Communauté d`Agglomération de Val de Bièvre

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Id de en nt ti if fi ic ca at ti io on n d de e l l’ ’o or rg ga an ni is sm me e
Nom de l’organisme et numéro de siret :
Adresse de l’organisme :
Code postal : Commune :
Nom de la personne de référence de l’action :
- Fonction :
- Adresse :
- Téléphone :
- Fax :
- Email :
Nombre de salarié(s) de la structure (en temps plein) :
Préciser le statut des emplois (emplois aidés) :
Budget global de fonctionnement de l’association (Compte de résultat N-1) :
Thème d’intervention de l’association :
Intitulé de l’action : Année :
Antériorité de l’action : Développée (*) Nouvelle
(*) Déclinaison de l’évolution de l’action (changement de quartier, de thème, de méthode, suite à
l’évaluation antérieure, …) :
Thèmes d’intervention :
1- Le quartier et le public touché :
2- Lien social :
4- Participation des habitants :

D
De es sc cr ri ip pt ti io on n d de e l l’ ’a ac ct ti io on n
Présentation générale de l’action :
Origine (constats, diagnostic) :
Objectifs poursuivis :
Description détaillée de l’action :
Personnes concernées par l’action (du point de vue de la géographie prioritaire, de la tranche d’âge
et du sexe) :
Résultats attendus :
Moyens partenariaux (hors financiers) :
Partenaires
Nature du partenariat

Durée de l’action prévue :
Date de démarrage :
Date d’achèvement :
Périodicité de l’action (mensuelle, hebdomadaire…) :
Détailler le niveau d’implication des habitants ou bénéficiaires de l’action :
1- Bénéficient de l’action :
2- Participent à l’élaboration :
3- Participent à la réalisation :
4- Participent au bilan de l’action :
M
Mé ét th ho od de e d de e B Bi il la an n d de e l l’ ’a ac ct ti io on n
Comment comptez-vous évaluer la réussite de votre action (critères d’évaluation quantitatifs et
qualitatifs) ?
Rappel :
Les bilans qualitatifs et financiers de l’action doivent impérativement être fournis au terme du projet.
La réception des bilans des actions antérieures conditionne l’examen des nouveaux projets de
l’association (modèles en annexe).

B
Bu ud dg ge et t p pr ré év vi is si io on nn ne el l d de e l l’ ’a ac ct ti io on n
Joindre un budget prévisionnel de l’action (dépenses et recettes) au dossier de demande de subvention (modèle ci-dessous).
Dépenses
En €
Recettes
En €
60- ACHATS
74- SUBVENTIONS D’EXPLOITATION
Prestations de services
Commune
Achats matières et fournitures
Autres (fournitures d’entretien, de petit
équipement, administratives, …) :
CAVB FIL
61. SERVICES EXTERNES
Sous-traitance générale
Conseil général
Locations mobilières et immobilières
Entretien et réparations
Etat
Documentation
Autre (préciser)
AUTRES RECETTES :
62. AUTRES SERVICES EXTERNES
Financement privé
Rémunérations d’intermédiaires et
honoraires
Fonds propres
Publicité, publications
Déplacements, missions, réceptions
Frais postaux, télécommunications
Autre (préciser)
63. IMPÔTS ET TAXES
64. FRAIS DE PERSONNEL
Rémunération
Charges sociales
65. AUTRES CHARGES DE GESTION
COURANTE
TOTAL (charges directes)
TOTAL (charges directes)
C
Ch ha ar rg ge es s i in nd di ir re ec ct te es s
Charges de fonctionnement
C
Co on nt tr ri ib bu ut ti io on ns s v vo ol lo on nt ta ai ir re es s
86. Emplois des contributions
volontaires en nature
87. Emplois des contributions
volontaires en nature
TOTAL général des charges
TOTAL général des produits

Dossier à constituer et à travailler localement avec le référent de votre ville, qui le transmettra à
l'Etablissement Public Territorial Grand-Orly Val-de-Bièvre Seine-Amont.
Pièces à joindre obligatoirement :
1 – la présente fiche projet dûment remplie (dont le budget prévisionnel de l’action)
2 – un RIB de l’organisme et le numéro de siret
3 – les bilans qualitatif et financier de l’action précédente.