Prescription de Génotypage KRAS

Version 13/01/2011
A COMPLETER PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR DE L’EXAMEN ET A ENVOYER AU MEDECIN
PATHOLOGISTE EN POSSESSION DU PRELEVEMENT TUMORAL DU MALADE
Identification du Malade
Date de la demande du test MSI / RER : / /
NOM :
Matériel tumoral à analyser : Biopsie
PRENOM :
Résection chirurgicale
DATE DE NAISSANCE :
Date de prélèvement : / /
Remarques :
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR
Indication de la recherche :
NOM /COORDONNEES :
Cancer colorectal < 60 ans OUI NON
ATCD personnel de
CCR OUI NON
Cancer du spectre étroit HNPCC OUI NON
ATCD familial (au 1er degré **)
Tel :
CCR OUI NON
Fax :
Cancer du spectre étroit HNPCC OUI NON
Si possible, préciser :
*Cancer du corps de l’utérus (endomètre), voies urinaires hautes,
intestin grêle
Nom de l’apparenté atteint :
**1er degré = parents, frères et sœurs, enfants
Lien de parenté :
Age de survenue du cancer chez l’apparenté :
Traitement adjuvant, CCR stade II OUI NON
A COMPLETER PAR LE PATHOLOGISTE, ACCOMPAGNEE :
1. Du prélèvement tumoral (1 fragment de tumeur fixée et incluse en paraffine ou congelée/ choisir un bloc riche en cellules
tumorales).
2. Du compte-rendu anapath.
ET A ENVOYER AU LABORATOIRE REALISANT LE GENOTYPAGE MSI / RER, A l’ADRESSE SUIVANTE :
Service d’Anatomie Pathologiques du Pr P. Brousset, CHU Purpan, Place du Dr Baylac – TSA
40031 Toulouse CEDEX 9 (Responsable : Dr Janick Selves;
Tel. Secrétariat 05 61 77 23 03 Fax [phone])
! PAS DE FIXATION BOUIN, ni fixateur à base d’acide picrique. Eviter AFA.
Identification PATHOLOGISTE REFERENT
(détenteur du matériel tumoral)
MATERIEL TUMORAL TRANSMIS :
NOM/COORDONNEES :
N° examen anapath + n° du bloc :
Tumeur primitive Métastases : Hépatiques
Pulmonaires
Autres :
Tissu congelé OUI NON
TEL :
- Enregistrement en Tumorothèque OUI NON
FAX :
- Si oui préciser le n° :
Bloc fixé en paraffine OUI NON
Préciser le fixateur (indispensable):
Préciser l’Organe :
PRESCRIPTION DE TEST MSI / RER : CANCER DU COLON, AUTRES
Numéro INSC :
Numéro ONCOMIP :