01/10/2016
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AMI / Soins de santé Règl. du 28-7-2003 Annexe [R – Règl. 7-7-08 – M.B. 18-7 – éd. 2 – art. 1; M - Règl. 4-10-10 – M.B. 14-10 – art. 1; R – Règl. 12-11-12 – M.B. 28-11 – éd. 2 – art. 2; R – Règl. 22-6-15 – M.B. 30-6 – art. 2; R – Règl. 25-7-16 – M.B. 2-8 – art. 1] (°) [Annexe 12 Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l'O.A. Nom et prénom du patient: .................................................................................................................................................................................. Organisme assureur: ............................................................................................................................................................................................ NISS: ………………………………. Adresse du patient : ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................ ATTESTATION DE FOURNITURES DESTINEE AUX AUDICIENS A compléter par le dispensateur Nom et prénom du patient: .................................................................................................................................................................................. Date de naissance du patient: ............................................................................................................................................................................... Marque, type de l’appareillage Code Unique d’identification (n° de série) Code identification du produit sur la liste Code de la nomenclature Prix réclamé Prix nomenclature .............................. .............................. .............................. .............................. ............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................. .............................. Intervention patient Supplément Montant pour le A.R. patient 15.7.2002 .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. Intervention O.A. Date de la fourniture: …../…../….. Prescrit par......................................................................................... en date du : …../…../….. ................................................................... Date de l’accord du médecin-conseil le …../…../….. N° d'identification I.N.A.M.I. du prescripteur: ……………………………………. N° de l'établissement : ……………………… Si le patient est hospitalisé: Nom et prénom du dispensateur: ......................................................................................................................................................................... N° d'identification: …………………………….. Nom de l'entreprise:............................................................................................................................................................................................. Rue et n°: ............................................................................................................................................................................................................. Commune et code postal: .................................................................................................................................................................................... Numéro BCE: ...................................................................................................................................................................................................... A remplir par le patient Je certifie avoir reçu la(les) prestation(s) susmentionnée(s): Je certifie avoir été clairement informé par l’audicien du fait que le montant (intervention personnelle + supplément) de ……….…. EUR est entièrement à ma charge. Date: ….../..…./…... Signature du patient ou de son représentant légal : …………………………………………………………………… Cadre réservé à l'organisme assureur: Date et signature du dispensateur REÇU Perçu pour le compte du N° BCE :…………………………………. Date: Signature ] Reçu la somme de: ………………………………EUR (°) d'application à partir du 1-10-2016 Mise à jour 48/2016 - 44 -
