Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Adresse :
Ville : Code postal :
Téléphone :
E-mail :
Situation familiale
Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Autres :
Nombre de personne(s) à charge :
Situation professionnelle
Salarié Demandeur d’emploi Chef d’entreprise Autre :
Intitulé du poste : …………………………………………………………………………………………………..
Situation professionnelle du conjoint
Salarié Demandeur d’emploi Chef d’entreprise Autre :
Intitulé du poste : ………………………………………………………………………………………………….
Situation patrimoniale
Emprunt personnel en cours : oui non
Echéance :
Mensualité :
Soutien de l’entourage proche
Très favorable Favorable Neutre Peu favorable
Défavorable