CQFD 10 (ECN 2005 Dossier 1)
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CQFD 10 CQFD 10 (ECN 2005 Dossier 1) Enoncé Marie, 16 ans, est amenée en consultation par sa mère, excédée du comportement alimentaire de sa fille. En effet, Marie ne mange plus à la table familiale depuis un an, mange de façon irrégulière et anarchique ; elle peut absorber des quantités importantes de nourriture, surtout des gâteaux, Nutella et pain. Les parents trouvent dans l'appartement des sacs de plastique, pleins de vomissements. Ils se sentent impuissants et demandent de l'aide. Marie est une belle jeune fille, élégante, maquillée, elle dit ne pas pouvoir résister à ce qu'elle nomme ses "accès de fringale". Elle avale alors n'importe quoi, sans mâcher. Elle est ensuite obligée de se faire vomir, d'une part parce qu'elle se sent mal à l'aise et se dégoûte, d'autre part, parce qu'elle a peur de grossir. Il y a du sang dans ses vomissements, dit-elle, mais elle ajoute « c'est pas grave ». En effet, Marie contrôle son poids. Il est actuellement de 52 kg pour une taille de 1,60 m. Elle se trouve trop grosse. L'an dernier, elle a perdu 10 kg en quelques mois, n'avait plus ses règles (elle ne les a toujours pas), elle se trouvait alors très bien. Elle avait consulté quelques fois un psychiatre, sans trouver d'intérêt à ses consultations et sans s'y impliquer. Elle estime d'ailleurs que personne ne peut grand chose pour elle. Elle n'est pas satisfaite d'elle même, elle se dit triste, s'isole, a parfois des « idées noires » et dit qu'elle ne pourra plus continuer à vivre comme cela. Elle a du mal à quitter sa maison et sa mère, dont elle est d'autant plus proche qu'elle est fille unique et que le père est absent la semaine, du fait de son travail. Question N°1 Quel est votre diagnostic? Question N°2 Sur quels éléments de sémiologie l'étayez-vous ? Question N°3 Quels autres symptômes recherchez-vous, tant sur le plan psychologique que physique, pour conforter votre diagnostic ? Question N°4 Y a t il un ou des diagnostics différentiels ? Question N°5 Que dire de la personnalité de cette jeune fille ? Question N°6 Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez voire demande. Question N°7 Quel(s) traitement(s) et suivi thérapeutique proposez-vous ? CQFD 10 CORRECTION du CQFD 10 (ECN 2005 Dossier 1) Q1/ Anorexie – boulimie en phase boulimique chez une jeune fille de 16 ans Q2/ Terrain : Adolescent de sexe féminin Structure familiale : père absent ; angoisse de séparation avec la mère Trouble du comportement alimentaire : Crises boulimiques : alimentation anarchique, impérieuse (« accès de fringale »), irrégulière, en grande quantité, compulsive (« sans mâcher ») et incontrôlable, avec isolement alimentaire, d’aliments hypercaloriques (Nutella). Antécédents de phases d’anorexie (amaigrissement) Retentissement physique : Stratégies de maintien du poids (peur de grossir) : vomissements provoqués Aménorrhée Retentissement psychique : Déni du trouble (sous-estimation de la gravité du Sd de Mallory-Weiss) Dysmorphophobie Syndrome dépressif : souffrance morale ; tristesse, isolement ; éléments d’incurabilité ; autodépréciation ; « idées noires » Q3/ Symptômes psychologiques : Stratégies de maintien du poids : prise de laxatifs, diurétiques, anorexigènes. Abus d’activités sportives ou conduites addictives Symptômes physiques : Signes de gastrite ou, surtout, d’oesophagite, liés au Sd de Mallory-Weiss. Signes de dénutrition : hypertrophie parotidienne ; troubles trophiques cutanés. Signes de déshydratation et d’hypokaliémie : constipation Q4/ Non : les autres pathologies à l’origine de syndrome boulimique peuvent être aisément éliminées : Pathologies psychiatriques : psychose maniaco-dépressive ; schizophrénie ; hystérie de conversion ; état « limite ». Pathologies organiques : tumeur cérébrale ; épilepsie ; démence frontale ; hyperthyroïdie ; diabète. Q5/ On ne peut parler chez cette jeune fille de personnalité pathologique Q6/ Examens biologiques évaluant le retentissement de l’anorexie – boulimie : NFS-plaquettes : recherche d’une carence en fer (anémie microcytaire avec hyperplaquettose) ou folates (anémie macrocytaire ; leuco-thrombopénie). Glycémie : recherche d’hypoglycémie (glycémie longtemps conservée). 10 points 5 5 20 points 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10 points 2 2 2 2 2 10 points 4 1+1 1 1 1+1 5 points 5 25 points 2 2 CQFD 10 Ionogramme : recherche d’une hypokaliémie et appréciation par un ECG du retentissement cardiaque et d’une alcalose liée aux vomissements. Protides totaux +/- électrophorèse : recherche d’une hypoalbuminémie par carence protéique ou de signes d’hémoconcentration par déshydratation. Bilan phosphocalcique : recherche d’une hypocalcémie. Magnésémie : souvent abaissée. Bilan hormonal : FT4-TSHus ; cortisolémie ; oestradiol ; FSH – LH. Examen endoscopique = fibroscopie oeso-gastroduodénale pour rechercher la cause des vomissements hémorragiques (œsophagite ; ulcération œsophagienne). Q7/ Traitement des troubles de conduite alimentaire : Eviter l’hospitalisation si possible sauf cas de force majeure (état de mal boulimique > 15 crises / jour) ou dépression majeure (risque suicidaire). Rééducation alimentaire avec l’aide d’un nutritionniste (suivi diététique et contrat de poids négocié) sous surveillance clinique et biologique. Traitement antidépresseur si nécessaire pour lutter contre les compulsions avec surveillance du risque suicidaire : fluoxétine (Prozac®, 1 gél./J) ou clomipramine (Anafranil®, 3 à 5 cp 25 mg/J). Traitement des troubles de la personnalité : Psychothérapie de soutien et suivi au long cours, en ambulatoire Thérapies cognitivo-comportementales Réapprentissage d’une alimentation équilibrée (horaire ; quantité et qualité) Psychothérapie analytique (si la patiente le désire) Thérapie familiale si nécessaire Maintien de l’insertion sociale et scolaire. 2+2 2+2 2 2 2 2 2 3 20 points 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 CQFD 10 Item 43 – ANOREXIE MENTALE Définition : • Trouble du comportement alimentaire avec réduction drastique des apports, sous tendue par trouble profond image corps Epidémiologie : • Prévalence = 1% adolescentes type caucasien • Femme +++ • Ado ou adulte jeune • Taux mortalité = 15-20% Hypothèses étiopathogéniques = MULTIFACTORIEL +++ • Facteurs psychologiques (troubles développement, troubles familiaux) • Facteurs biologiques (trouble contrôle satiété) • Facteurs génétiques • Facteurs socioculturel Diagnostic positif : • Clinique : 3A ‣ Anorexie (vigilance apports, tris, rites, réduction drastique, possibles accès boulimiques, conduites aberrantes de perte poids, signes associés) ‣ Amaigrissement (important, rapide, banalisé par patient, rationalisé et dissimulé, ignoré entourage, pensées esquivées ou falsifiées, modification aspect corps, altération constantes clinique, IMC +++) ‣ Aménorrhée • Troubles psy associés ‣ Troubles psychologiques (anosognosie, troubles perception image corps, faible estime soi, traits obsessionnels...) ‣ Troubles comportementaux (hyperactivité physique, surinvestissement intellectuel, sexualité altérée) ‣ Symptômes dépressifs ou anxieux Troubles psy associés - Dépression ++++ (60-80%) - Troubles anxieux (TOC, phobie sociale) - Addictions - Troubles conduites - Troubles personnalité (obsessionnelle, compulsive) •Retentissement somatique ‣ Anémie carentielle ‣ IRF, troubles ioniques ‣ Complications CV ‣ Troubles dentaires ‣ Ostéoporose ‣ ID, ‣ Infertilité) CQFD 10 Formes cliniques : Restrictive pure - Pas de boulimie ni de vomissements - Traits perso obsessionnelle Anorexie-boulimie - Accès boulimiques intermittents + vomissements - Mauvais pronostic Enfant pré-pubère - Refus alimentaire + comportement hyperactif - Risque retard staturo-pondéral Masculine - Mauvais pronostic Evolution / Pronostic / Complications •Pérennisation +++ (rares rémissions spontanées) • Sous traitement = règle des «trois tiers» • Complications : ‣ Décès (suicide, dénutrition, complication) ‣ Désinsertion socio-professionnelles ‣ Complications somatiques ‣ Comorbidités psychiatriques Facteurs de mauvais pronostic - Age tardif début - Perte poids importante - Délai prise en charge - Couple boulimie/vomissements - Mauvaise adhésion ttt - Sexe masculin Diagnostics différentiels : • Troubles dont l’anorexie est un symptôme (dépression, schizo, TOC, troubles personnalité = borderline, évitante, obsessionnelle) Prise en charge thérapeutique : • Bilan retentissement +++ ‣ Clinique + IMC ‣ Paraclinique = bio standard (Alb + préAlb +++), ECG, Impédancemétrie, ODM • Traitement ‣ Hospitalisation (systématique si signes gravité +++) ‣ Isolement au début ‣ «Contrat de poids» avec renforçateurs positifs et négatifs ‣ Réévaluation régulière ‣ Traitement diététique ‣ Renutrition (voie naturelle ou SNG) ‣ Rééducation nutritionnelle (alimentation diversifiée, 60-70 kcal/kg) CQFD 10 ‣ Psychothérapie : approche comportementale ; psychothérapie de soutien ; entretiens motivationnels ; thérapie de groupe ; thérapie à médiation corporelle ‣ Traitement médicamenteux en cas de troubles psy associés ‣ Education ‣ Surveillance régulière : dépistage des rechutes et complications dépressives ‣ Poursuite ambulatoire ‣ Soutien de la famille ++ (association de malades ; thérapies familiales) Références = Psychiatrie Pédo-psychiatrie Chatillon/Galvao VG 2007
