Communauté d`Agglomération de Val de Bièvre
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FONDS D’INITIATIVE LOCALE FICHE PROJET Identification de l’organisme Nom de l’organisme et numéro de siret : Adresse de l’organisme : Code postal : Commune : Nom de la personne de référence de l’action : - Fonction : - Adresse : - Téléphone : - Fax : - Email : Nombre de salarié(s) de la structure (en temps plein) : Préciser le statut des emplois (emplois aidés) : Budget global de fonctionnement de l’association (Compte de résultat N-1) Thème d’intervention de l’association : Intitulé de l’action : Antériorité de l’action : : Année : Développée (*) Nouvelle (*) Déclinaison de l’évolution de l’action (changement de quartier, de thème, de méthode, suite à l’évaluation antérieure, …) : Thèmes d’intervention : 1- Le quartier et le public touché : 2- Lien social : 4- Participation des habitants : Description de l’action Présentation générale de l’action : Origine (constats, diagnostic) : Objectifs poursuivis : Description détaillée de l’action : Personnes concernées par l’action (du point de vue de la géographie prioritaire, de la tranche d’âge et du sexe) : Résultats attendus : Moyens partenariaux (hors financiers) : Partenaires Nature du partenariat Durée de l’action prévue : Date de démarrage : Date d’achèvement : Périodicité de l’action (mensuelle, hebdomadaire…) : Détailler le niveau d’implication des habitants ou bénéficiaires de l’action : 1- Bénéficient de l’action : 2- Participent à l’élaboration : 3- Participent à la réalisation : 4- Participent au bilan de l’action : Méthode de Bilan de l’action Comment comptez-vous évaluer la réussite de votre action (critères d’évaluation quantitatifs et qualitatifs) ? Rappel : Les bilans qualitatifs et financiers de l’action doivent impérativement être fournis au terme du projet. La réception des bilans des actions antérieures conditionne l’examen des nouveaux projets de l’association (modèles en annexe). Budget prévisionnel de l’action Joindre un budget prévisionnel de l’action (dépenses et recettes) au dossier de demande de subvention (modèle ci-dessous). En € Dépenses En € Recettes 60- ACHATS 74- SUBVENTIONS D’EXPLOITATION Prestations de services Commune Achats matières et fournitures Autres (fournitures d’entretien, de petit équipement, administratives, …) : CAVB FIL 61. SERVICES EXTERNES Conseil général Sous-traitance générale Locations mobilières et immobilières Etat Entretien et réparations Documentation Autre (préciser) AUTRES RECETTES : 62. AUTRES SERVICES EXTERNES Financement privé Rémunérations honoraires d’intermédiaires et Fonds propres Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications Autre (préciser) 63. IMPÔTS ET TAXES 64. FRAIS DE PERSONNEL Rémunération Charges sociales 65. AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE TOTAL (charges directes) TOTAL (charges directes) Charges indirectes Charges de fonctionnement Contributions volontaires 86. Emplois des volontaires en nature contributions TOTAL général des charges 87. Emplois des volontaires en nature contributions TOTAL général des produits Dossier à constituer et à travailler localement avec le référent de votre ville, qui le transmettra à l'Etablissement Public Territorial Grand-Orly Val-de-Bièvre Seine-Amont. Pièces à joindre obligatoirement : 1 – la présente fiche projet dûment remplie (dont le budget prévisionnel de l’action) 2 – un RIB de l’organisme et le numéro de siret 3 – les bilans qualitatif et financier de l’action précédente. BILAN - ANNEXE 1 Budget financier de l’action réalisée Nom de l’organisme : Intitulé de l’action : Année de financement : En € Dépenses En € Recettes 60- ACHATS 74- SUBVENTIONS D’EXPLOITATION Prestations de services Commune Achats matières et fournitures Autres (fournitures d’entretien, de petit équipement, administratives, …) : CAVB FIL 61. SERVICES EXTERNES Conseil général Sous-traitance générale Locations mobilières et immobilières Etat Entretien et réparations Documentation Autre (préciser) AUTRES RECETTES : 62. AUTRES SERVICES EXTERNES Financement privé Rémunérations honoraires d’intermédiaires et Fonds propres Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications Autre (préciser) 63. IMPÔTS ET TAXES 64. FRAIS DE PERSONNEL Rémunération Charges sociales 65. AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE TOTAL (charges directes) TOTAL (charges directes) Charges indirectes Charges de fonctionnement Contributions volontaires 86. Emplois des volontaires en nature contributions TOTAL général des charges 87. Emplois des volontaires en nature contributions TOTAL général des produits BILAN -ANNEXE 2 Bilan qualitatif de l’action réalisée Nom de l’organisme : Intitulé de l’action : Année de financement : Rappel des objectifs de votre projet : Avez-vous atteint les objectifs de votre action ? Détaillez de quelle manière : Avez-vous touché les personnes concernées par l’action ? oui non L’action a-t-elle touché d’autres publics ? L’action s’est-elle déroulée aux dates et lieux prévus (détailler) ? Détaillez le niveau d’implication des habitants ou bénéficiaires de l’action (à argumenter) : 1- Ont bénéficié de l’action : 2- Ont participé à l’élaboration : 3- Ont participé à la réalisation : 4- Ont participé au bilan de l’action : Résultats obtenus par rapport aux résultats attendus : Expliquez les éventuelles difficultés rencontrées : Autres informations que vous jugez utile de nous communiquer :
