Diapositives - irspum - Université de Montréal

Thierry Baldet
Programme Alimentation,
Environnement et Santé
Université de Montréal
Novembre 2015
Le CRDI – l’institution
•
•
•
•
Société de la Couronne créée par un acte du Parlement en 1970
Finance de la recherche appliquée (impact)
Avec/via des partenaires du Sud
Vision: « Savoir, Innovation et Solutions en vue d’améliorer les
conditions de vie des populations des pays en développement »
• 3 Objectifs stratégiques (2015-2020)
- Investir dans le savoir et l’innovation en vue d’impulser
des changements positifs a vaste échelle
- Forger les chefs de file d’aujourd’hui et de demain
- Être le partenaire de choix en vue d’un impact accru
http://www.idrc.ca/FR/AboutUs/Governance/Pages/OurStrategicPlan.aspx
2
Le CRDI – 4 bureaux régionaux
Ottawa
Le Caire
New Delhi
Nairobi
Montevideo
3
Le CRDI en quelques chiffres (2014)
• 460 employés de 60 nationalités
• Un budget de plus de 250 millions CAD
– 183 M allocation parlementaire (3 % du budget d’aide Internationale)
– 42 M contributions d’autres bailleurs
• 160 M pour de nouvelles activités de recherche
• Environ 860 projets actifs dans plus de 100 pays en Afrique, Moyen
Orient, Asie, Amérique Latine et Caraïbes, (135 activités au Canada)
• 705 institutions récipiendaires de fonds (dont 103 institutions du Canada)
• Plus de 200 bourses de recherches allouées annuellement
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La programmation au CRDI
(2015-2020)
Trois domaines de programme:
– Économies inclusives
– Technologies et Innovations
– Agriculture et Environnement
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Le Domaine de programme
“Agriculture et Environnement”
 Agriculture et sécurité alimentaire
 Changements climatiques
 Alimentation, Environnement et Santé
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Programme Alimentation, Environnement et Santé (AES)
Le Programme vise à réunir des données probantes, susciter des innovations
et élaborer des politiques pour la prévention des maladies non transmissibles
(alimentation, tabagisme) et des maladies infectieuses.
La priorité du programme est la prévention des maladies chroniques liées a
l’alimentation (hypertension, diabète, MCV). L’objectif consiste à soutenir les
interventions des pouvoirs publics et des innovations pour changer les
systèmes alimentaires et promouvoir une alimentation saine et durable.
Le programme s’appuiera aussi sur les résultats prometteurs de travaux
antérieurs et en cours pour prévenir certaines maladies à grande échelle :
• Renforcer la lutte contre le tabagisme au sein des populations vulnérables
• Elimination de maladies infectieuses liées à la pauvreté comme Chagas en
Amérique Centrale, infections helminthiques en Asie du Sud-Est et en Chine;
• Prévention/contrôle de maladies infectieuses épidémiques (Ebola, Dengue);
Des thématiques multiples guidées par les 3 objectifs stratégiques du Centre: i)
Changements positifs à vaste échelle, ii) Leadership et iii) Partenariats.
http://www.idrc.ca/FR/Programs/Food-Environment-Health/Pages/default.aspx
7
La Dengue = une maladie vectorielle complexe
La Dengue est une ‘arbovirose’ causée par un flavivirus
Vecteurs = moustiques femelles du genre Aedes sp.
Transmission biologique du virus de la Dengue par la piqûre
des femelles d’Aedes infectées i.e. préalablement gorgées sur
un individu virémique. Après incubation 6 à 10 j, un moustique
infecté peut transmettre le virus tout le reste de sa vie (4 sem).
SYSTEME
AGROECOLOGIQUE
Climat
Virus
Ecosystèmes naturels
Vecteurs
Paysages urbains
Hôtes
SYSTEME
PATHOGENE
MALADIE
Activités Humaines
Interventions sur les milieux
SYSTEME ECONOMIQUE,
SANITAIRE & SOCIAL
La triade classique
Virus-Vecteurs-Hotes
Une maladie vectorielle complexe
au carrefour de 3 systèmes
Des enjeux majeurs, des questions de recherche…
8
La Dengue chez l’homme - Notions importantes
• 4 sérotypes (DEN-1, DEN-2, DEN-3 & DEN-4) conférant une
immunité à vie spécifique vs le sérotype à l’origine de l’infection
mais ne conférant pas une protection croisée efficace et durable.
• Période d’incubation 4j-10 j après la piqure infectante. Symptômes
cliniques durant 2j-7 j avec virémie infectante pour le moustique
La plupart des cas sont asymptomatiques
Cas cliniques (2 tableaux) :
- Dengue Classique (syndrome grippal)
- Dengue Sévère (syndrome hémorragique)
i.e. exposition antérieure à un sérotype diffèrent
(+ autres facteurs…)
9
La Dengue – Epidémiologie
Saison des pluies
Saison des pluies
ZONE FORESTIERE
VILLES
Saison sèche
Saison sèche
Transm. Verticale
oeufs
Transm. Verticale
Notion de vecteur réservoir
oeufs
Dengue Selvatique en Afrique
Dengue Urbaine en Asie, Pacifique, Amérique
Vecteurs Aedes ruraux
Ae. furcifer , Ae. luteocephalus, ….
Vecteurs Aedes domestiques
Ae. aegypti, Ae. albopictus
Cas sporadiques,
Epidémies intermédiaires
Epidémies urbaines
interhumaines
La fréquence et l’intensité des épidémies urbaines de Dengue dépend de
facteurs virologiques : circulation et amplification des sérotypes et
génotypes viraux; immunologiques : proportion de susceptibles au sein
de la population humaine et entomologiques : densité, âge et activité des
vecteurs i.e. capacité vectorielle (liée aux précipitations et températures).
Dynamique saisonnière et interannuelle spécifique
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La Dengue - Distribution et impact sanitaire
• 3,9 M de personnes exposées dans 128 pays en régions tropicales
(zones urbaines Amérique Latine, Asie Sud-Est et Ouest-Pacifique)
• 390 m d’infection par an dont 96 m de cas cliniques (DC)
• 0.5 m hospitalisation par an (DS) dont 90% enfants
• Mortalité par an : 15 000 (2-3% des cas sévères)
• + Impact social et économique (coût estimé à 0.5-2 G$ par an en Amérique)
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La Dengue – Emergence (1970-…)
La Dengue est la maladie virale vectorielle émergente dans le monde. Avant
1970, seuls 9 pays avaient connu des épidémies de Dengue Sévère. Depuis
40 ans, expansion géographique des sérotypes et des vecteurs entrainant
une augmentation de la fréquence et sévérité des épidémies et émergence
de Dengue Sévère dans le Pacifique et Amérique Latine en plus de l’Asie.
Un Cocktail explosif ! L’homme participe à : - La multiplication des vecteurs
- La diffusion des vecteurs
- La diffusion des virus/sérotypes
1200
Reports to WHO
Cases
Deaths
Countries
1000
800
80
70
600
400
200
60
6000
50
5000
40
4000
30
3000
20
2000
10
1000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
[in 1000s]
Year
12
Recrudescence d’Aedes aegypti en Amérique Latine
Gubler, 2004
Plusieurs facteurs explicatifs, notamment:
- Démographie croissante et urbanisation incontrôlée
- Déplacements/transports et activités humaines
- Résistance des insecticides et désorganisation de la LAV
- Changements climatiques (extension récente Sud Californie, Nord Argentine)
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Expansion d’Aedes albopictus dans le monde
USA, 1985
Albanie, 1979
Nigeria, 1994
Brésil, 1985
Présence avant 1979
Expansion 1981-2005
Invasion passive par activités humaines (transport maritime et terrestre)
Espèce invasive tolérante au froid et dotée d’une grande plasticité écologique
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Emergence de la dengue en Amérique Latine (1970…)
Évolution des épidémies de Dengue
en Amérique Latine 1980-2010
(Brathwaite-Dick et al., 2012)
Évolution de l’incidence de la Dengue
en Amérique Latine 1980-2010 (PAHO, 2011)
Évolution of Dengue Outbreaks in Latin America
1980-2010 (Brathwaite-Dick et al., 2012)
- Recrudescence du vecteur Ae. aegypti depuis 1970
- Installation d’un 2nd vecteur Ae. albopictus depuis 1985
- Introduction de nouveaux sérotypes/génotypes viraux
- Endémisation des 4 sérotypes depuis 2000
1ere Epidémie de DS hémorragique a Cuba en 1981
Augmentation fréquence et sévérité des épidémies
X5 incidence des cas entre 1980 et 2010
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Prévention et contrôle de la Dengue
• Absence de traitement spécifique de la dengue classique et sévère
mais la détection précoce et l’accès à des soins médicaux adaptés
ramènent les taux de mortalité en dessous de 1%.
• Prévention et contrôle de la dengue reposent uniquement sur des
mesures efficaces et durables de lutte anti-vectorielle, incluant la
protection personnelle/collective et la lutte larvicide et adulticide.
Pré requis indispensable : Connaître la bio-écologie de la cible
Durée développement larvaire
4-6 jours
Longévité femelle adulte
3-4 semaines
Durée du cycle gonotrophique
2-3 jours
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Principales notions sur la bio-écologie des Aedes urbains
Œufs résistants à la dessiccation
Persistance pendant la saison sèche ou froide
Gîtes larvaires : Petits récipients d’eau artificiels et naturels
Gites larvaires domestiques:
cuvettes, fûts de stockage d’eau,
gouttières, vases de fleurs, …
Gites larvaires peridomestiques:
vieux pneus, bidons, boites
de conserve, carcasses de voitures,…
trous d’arbres, creux de rochers,
bambous coupés,…
Dispersion active limitée (<100 m en milieu urbanisé)
Activité exophile et diurne (pic crépusculaire, piqures multiples)
Anthropophilie marquée (espèce inféodée à l’homme)
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Prévention/Contrôle de la Dengue par la LAV contre les Aedes urbains
Prévention
Contrôle
(périodes inter-épidémiques)
(périodes épidémiques)
Sensibilisation et Éducation des
populations à éliminer ou ‘contrôler’
les gîtes larvaires domestiques et
péri-domestiques potentiels
Pulvérisation spatiale
Sensibilisation et Éducation
d’adulticides par des
des populations à éliminer
équipes spécialisées
les gîtes larvaires et à se
protéger vs contact vecteur (pyréthrinoïdes ULV, IRS)
et utilisation ciblée de
(moustiquaires, serpentins,
répulsifs, vêtements longs) larvicides (temephos, Bti)
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Participation des communautés pour la LAV contre les Aedes urbains
Constat
En 2000, la plupart des programmes de LAV contre les Aedes urbains
reste des programmes verticaux basés essentiellement sur les
pulvérisations spatiales insecticides en cas d’épidémies.
Efficacité de ces pulvérisations questionnée? + multiples problèmes:
i) Impact sur environnement et faune non cible,
(ii) Résistance des moustiques cibles aux insecticides,
(iii) Non-durabilité de telles méthodes.
La mobilisation et participation effective des communautés nécessaire
pour une LAV préventive, efficace et durable reste peu documentée
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Approche Eco-Santé à la lutte communautaire contre la
dengue en Amérique Latine
Large initiative de recherche menée en partenariat avec le programme TDR
de l’OMS visant à travers une approche Eco-Sante à :
- 1) Mieux comprendre les déterminants écologiques,
biologiques, sociaux et économiques favorisant le
risque de transmission de la Dengue dans différents
environnements urbains*;
- 2) Définir, mettre en place et évaluer avec et pour
les communautés et d’autres parties prenantes des
stratégies préventives efficaces et durables contre
les gites larvaires les plus productifs.
Environnement
Santé
Économie
Collectivité
* 5 sites urbains: Acapulco, Mexique
Girardot, Colombie
Machala, Équateur
Fortaleza, Brésil
Salto, Uruguay
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Phase II: Interventions communautaires appropriées et adaptées
L’objectif est de démontrer que la transmission de la Dengue peut être
réduite par des interventions communautaires appropriées et adaptées
à différents environnements et évaluées suivant des méthodes
éprouvées (RCTs) pour aboutir à des données probantes utiles en terme
de recommandations pour le gestionnaire et le décideur.
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Principaux résultats
+ Identification et fonctionnement des gites larvaires les plus
productifs dans les différents environnements
+ Amélioration des indices de surveillance entomologique basés sur la
production effective des gites larvaires et non sur leur seule positivité
+ Utilisation des outils SIG: carte dynamique de risque/d’intervention
+ Mise en évidence faisabilité-cout-efficacité des interventions pilotes
+ Changement d’échelle : relais effectif par les autorités au Brésil
Limites
- Impact des interventions sur la Dengue-maladie (indicateurs sero-cliniques)
Difficultés à prévoir et à travailler en conditions épidémiques (Phase 3?)
- Dynamisme de l’urbanisation et des activités humaines; adaptabilité
des vecteurs à de nouveaux gites (e.g. plots de chantier)
- Approfondissement des analyses de cout-efficacité
en particulier pour le changement d’ échelle
- Opérationnalité et durabilité des interventions communautaires
au-delà de programmes de recherche/action et dans un contexte
de contrôle permanent sur le long terme (pas d’élimination….)
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Autres résultats et incidences
Dissémination
+ Publications scientifiques (numéro spécial TRSTMH)
+ Participations à des congrès scientifiques
+ Chapitres d’ouvrages, Notes de recommandations
+ Multimédia (journaux, radios, TV, internet, documentaires)
dont un multilingue en accès libre ‘Más allá del Vector’
Renforcement des capacités
+ Étudiants formés et insérés (Masters, PhD) dont ½ femmes
+ Acquisition de nouvelles compétences (SIG/analyse spatiale)
+ Apport de disciplines indispensables à la LAV (sciences humaines et économiques)
+ Appropriation des approches systémiques, pluridisciplinaires, intersectorielles
+ Intégration de l’approche Eco-Santé dans des curriculums universitaires
Réseautage et partenariat
+ Mise en réseau de chercheurs (5+3 équipes et centre de recherche à l’échelle continentale)
+ Consolidation des partenariats avec plusieurs institutions (MoH, PAHO/OMS)
Développement de l’approche Eco-Santé appliquée aux maladies vectorielles
+ Contrôle de la Maladie de Chagas dans 3 pays Amérique Latine/Élimination Amérique Centrale
+ Nouveau projet ‘Consolidation du leadership en Eco-Santé’ en Amérique Latine
+ Nouvelle Unité ‘Vecteur, Environnement et Société’ au sein de TDR/OMS
http://www.who.int/tdr/research/vectors/en/
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Nouvelles contribution aux approches communautaires à la LAV
Impact des approches communautaires
appliquées a la LAV en terme de réduction
des indicateurs entomologiques, sérologiques
et cliniques (phase 3 !)
BMJ,
2015
Impact des approches communautaires
appliquées a la LAV en terme de réduction
des indicateurs entomologiques contre
Aedes albopictus aux USA (NJ)
Recommandations utiles en terme de bonnes pratiques
pour les approches communautaires appliquées a la LAV
y compris la dimension éthique
PlosOne,
2014
PlosNTD,
2015
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Dengue actualités (2014-2015) / Les enjeux actuels
- Découverte d’un sérotype selvatique DEN-5 en Malaisie en 2013
Anthropisation de ces sérotypes, expansion?, effet candidat vaccins?
- Expansion des vecteurs Ae. albopictus (Ae. aegypti); modélisation en
fonction du climat, de l’environnement, compétition interspécifique?
- Circulation persistante de la Dengue (Est Afrique, 2014) et récurrence
de micro-foyers en zone tempérée: Croatie, France, 2010; Floride,
2013, 2014; Japon 2014; France 2014, 2015; épidémie Madère, 2012.
- Émergence du Chikungunya Caraïbes, 2013 et extension dans toute
l’Amérique latine en 2014: 1.2 mo cas suspects et 200 morts. A suivre
- Émergence du virus Zika Brésil, 2015 (Pacifique, 2014); extension…
Nécessité de diagnostic différentiel avec DENV & CHIKV (tests rapides
pour surveillance et prise en charge adaptée des cas)
- Nouveaux outils de LAV (Lethal Ovitrap, SIT, W-Aedes, RIDL-Aedes)
- Candidats vaccins et médicaments antiviraux…
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MGM RIDL Aedes aegypti Brésil
- Lâchers de males RIDL (‘Release of
Insects carrying a Dominant Lethal’)
compétitifs qui s’accouplent avec des
femelles sauvages pour donner une
descendance non viable…
- Efficacité démontrée en milieu isolé
réduction de 90% des densité adultes
Challenges
- Dimensions légales, socio-économiques,
et éthiques (Iles Caïmans, Floride…)
- Nécessité de communication forte avec
les communautés et les parties prenantes
- Efficacité en milieu urbain ouvert avec réinvasion permanente?
- Efficacité sur la Dengue-maladie?
- Remplacement par Ae. albopictus?
- Positionnement et stratégie MGM versus
approches communautaires de la LAV
(utilisation permanente, saisonnière ?)
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Vaccin Candidat CYD-TDV SP et al.
Lancet, 2014
NEJM, 2015
Phase 3 en Asie/Amérique (35 000 enfants)
Résultats principaux
Efficacité globale de 60% contre la Dengue
sévère, réduction des hospitalisations chez
enfants 2-16 ans en zone hyper-endémique
Questions
- Différence d’efficacité en fonction du DEN
et statut immunitaire (naïf vs. primo-infecté)
- Bénéfice-risque enfants moins de 9 ans?
- Efficacité contre l’infection? Effet du
vaccin sur la transmission?
- Nécessité de plusieurs injections, durée
de la protection?, analyses cout-efficacité…
D’autres candidats vaccins Dengue sont en développement
L’introduction de ces vaccins en utilisation opérationnelle
doit se faire en intégration avec les mesures de LAV pour :
- renforcer l’efficacité de la vaccination au niveau collectif,
- pallier des couvertures vaccinales insuffisantes,
- prévenir d’autres arboviroses (CHIKV, ZIKV,…),
- lutter contre la nuisance.
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En guise de conclusion
- Relever les défis du développement et de la santé nécessite que la
recherche en santé s’articule autour d’une réflexion plus intégrée.
- La prévention/contrôle doit intégrer les systèmes sociaux et
écologiques qui ouvrent la voie aux maladies et influent sur leur
transmission avec l’implication active d’intervenants multiples dont
les principaux concernés: les communautés.
- Priorité: Renforcer et déployer à large échelle l’approche Eco-santé
en impliquant les communautés dans la LAV contre les Aedes urbains
en Amérique Latine dans le contexte triade DENV-CHIKV-ZIKV.
- Mobilisation de la communauté soutenue fondée sur des données
probantes et considérée comme une stratégie intégrée combinant
les nouveaux vaccins et les technologies innovantes de LAV, futures
évaluations intégrées phase 3 suivant design RCT…
28
Pour en savoir plus…
•
•
Achee NL. A Critical Assessment of Vector Control for Dengue Prevention. PLoS Negl Trop Dis 9(5): e0003655.
Andersson N et al. Evidence based community mobilization for dengue prevention in Nicaragua and Mexico
(Camino Verde, the Green Way): cluster randomized controlled trial. BMJ 2015;351:h3267.
•
Ballenger-Browning KK, Elder JP. Multi-modal Aedes aegypti mosquito reduction interventions and dengue
fever prevention Tropical Medicine and International Health 2009, 14, 12 pp 1542–1551.
•
Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et al. The global distribution and burden of
dengue. Nature;496: 504-507.
•
Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG et al. Refining the global spatial limits of
dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1760.
•
Brathwaite Dick O, San Martín JL, Montoya RH, del Diego J, Zambrano B, Dayan GH. The history of dengue
outbreaks in the Americas. Am J Trop Med Hyg. 2012 87(4):584-93.
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Gubler DJ. The changing epidemiology of yellow fever and dengue, 1900 to 2003: full circle? Comp Immunol
Microbiol Infect Dis. 2004 Sep;27(5):319-30.
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Heintze C et al. What do community-based dengue control programmes achieve? A systematic review of
published evaluations. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2007) 101, 317-325.
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Hadinegoro SR, Arredondo-García JL, Capeding MR, et al. Efficacy and long-term safety of a dengue vaccine in
regions of endemic disease. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1506223.
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Healy K et al. Integrating the Public in Mosquito Management: Active Education by Community Peers Can Lead
to Significant Reduction in Peridomestic Container Mosquito Habitats. PLoS ONE 9(9): e108504.
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Kolopack PA, Parsons JA, Lavery JV. What Makes Community Engagement Effective? Lessons from the Eliminate
Dengue Program in Queensland Australia. PLoS Negl Trop Dis 9(4): e0003713.
•
WHO. Stratégie mondiale de lutte contre la dengue 2012-2020. Genève, Organisation mondiale de la Santé,
2012. Document WHO/HTM/NTD/VEM/2012.5.
Numéro Spécial TRSTMH; http://trstmh.oxfordjournals.org/content/109/2.toc
Brochure IDRC; http://www.idrc.ca/FR/Results/Pages/ResultsDetails.aspx?ResultID=219
Lien TDR/OMS, http://www.who.int/tdr/research/vectors/community_based_interventions/ecohealth/en/
Merci de votre attention !