Communauté d`Agglomération de Val de Bièvre

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FI IC CH HE E P PR RO OJ JE ET T
I
Id de en nt ti if fi ic ca at ti io on n d de e l l’ ’o or rg ga an ni is sm me e
Nom de l’organisme et numéro de siret :
Adresse de l’organisme :
Code postal : Commune :
Nom de la personne de référence de l’action :
- Fonction :
- Adresse :
- Téléphone :
- Fax :
- Email :
Nombre de salarié(s) de la structure (en temps plein) :
Préciser le statut des emplois (emplois aidés) :
Budget global de fonctionnement de l’association :
Thème d’intervention de l’association :
Intitulé de l’action : Année :
Antériorité de l’action : Développée (*) Nouvelle
(*) Déclinaison de l’évolution de l’action (changement de quartier, de thème, de méthode, suite à
l’évaluation antérieure, …) :
Thèmes d’intervention :
1- Le quartier et le public touché :
2- Lien social :
3- Participation des habitants :

D
De es sc cr ri ip pt ti io on n d de e l l’ ’a ac ct ti io on n
Présentation générale de l’action :
Origine (constats, diagnostic) :
Objectifs poursuivis :
Description détaillée de l’action :
Personnes concernées par l’action (du point de vue de la géographie prioritaire, de la tranche d’âge
et du sexe) :
Résultats attendus :
Moyens partenariaux (hors financiers) :
Partenaires
Nature du partenariat

Durée de l’action prévue :
Date de démarrage :
Date d’achèvement :
Périodicité de l’action (mensuelle, hebdomadaire…) :
Détailler le niveau d’implication des habitants ou bénéficiaires de l’action :
1- Bénéficient de l’action :
2- Participent à l’élaboration :
3- Participent à la réalisation :
4- Participent au bilan de l’action :
M
Mé ét th ho od de e d de e B Bi il la an n d de e l l’ ’a ac ct ti io on n
Comment comptez-vous évaluer la réussite de votre action (critères d’évaluation quantitatifs et
qualitatifs) ?
Rappel :
Les bilans qualitatifs et financiers de l’action doivent impérativement être fournis au terme du projet.
La réception des bilans des actions antérieures conditionne l’examen des nouveaux projets de
l’association (modèles en annexe).

B
Bu ud dg ge et t p pr ré év vi is si io on nn ne el l d de e l l’ ’a ac ct ti io on n
Joindre un budget prévisionnel de l’action (dépenses et recettes) au dossier de demande de
subvention (modèle ci-dessous).
Dépenses
En €
Recettes
En €
60- ACHATS
SUBVENTIONS DEMANDEES
Prestations de services
CAVB FIL
Achats matières et fournitures
Etat
Autres (fournitures d’entretien, de petit
équipement, administratives, …) :
Département
61. SERVICES EXTERNES
Commune
Sous-traitance générale
Locations mobilières et immobilières
AUTRES RECETTES
Entretien et réparations
Financements privés :
Assurances
Fonds propres:
Documentation
Autres (nature, dons,…) :
Autre (préciser)
62. AUTRES SERVICES EXTERNES
Rémunération d’intermédiaires et
honoraires
Publicité, publications
Déplacements, missions, réceptions
Frais postaux, télécommunications
Autres (préciser)
63. IMPÔTS ET TAXES
64. FRAIS DE PERSONNEL
65. AUTRES CHARGES DE GESTION
COURANTE
67. CHARGES EXCEPTIONNELLES
68. DOTATIONS D'EXPLOITATION
00. AUTRES DEPENSES (préciser)
TOTAL
TOTAL
Dossier à constituer et à travailler localement avec le référent de votre ville, qui le transmettra à
la Communauté d’agglomération de Val de Bièvre.
Pièces à joindre obligatoirement :
1 – la présente fiche projet dûment remplie (dont le budget prévisionnel de l’action)
2 – un RIB de l’organisme et le numéro de SIRET
3 – les bilans qualitatif et financier de l’action précédente.

B
BI IL LA AN N - - A AN NN NE EX XE E 1 1
B
Bu ud dg ge et t f fi in na an nc ci ie er r d de e l l’ ’a ac ct ti io on n r ré éa al li is sé ée e
Nom de l’organisme :
Intitulé de l’action :
Année de financement :
Dépenses
En €
Recettes
En €
60- ACHATS
SUBVENTIONS DEMANDEES
Prestations de services
CAVB FIL
Achats matières et fournitures
Etat
Autres (fournitures d’entretien, de petit
équipement, administratives, …) :
Département
61. SERVICES EXTERNES
Commune
Sous-traitance générale
Locations mobilières et immobilières
AUTRES RECETTES
Entretien et réparations
Financements privés :
Assurances
Fonds propres:
Documentation
Autres (nature, dons,…) :
Autre (préciser)
62. AUTRES SERVICES EXTERNES
Rémunération d’intermédiaires et
honoraires
Publicité, publications
Déplacements, missions, réceptions
Frais postaux, télécommunications
Autres (préciser)
63. IMPÔTS ET TAXES
64. FRAIS DE PERSONNEL
65. AUTRES CHARGES DE GESTION
COURANTE
67. CHARGES EXCEPTIONNELLES
68. DOTATIONS D'EXPLOITATION
00. AUTRES DEPENSES (préciser)
TOTAL
TOTAL