnel et pour le patient : - la salivette, facile d’emploi, excellent outil d’incitation au dépistage ; - le micro-prélèvement capillaire d’une goutte de sang au bout du doigt, permettant un examen biologique relativement complet ; - le FibroScan®, examen indolore et non-invasif qui permet une première appréciation de l’état hépatique. Outre l’intérêt diagnostique, l’acte de dépistage permet d’amorcer le dialogue avec des patients souvent isolés du système de santé et parfois d’initier une prise en charge globale adaptée. Entretiens avec Corinne Drack infirmière au CSST Logos à Nîmes, le Docteur Valérie Canva, Hépatologue au CHRU de Lille et coordonnatrice du réseau Hépatites Nord-Pas de Calais, et le docteur François Bailly, hépatologue au CHU de Lyon En France, le nombre d’usagers de drogues est estimé entre 170 et 190 000, dont la moitié serait des injecteurs actifs. Depuis plusieurs années, une politique de réduction des risques vise à lutter contre la transmission des infections liées à cet usage. Cette politique inclut des programmes d’échange de seringues, des traitements de substitution (buprénorphine, méthadone), des dispositifs d’accueil et de soins tels que les CSST (centres de soins spécialisés aux toxicomanes) et les CAARUD (centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues), destinés à faciliter l’accès aux soins par des actions de proximité. Les CSST doivent fusionner prochainement avec les CCAA (centres de cure ambulatoire en toxicologie) et devenir des CSAPA (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie). L’étude InVS-ANRS Coquelicot, conduite en 2004, a montré que 60 % des usagers de drogues sont séropositifs pour le VHC (ce qui signifie qu’ils ont été en contact avec le virus)(3). Cette proportion augmente avec l’âge : elle est de 28 % chez les moins de 30 ans et de 71 % chez les plus de 40 ans. Mais ces données montrent qu’elle est élevée très tôt : le 7/20 VHC se transmet bien plus facilement que le VIH, dès les premières injections. La proportion d’usagers co-infectés par le VIH et le VHC s’élève à 10,8 %. Dans cette étude, 9 usagers sur 10 déclarent avoir été testés au moins une fois pour le VHC. Pour Pascal Melin, « le chiffre est probablement surévalué : l’enquête a été menée principalement dans des centres de soins de grandes villes. Mais l’important est que même chez ces usagers, 27 % pensent à tort être séronégatifs pour le VHC, alors que cette proportion tombe à 2 % pour le VIH. Cela signifie clairement qu’il nous faut intensifier l’effort pour le dépistage du VHC et, en particulier, ne pas hésiter à répéter les tests chez un même patient suivi, comme cela est fait pour les patients porteurs du VIH ». Cependant, une sérologie de dépistage nécessite une prise de sang. Celle-ci peut être difficile chez des usagers dont l’état veineux est souvent dégradé. Elle est de toute façon souvent difficile à réaliser chez des personnes qui ont des difficultés fréquentes à s’inscrire dans une démarche de soins. Aussi, des techniques ont elles été mises au point pour faciliter l’initiation de celle-ci : la salivette et le micro-prélèvement capillaire. La « salivette » consiste à recueillir de la salive en faisant mâcher à la personne un rouleau de coton jusqu’à ce qu’il soit bien imprégné (2 à 3 minutes). Le prélèvement est ensuite placé dans un tube et envoyé à un laboratoire de référence. Les grands avantages de cette méthode sont sa simplicité et la possibilité d’être proposée par quelqu’un qui n’est pas un professionnel de santé. Son principal inconvénient est que le résultat doit être confirmé par un test fait par prélèvement sanguin. Son intérêt est pourtant très important : la salivette facilite la sensibilisation des usagers à la prise en charge de l’hépatite C et elle est bien souvent le premier pas vers celle-ci. C’est ce que Corinne Drack, infirmière au CSST Logos à Nîmes, appelle « la sensibilisation au dépistage. » Corinne Drack : Le CSST Logos propose une prise en charge pluridisciplinaire des personnes avec des consultations médicales et infirmières, des entretiens psychologiques et un accompagnement éducatif et infirmier (un programme méthadone, une consultation d’hépatologie, un groupe de parole..). Une consultation d’hépatologie existe depuis aout 2002 avec possibilité de dépistage et de suivi de traitement. Nous entretenons des liens étroits avec le réseau SOS-hépatites (groupe de paroles et présence auprès des usagers). Globalement, les usagers qui consultent au CSST sont donc plutôt bien suivis. Comment proposer un dépistage pour le VHC aux usagers qui ne viennent pas au centre ? L’idée a été de monter un projet avec les trois CAARUD de Nîmes (celui associé à LOGOS, celui d’Aides et celui d’ASUD) en proposant une sensibilisation au dépistage de l’hépatite C 8/20 par la technique des salivettes. « Sensibilisation » parce que la technique n’est pas fiable à 100% : un éventuel résultat positif doit être confirmé par un prélèvement sanguin. En revanche, elle est facile à faire et ne réclame pas obligatoirement un professionnel de santé, contrairement aux prélèvements, qui demandent une manipulation de sang. Les limites de la technique ont provoqué de nombreuses discussions au sein des différentes structures impliquées. Les structures d’accueil n’ont pas toutes la même culture. Il a fallu du temps pour que les professionnels s’accordent entre eux. La situation s’est débloquée au cours d’une réunion organisée par Roche sur la salivette. Tous les aspects de la salivette, positifs et négatifs, ont alors été abordés, et il en est ressorti que la salivette était avant tout un outil de rencontre, d’information et de sensibilisation. Cette approche n’est pas une consultation médicale, mais constitue déjà une première démarche de soins. En somme, les outils dont nous disposons ne sont pas suffisants individuellement, mais ils se complètent en fonction des situations rencontrées. Nous avons organisé trois semaines de sensibilisation au dépistage, en janvier, en mars et en juin 2008, préparées par des distributions de flyers expliquant la méthode de la salivette et proposant un questionnaire à remplir par les usagers. Roche a été très présent et d’une grande aide au cours de cette opération : impression des flyers, fourniture des salivettes, traitement et envoi des prélèvements par un laboratoire de Nîmes jusqu’au laboratoire de référence à Thionville. L’initiative a été très bien accueillie par les usagers. Pour la dernière semaine, les membres de l’association ARAP-Rubis nous ont demandé d’y participer. Ils s’occupent de prostituées, avec qui ils entrent en contact dans un bus. Depuis, une infirmière de notre équipe y donne une consultation une fois par mois. Les résultats des salivettes ont été donnés aux patients quinze jours plus tard, par les médecins généralistes addictologues du CSST, dans les CAARUD. Peu de tests ont été positifs. L’initiative n’a pas été renouvelée, parce que nous pensons avoir touché toutes les personnes qui pouvaient l’être. Nîmes n’est pas une grande ville... En revanche, nous avons rencontrés des professionnels de Nice qui sont intéressés par l’initiative, ce qui nous fait actuellement réfléchir sur la façon de reproduire les expériences qui fonctionnent bien. Dr Valérie Canva est hépatologue au CHRU de Lille et coordonnatrice du réseau Hépatites Nord-Pas de Calais. Pour elle, le micro-prélèvement capillaire est une technique appelée à se diffuser largement, du fait de sa simplicité, de sa fiabilité et de son utilisation éventuelle pour déterminer la 9/20 charge virale, c’est-à-dire l’évaluation de la quantité de virus circulants, indispensable pour le suivi du traitement. Qu’est-ce qu’un micro-prélèvement capillaire ? Valérie Canva : C’est une technique de prélèvement sanguin utilisée depuis longtemps en pédiatrie. Elle consiste à faire, à l’aide d’une lancette, une piqûre au bout du doigt, à la face latérale de la pulpe, pour en faire perler une goutte de sang qui est ensuite recueillie par capillarité dans un tube très fin permettant le remplissage d’un flacon de prélèvement. Celuici est envoyé dans un laboratoire qui peut effectuer la plupart des analyses biologiques habituelles. Pourquoi l’utiliser chez des usagers de drogue ? Valérie Canva : Un prélèvement veineux est indispensable pour confirmer une contamination par le VHC. Or, chez les UD, le prélèvement classique est parfois difficile à effectuer. D’où l’intérêt d’une technique alternative. L’idée d’utiliser le micro-prélèvement capillaire est issue de discussions que nous avons eues avec Roche. Le réseau Hépatites Nord-Pas de Calais teste sa fiabilité et son acceptabilité pour le dépistage de l’hépatite C chez des usagers de drogues. Le personnel infirmier des structures travaillant au sein du réseau a bénéficié de deux journées de formation sur cette méthode de prélèvement. L’étude n’est pas complètement terminée, mais je peux déjà affirmer que la technique est très bien acceptée. Nous avons lancé une seconde étude pour évaluer sa faisabilité non plus pour le dépistage seulement, c’est-à-dire la recherche d’anticorps, mais pour la détermination de la charge virale. Si cela s’avère possible, celle-ci serait bien plus facile. La technique a t’elle des inconvénients ? Valérie Canva : Elle demande un peu plus de temps que le prélèvement habituel, puisqu’il faut réchauffer la main quelques minutes dans l’eau chaude avant la ponction pour obtenir une vasodilatation. Il faut donc les former. Comment se situe-t-elle par rapport à la salivette ? Valérie Canva : La salivette a l’avantage de ne pas demander de prélèvement de sang. Mais c’est aussi son inconvénient, puisque celui-ci est de toute façon nécessaire pour confirmer un résultat positif. Elle donne aussi des faux négatifs dans environ 10 % des cas. Enfin, elle ne permet pas le dépistage des infections à VIH et VHB, contrairement au micro prélèvement. En revanche, c’est une excellente technique pour introduire les personnes dans une démarche de dépistage et de prise en charge : elle est simple. 10/20 Pensez vous que le micro prélèvement puisse être utilisé pour le suivi du traitement de l’hépatite C ? Valérie Canva : Si nos études confirment sa faisabilité et sa fiabilité dans la détermination de la charge virale, très certainement. Il serait même possible de faire d’autres examens biologiques standards, voire le statut sérologique vis-à-vis de la syphilis. On peut même envisager de réaliser des FibroTests®, avec la limite importante qu’ils ne sont pas remboursés actuellement. 11/20 Le FibroScan® est un examen indolore non invasif qui permet une première appréciation de l’état hépatique. Chez les usagers de drogues, il est un auxiliaire important pour amorcer la prise en charge de l’hépatite C. L’hépatite virale chronique associe trois types de lésions du tissu hépatique : fibrose, inflammation et nécrose. Le pronostic et les modalités du traitement sont en grande partie fondés sur leur appréciation. L’examen de référence est la ponction-biopsie hépatique, mais elle nécessite un geste chirurgical invasif, n’est pas dénuée de risque et a une mauvaise réputation auprès des usagers, comme auprès de nombreux médecins. Depuis quelques années, des techniques alternatives se développent. Les deux principales sont le FibroTest® et le FibroScan®. Le FibroTest® agrège les résultats de cinq examens biologiques pratiqués sur un seul prélèvement sanguin. Il a l’avantage d’évaluer la fibrose hépatique et l’inflammation du foie. En revanche, il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, ce qui, chez des patients fréquemment en situation de précarité ou qui en sont proches, est un inconvénient majeur de la méthode. Le FibroScan® n’apprécie que la fibrose hépatique. Plus celle-ci est avancée, plus le foie est rigide. L’examen consiste à provoquer une petite vibration à la surface de la peau en regard du foie, puis à mesurer sa vitesse de propagation : plus le foie est dur, plus elle va vite. L’examen est rapide, sans risque et totalement indolore. Ses résultats sont plutôt fiables, surtout dans les stades avancés de fibrose. Son innocuité fait qu’il est un examen facile à proposer aux usagers de drogues. Il peut être utilisé pour débuter la prise en charge de l’hépatite. C’est ce qui se passe dans le service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Lyon où exerce le Dr François Bailly. Quel est l’intérêt du FibroScan® ? François Bailly : Il permet d’évaluer la sévérité de la fibrose hépatique sans pratiquer l’examen de référence, la ponction-biopsie hépatique, traumatisante et non dénuée de risque. Il s’agit d’un examen basé sur une méthode échographique, donc parfaitement inoffensif, qui mesure l’élasticité du foie. Plus la fibrose est importante, plus l’élasticité est élevée. L’examen est surtout performant pour dépister des fibroses sévères (rencontrées dans la 12/20 cirrhose). Cependant, il peut être difficile à pratiquer chez des personnes obèses ou ayant un thorax déformé. Pourquoi le privilégier par rapport au FibroTest® ? François Bailly : Le Fibrostest® n’est actuellement pas remboursé par l’Assurance maladie. Seuls quelques établissements ont des conventions qui permettent de le faire gratuitement. De plus, il demande un prélèvement veineux, qui peut être problématique chez les usagers de drogues. Le FibroScan® devient progressivement disponible dans de nombreux établissements, il est donc de plus en plus facile d’accès. Pourquoi faciliter l’accès du FibroScan® aux usagers de drogues ? François Bailly : La ponction-biopsie hépatique est souvent décrite comme un obstacle à la prise en charge des hépatites C dans cette population. En revanche, le FibroScan® est bien accepté du fait de sa simplicité et de son caractère non invasif. Cependant, les délais d’attente souvent assez longs et la multiplication des intervenants, sont des freins importants à la prise en charge des usagers de drogues. Notre service d’hépato-gastro-entérologie comporte un centre de soins spécialisé pour toxicomanes (CSST). Au sein de cette structure autonome, qui aura bientôt le statut de CSAPA, les usagers sont suivis par une équipe qui assure le suivi de la substitution mais aussi une prise en charge psychologique et sociale. Une relation de confiance existe et la programmation des soins est ainsi grandement facilitée. Il est donc logique que la prise en charge diagnostique et thérapeutique des hépatites C fréquentes chez les usagers de drogues puisse se faire dans le même lieu avec les mêmes intervenants. Dans ce contexte, la possibilité de pouvoir accéder rapidement à une évaluation élastométrique au sein du centre de soins est un facteur favorisant la prise en charge et l’accès au traitement des malades atteints d’hépatite C. Le but est d’adapter le fonctionnement du service aux patients et non de demander à ceux-ci de s’adapter aux contraintes du service. Ceci particulièrement important avec les usagers de drogue, qui forment une population fragilisée, et qui ont parfois beaucoup de difficulté à adhérer à un parcours de soins souvent long et compliqué. Ce fonctionnement est il compatible avec le fonctionnement du service et la prise en charge des autres malades ? François Bailly : Grâce au soutien du laboratoire Roche qui a mis gracieusement à notre disposition un FibroScan®, nous disposons actuellement d’un appareil situé dans les locaux du CSST qui nous assure une grande souplesse de fonctionnement et permet de réaliser cet examen rapidement pour les malades suivis dans le centre, sans être confrontés à des délais de rendez-vous parfois longs. L’examen est-il bien accepté par les patients ? 13/20 François Bailly : Oui. Quand tout leur est bien expliqué, qu’ils sont vus régulièrement, qu’ils ont confiance, les patients sont très demandeurs et observants. Ils viennent aux rendez-vous. C’est un des bénéfices de la qualité de la prise en charge proposée dans le cadre de la substitution. 14/20 Dépister et traiter l’hépatite C du patient usager de drogues: c’est possible ! Chez les usagers de drogues, la prise en charge de toute pathologie, y compris l’hépatite C, nécessite que le parcours de soins soit le plus simple possible, avec des délais d’attente raccourcis pour les rendez-vous d’examens complémentaires, sans multiplication des lieux de consultations chez les différents intervenants, avec une bonne coordination entre ceux-ci et un suivi du patient par des professionnels de confiance. Cette confiance se gagne dès les premières prises de contact. Entretiens avec Gilles Roszypal, infirmier, chef service du CAARUD « Sacados », de l’association APLEAT (Association pour l'Ecoute et l'Accueil en Addictologie et toxicomanies) à Orléans. Le travail de Gilles Roszypal au sein de l’association APLEAT consiste à aller à la rencontre des usagers de drogues là où ils se trouvent : dans la rue, dans les squats ou dans les structures qu’ils fréquentent, mais aussi à accueillir les usagers actifs dans un lieu d’accueil à bas seuil d’exigences. Les missions des CAARUDS sont : - l’accueil collectif et individuel, l’information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ; - la mise à disposition de matériel de prévention des infections ; - l'intervention de proximité à l’extérieur des centres, en vue d’établir un contact avec les usagers ; - le développement d’actions de médiation sociale. - le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, l’accès au logement et à l’insertion ou la réinsertion professionnelle ; - le soutien aux usagers dans l’accès aux soins ; C’est dans le cadre de cette dernière mission que leur est proposé un dépistage du VHC par voie veineuse classique ou par micro-prélèvement capillaire, puis un accompagnement durant la phase de diagnostic, et une aide à la préparation, un soutien durant la phase de traitement. Les usagers de drogues que vous rencontrez sont-ils sensibles aux risques infectieux liés à leurs pratiques ? Gilles Roszypal : Ils connaissent leur existence et y sont très sensibles, mais s’en font souvent des idées fausses ou, surtout, peu précises. Ils savent qu’il ne faut pas partager le matériel d’injection, mais ils font quand même des erreurs de manipulation. Par exemple, ils compriment le point d’injection avec leur doigt, réutilisent une lingette alcoolisée ou tamponnent le point d’injection avec de l’alcool après le « shoot ». Certains prennent grand soin d’utiliser du matériel neuf et propre, mais partagent l’eau servant à la préparation des injections ! De plus, ils confondent souvent les modes de contamination des différents virus 15/20 (essentiellement VHB et VHC). Comment vous y prenez vous pour leur proposer le dépistage de l’hépatite C ? Gilles Roszypal : La question est en général abordée assez rapidement, parce que, dans la rue, nous discutons beaucoup des problèmes associés à l’échange de matériel et aux conditions de vies des usagers (pratiques d’injection en groupes, conditions sanitaires dans les squats etc.). Notre dispositif de dépistage est gratuit et anonyme comme l’ensemble des services proposés par le CAARUD. Pour que le dépistage soit bien accepté, il faut prendre le temps de bien présenter son intérêt et notamment expliquer la signification d’un dépistage positif et les suites envisageables. Il faut aussi être réactif : le résultat est donné rapidement, le bilan hépatique et la mise en route du traitement sont proposés sans délai. La continuité est essentielle : il n’y a pas de rupture entre les différents moments de la prise en charge et l’usager garde les mêmes interlocuteurs pendant tout le temps de celle-ci. Chaque personne accueillie dans le centre remplit un questionnaire qui nous sert de base pour établir son dossier personnel : ce document anonyme, permet à l’usager de s’auto-évaluer (consommations, prises de risques etc…) et de définir ses besoins : cela nous permet de dégager des objectifs de prise en charge et d’anticiper ce que nous allons faire avec elle. Elle reçoit un document élaboré par le groupe MICADO. Devant la difficulté d’utilisation de la voie veineuse classique pour certains usagers (injecteurs de longue date, au système veineux « inexploitable »), nous nous sommes tournés vers le micro-prélèvement capillaire. Le laboratoire Roche nous a aidé dans la mise en place de ce type de prélèvement (formation de l’équipe IDE et de techniciens de laboratoire) Nous avons ainsi pu passer un accord avec un laboratoire privé pour l’analyse de nos microprélèvements. C’est également grâce à Roche que nos patients ont une consultation hospitalière qui leur est réservée pour passer gratuitement un examen par Fibroscan®. Cette consultation « dédiée » raccourcit le délai d’attente avant de rencontrer le spécialiste, ce qui réduit considérablement le nombre de perdus de vue avant la fin du diagnostic. L’ensemble du dispositif est bien accepté. Nous recevons même des personnes qui ne se présentent pas de prime abord comme des usagers de drogues, mais viennent pour faire un bilan de leur état infectieux et hépatique, profitant de cette « porte d’entrée » pour initier une démarche de RDR (Réduction Des Risques) ou une prise en charge de leur addiction. Il faut souligner que tout cela demande un investissement important de l’ensemble du personnel des différents services (CAARUD, Centre de Soins, ACT), qui doit s’adapter à des situations très variables. 16/20 Les patients alcoolo-dépendants ou en situation de précarité ont elles un accès facile à la prise en charge ? Gilles Roszypal : L’alcool n’est pas un frein. Les populations les plus difficiles à prendre en charge sont les personnes en grande précarité et les patients présentant des troubles psychiatriques, mais ça n’est pas du tout impossible. Cela demande de la vigilance et une bonne coordination des professionnels engagés. Nous disposons d’appartements de coordination thérapeutique qui sont très utiles à certains moments de la vie de ces patients, permettant par exemple l’initiation d’un traitement pour une personne sans domicile. Pour les patients atteints de comorbidités psychiatriques, la coordination avec les services spécialisés (CMP, pavillons hospitaliers) est indispensable. Par qui est assurée la continuité du suivi ? Gilles Roszypal : Les médecins, généralistes comme spécialistes, n’étant pas assez nombreux pour assurer la prise en charge au jour le jour, la continuité du suivi est essentiellement assurée par les infirmiers et les éducateurs, qui jouent un rôle majeur dans la bonne prise en charge de l’hépatite C des patients vus au centre. A l’APLEAT, l’accompagnement dans la prise en charge des hépatites virales n’est pas réservé au personnel médical et para-médical : c’est une mission investie par l’ensemble des professionnels médico-psycho-sociaux de chaque établissement ou service. 17/20 MICADO : une initiative signée Roche L’objectif de MICADO est de répondre aux besoins exprimés par les professionnels qui prennent en charge les usagers de drogues atteints d’hépatite C, en soutenant leurs initiatives à chaque étape du parcours de soins. Pour traiter, il faut dépister en sachant s’adapter à la population cible en utilisant des techniques appropriées éprouvées : la salivette ou innovantes : le micro-prélèvement capillaire. Entretiens avec le Nathalie Tobal, coordonatrice des projets hépatologie de Roche Aide au dépistage par l’utilisation des salivettes ou par les micro-prélèvements capillaires, aide au bilan hépatique initial chez les usagers de drogues porteurs du VHC ne sont que quelques unes des activités de soutien de Roche aux usagers de drogues et aux professionnels impliqués dans la prise en charge de ces patients. L’ensemble des services mis à disposition des professionnels et des patients pour la prise en charge de l’hépatite C est regroupé sous la dénomination « MICADO ». Qu’est-ce que l’initiative MICADO proposée par Roche ? Nathalie Tobal : Depuis plusieurs années, Roche propose toute une palette de services aux professionnels engagés dans la lutte contre l’hépatite C chez les usagers de drogues, quels que soient leurs lieux d’exercice. Cela passe par la mise à disposition de documents destinés à faciliter la prise en charge jusqu’au soutien des initiatives locales les plus diverses. Nos collaborations se font toujours en partenariat avec les professionnels : ça n’est pas à nous de décider ce qui doit être fait. Au contraire, nous sommes à l’écoute des besoins exprimés, respectons les façons de travailler de chaque centre d’accueil et de soins et veillons à ne rien imposer aux professionnels et aux patients. La diversité des projets soutenus par Roche pouvait apparaître comme manquant d’unité et de visibilité, alors même que l’axe politique du laboratoire est en fait très clair et très simple : répondre de manière adaptée aux besoins exprimés qui sont, eux, hétérogènes, parce que les centres ne fonctionnent pas tous de la même manière et que les populations qu’ils accueillent ne sont pas strictement identiques. MICADO permet de rassembler ces initiatives sous une appellation unique, mais respectueuse de cette diversité : Multidisciplinarité des Intervenants dans la prise en Charge des patients atteints d’hépAtite C usagers de DrOgues. Cela étant, la variété des situations n’empêche pas la mutualisation des expériences, des savoirs et des moyens. C’est pour cela que MICADO a 18/20 commencé par la formation d’un groupe de travail avec des professionnels venus de toute la France et appartenant aux différentes disciplines impliquées dans la prise en charge des hépatites C : médecins hépatologues, généralistes, addictologues, psychiatres, pharmaciens, infirmiers, travailleurs sociaux, responsables de CSST, etc. Le but de cette collaboration était de faire ressortir ce qui fonctionne aux différentes étapes du parcours des patients atteints d’hépatite C. Concrètement, comment MICADO accompagne-t-il ce parcours ? Nathalie Tobal : Nous distinguons schématiquement 5 étapes. La première est celle de l’information à destination des professionnels : tous doivent être capables de parler de l’hépatite C quelle que soit leur fonction dans le centre ou l’établissement où ils travaillent, y compris les personnes à l’accueil. Pour cela, nous distribuons les documents élaborés par le groupe de travail et soutenons les réunions professionnelles. Cette information est également dirigée vers les patients, de manière aussi bien individuelle que collective, là encore par la diffusion de documents simple sur l’hépatite C et par le soutien aux groupes de patients. La deuxième étape est celle du dépistage. Comme le recommande la MILDT et le plan Hépatites 2009-2012, nous favorisons les alternatives aux prélèvements veineux classiques. Nous aidons à l’acquisition et à l’utilisation des salivettes. Nous sommes particulièrement fiers d’être à l’origine de l’intérêt pour le micro-prélèvement capillaire, qui est très certainement une technique appelée à se développer. Pour la troisième étape, le diagnostic, nous facilitons l’accès des professionnels et des patients aux FibroScan®, bien mieux accepté par les usagers que la ponction-biopsie hépatique. En ce qui concerne la mise en route du traitement, nous aidons les professionnels de différentes disciplines à se rencontrer, et à adapter leur pratique aux usagers de drogues porteurs du VHC. Il s’agit, par exemple, de favoriser l’ouverture d’une consultation d’hépatologie qui leur soit dédiée. Enfin, nous aidons à la mise en place de l’éducation thérapeutique, l’observance étant un facteur clef de réussite du traitement. Quelles sont les actions actuellement menées par Roche ? Nathalie Tobal : L’un des axes de travail est la mutualisation des moyens locaux . En effet, de nombreux centres proches géographiquement éprouvent la nécessité de renforcer leurs coopérations, car ils voient parfois le même patient. Par exemple, nous apportons notre soutien logistique à la réunion qui va se tenir au Mans en juin 2009 et rassemblera tous les professionnels de la région impliqués dans la prise en charge de l’hépatite C. Nous continuons notre étroite collaboration avec les professionnels qui nous font confiance, en restant à 19/20 l’écoute de leurs besoins et en leur permettant d’actualiser leurs connaissances, comme par exemple lors de congrès nationaux tels que les Journées Nationales de l’Anitéa (Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie et Addictologie) à Paris en juin, ou THS (Toxicomanie Hépatites Sida) à Biarritz en octobre. Nous travaillons aussi beaucoup sur la prise en charge des troubles psychiatriques chez les patients atteints d’une hépatite C, afin de leur permettre l’accès aux soins en formant les professionnels de santé sur cette thématique. Il va de soi que l’intérêt de Roche pour cette pathologie vient des traitements de référence qu’il propose. Mais je tiens à souligner que nous n’exerçons aucune pression sur les prescripteurs pour favoriser nos médicaments de quelque manière que ce soit. C’est ce qu’ont bien compris les professionnels de la centaine de centres avec qui nous travaillons. Je suis fière d’affirmer que nous entretenons avec eux des liens de confiance, de belles collaborations sont nées et ne sont pas prêtes de s’arrêter. Références : 1. Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2000. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/fr/ 2. Direction Générale de la Santé (DGS). Plan national de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012. Janvier 2009. 3. Marie Jauffret-Roustide et al. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France. Étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004. BEH n°33, septembre 2006. 20/20
