Communauté d`Agglomération de Val de Bièvre
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FONDS D’INITIATIVE LOCALE FICHE PROJET Identification de l’organisme Nom de l’organisme et numéro de siret : Adresse de l’organisme : Code postal : Commune : Nom de la personne de référence de l’action : - Fonction : - Adresse : - Téléphone : - Fax : - Email : Nombre de salarié(s) de la structure (en temps plein) : Préciser le statut des emplois (emplois aidés) : Budget global de fonctionnement de l’association Thème d’intervention de l’association : : Intitulé de l’action : Antériorité de l’action : Année : Développée (*) Nouvelle (*) Déclinaison de l’évolution de l’action (changement de quartier, de thème, de méthode, suite à l’évaluation antérieure, …) : Thèmes d’intervention : 1- Le quartier et le public touché : 2- Lien social : 3- Participation des habitants : Description de l’action Présentation générale de l’action : Origine (constats, diagnostic) : Objectifs poursuivis : Description détaillée de l’action : Personnes concernées par l’action (du point de vue de la géographie prioritaire, de la tranche d’âge et du sexe) : Résultats attendus : Moyens partenariaux (hors financiers) : Partenaires Nature du partenariat Durée de l’action prévue : Date de démarrage : Date d’achèvement : Périodicité de l’action (mensuelle, hebdomadaire…) : Détailler le niveau d’implication des habitants ou bénéficiaires de l’action : 1- Bénéficient de l’action : 2- Participent à l’élaboration : 3- Participent à la réalisation : 4- Participent au bilan de l’action : Méthode de Bilan de l’action Comment comptez-vous évaluer la réussite de votre action (critères d’évaluation quantitatifs et qualitatifs) ? Rappel : Les bilans qualitatifs et financiers de l’action doivent impérativement être fournis au terme du projet. La réception des bilans des actions antérieures conditionne l’examen des nouveaux projets de l’association (modèles en annexe). Budget prévisionnel de l’action Joindre un budget prévisionnel de l’action (dépenses et recettes) au dossier de demande de subvention (modèle ci-dessous). Dépenses En € Recettes 60- ACHATS SUBVENTIONS DEMANDEES Prestations de services CAVB FIL Achats matières et fournitures Etat Autres (fournitures d’entretien, de petit équipement, administratives, …) : Département 61. SERVICES EXTERNES Commune En € Sous-traitance générale Locations mobilières et immobilières AUTRES RECETTES Entretien et réparations Financements privés : Assurances Fonds propres: Documentation Autres (nature, dons,…) : Autre (préciser) 62. AUTRES SERVICES EXTERNES Rémunération d’intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications Autres (préciser) 63. IMPÔTS ET TAXES 64. FRAIS DE PERSONNEL 65. AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE 67. CHARGES EXCEPTIONNELLES 68. DOTATIONS D'EXPLOITATION 00. AUTRES DEPENSES (préciser) TOTAL TOTAL Dossier à constituer et à travailler localement avec le référent de votre ville, qui le transmettra à la Communauté d’agglomération de Val de Bièvre. Pièces à joindre obligatoirement : 1 – la présente fiche projet dûment remplie (dont le budget prévisionnel de l’action) 2 – un RIB de l’organisme et le numéro de SIRET 3 – les bilans qualitatif et financier de l’action précédente. BILAN - ANNEXE 1 Budget financier de l’action réalisée Nom de l’organisme : Intitulé de l’action : Année de financement : Dépenses En € Recettes 60- ACHATS SUBVENTIONS DEMANDEES Prestations de services CAVB FIL Achats matières et fournitures Etat Autres (fournitures d’entretien, de petit équipement, administratives, …) : Département 61. SERVICES EXTERNES Commune Sous-traitance générale Locations mobilières et immobilières AUTRES RECETTES Entretien et réparations Financements privés : Assurances Fonds propres: Documentation Autres (nature, dons,…) : Autre (préciser) 62. AUTRES SERVICES EXTERNES Rémunération d’intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications Autres (préciser) 63. IMPÔTS ET TAXES 64. FRAIS DE PERSONNEL 65. AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE 67. CHARGES EXCEPTIONNELLES 68. DOTATIONS D'EXPLOITATION 00. AUTRES DEPENSES (préciser) TOTAL TOTAL En € BILAN -ANNEXE 2 Bilan qualitatif de l’action réalisée Nom de l’organisme : Intitulé de l’action : Année de financement : Rappel des objectifs de votre projet : Avez-vous atteint les objectifs de votre action ? Détaillez de quelle manière : Avez-vous touché les personnes concernées par l’action ? oui non L’action a-t-elle touché d’autres publics ? L’action s’est-elle déroulée aux dates et lieux prévus (détailler) ? Détaillez le niveau d’implication des habitants ou bénéficiaires de l’action (à argumenter) : 1- Ont bénéficié de l’action : 2- Ont participé à l’élaboration : 3- Ont participé à la réalisation : 4- Ont participé au bilan de l’action : Résultats obtenus par rapport aux résultats attendus : Expliquez les éventuelles difficultés rencontrées : Autres informations que vous jugez utile de nous communiquer :
