Prescription de Génotypage KRAS

PRESCRIPTION DE TEST MSI / RER : CANCER DU COLON, AUTRES
Préciser l’Organe :
Numéro INSC :
Numéro ONCOMIP :
A COMPLETER PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR DE L’EXAMEN ET A ENVOYER AU MEDECIN
PATHOLOGISTE EN POSSESSION DU PRELEVEMENT TUMORAL DU MALADE
Identification du Malade
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
Date de la demande du test MSI / RER :
/
/
Matériel tumoral à analyser :
Biopsie
Résection chirurgicale
Date de prélèvement :
/
/
Remarques :
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR
NOM /COORDONNEES :
Indication de la recherche :
Cancer colorectal < 60 ans
ATCD personnel de
CCR
Cancer du spectre étroit HNPCC
OUI
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
NON
ATCD familial (au 1er degré **)
Tel :
Fax :
CCR
Cancer du spectre étroit HNPCC
Si possible, préciser :
*Cancer du corps de l’utérus (endomètre), voies urinaires hautes,
intestin grêle
**1er degré = parents, frères et sœurs, enfants
Nom de l’apparenté atteint :
Lien de parenté :
Age de survenue du cancer chez l’apparenté :
Traitement adjuvant, CCR stade II
A COMPLETER PAR LE PATHOLOGISTE, ACCOMPAGNEE :
1. Du prélèvement tumoral (1 fragment de tumeur fixée et incluse en paraffine ou congelée/ choisir un bloc riche en cellules
tumorales).
2. Du compte-rendu anapath.
ET A ENVOYER AU LABORATOIRE REALISANT LE GENOTYPAGE MSI / RER, A l’ADRESSE SUIVANTE :
Service d’Anatomie Pathologiques du Pr P. Brousset, CHU Purpan, Place du Dr Baylac – TSA
40031 Toulouse CEDEX 9 (Responsable : Dr Janick Selves;
Tel. Secrétariat 05 61 77 23 03 Fax 05 61 77 76 03)
!
PAS DE FIXATION BOUIN, ni fixateur à base d’acide picrique. Eviter AFA.
Identification PATHOLOGISTE REFERENT
MATERIEL TUMORAL TRANSMIS :
(détenteur du matériel tumoral)
NOM/COORDONNEES :
N° examen anapath + n° du bloc :
Tumeur primitive
Métastases
: Hépatiques
Pulmonaires
Autres :
TEL :
FAX :
Tissu congelé
- Enregistrement en Tumorothèque
- Si oui préciser le n° :
OUI
OUI
NON
NON
Bloc fixé en paraffine
OUI
NON
Préciser le fixateur (indispensable):
Version 13/01/2011