Formulaire d`inscription aux

Formulaire d’inscription
Camps d’été francophone 2013
Réservé à l’usage du bureau.
Date d’inscription : ______________________
Date de la fin du service : _______________________
Nom de l’enfant :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Adresse :
Code postal :
Renseignements médicaux (allergies, médicaments) : __________________________________
_____________________________________________________________________________
Autres informations pertinentes : __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nom du 2e enfant :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Adresse :
Code postal :
Renseignements médicaux (allergies, médicaments) : ___________________________________
_______________________________________________________________________________
Autres informations pertinentes : _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14, rue Beech | Sudbury, Ontario P3C 1Z2 | 705.675.6493
[email protected] | www.carrefour.ca
Renseignements
Nom du parent ou du tuteur #1:
Lieu de travail :
Téléphone (maison) :
(travail) :
Cellulaire :
Adresse (si elle diffère de celle de l’enfant) :
Courriel :
Nom du parent ou du tuteur #2 :
Lieu de travail :
Téléphone (maison) :
(travail) :
Cellulaire :
Adresse (si elle diffère de celle de l’enfant) :
Courriel :
En cas d’urgence, autres personnes à contacter :
Nom :
Téléphone :
Cellulaire :
Nom :
Téléphone :
Cellulaire :
Adultes autorisés à venir chercher l’enfant :
Nom : _________________________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________ Cellulaire : ________________________
Nom : _________________________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________ Cellulaire : ________________________
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Information médicale
Médecin de famille :
Numéro de téléphone :
Adresse du médecin :
Pour inscrire votre enfant à un camp d’été, les immunisations suivantes sont nécessaires :
o
o
o
o
diphtérie-tétanos-poliomyélite-rubéole (abrév. angl. « DTPR »)
rougeole-oreillons-rubéole (abrév. angl. « MMR »)
injection de rappel
grippe de type B (abrév. angl. « HiB »)
N.B. Une copie du carnet d’immunisation de l’enfant qui est inscrit aux camps d’été doit être fournie
par le parent avant l’admission de l’enfant. Cette copie est conservée dans le dossier de l’enfant. Si
l’enfant n’a pas été immunisé, le parent/ tuteur doit fournir une déclaration écrite précisant que
l’immunisation entre en conflit avec ses convictions et/ou fournir par écrit les raisons médicales
expliquant pourquoi l’enfant ne peut être immunisé par un médecin.
Signature :
Date :
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Consentement pour le traitement d’urgence
Il est entendu que nous communiquerons avec vous immédiatement à la suite d’un accident
ou d’un cas d’urgence. La présente autorisation est une mesure de prudence que nous
prenons au cas où nous ne réussirions pas à communiquer avec vous.
***J’autorise la direction du camp d’été du Carrefour francophone à transporter mon enfant
à l’hôpital en cas d’urgence.
Je consens par la présente que la direction du service de garde ou du camp d’été assigne à
un médecin qualifié l’autorité d’administrer les premiers soins médicaux nécessaires à mon
enfant.
Signature
Date
Consentement pour l’application de la crème solaire
Je
donne
à
l’éducatrice
ou
à
l’éducateur de mon enfant la permission d’appliquer de l’écran solaire SPF minimum 30 sur la
peau de mon enfant
.
Signature
Date
Consentement pour la participation aux excursions
Je reconnais que des excursions font partie du programme et j’autorise par la présente la
participation de (nom de l’enfant)
aux activités dans la
communauté qui ne nécessitent pas de transport.
Signature
Date
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Consentement pour la participation à la publicité et
aux reportages
Je permets à (nom de l’enfant)
de participer ou de figurer dans toute publicité organisée par le Carrefour francophone,
comme les annonces dans les journaux, à la télévision et à la radio, ainsi que dans les
reportages des médias sur les activités des enfants.
Signature
Date
Consentement pour la prise de photos, de vidéos ou
d’enregistrements sonores
Je (nom du parent)
donne la permission de capter l’image ou le son de la voix de mon enfant :
 enregistrement audio visuel
 enregistrement sonore
 photographie
Toute information obtenue sera traitée confidentiellement et professionnellement selon les
politiques du Carrefour francophone de Sudbury. Les photos pourraient être affichées sur le site
Web, le site Flickr ou la page Facebook du Carrefour francophone.
Signé à
, Ontario, le
Signature
Éducatrice/éducateur
20
.
Témoin
Superviseur/e
Les consentements prennent fin quand la période de service se termine
ou lorsque le parent les annule par écrit.
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Inscription
S’il vous plaît, cochez le ou les camps d’été auxquels votre enfant participera
À noter qu’un repas santé sera servi par la Coop Boréal pour nos camps au Collège
Boréal et que deux collations sont incluses pour tous les camps.

Théâtre
390 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 2 au 12 juillet 2013 (relâche samedi et dimanche)
Une représentation aura lieu le samedi, 13 juillet
 Service de garde **Un rappel que vous devez apporter
votre dîner pour ce camp

Échecs
185 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 15 au 19 juillet 2013
 Service de garde

Cuisine
185 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 22 au 26 juillet 2013
 Service de garde

Sciences
185 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 29 juillet au 2 août 2013
 Service de garde

Astronomie
160 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 6 au 9 août 2013
 Service de garde

Cirque
185 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 12 au 16 août 2013
 Service de garde

Planèt-Art
185 $ (6 à 12 ans)
Semaine du 19 au 23 août 2013
 Service de garde
Heures d’ouverture
Les camps se déroulent entre 9h00 et 16h00. Un service de garde est disponible de 7h00 à
9h00 et de 16h00 à 18h00. Notez qu’il y aura un frais supplémentaire de 5$ par jour si
vous utilisez plus de 9 heures de service.
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Paiement
*** Notez bien : Le paiement doit être fait au moment de l’inscription. Les tarifs sont
applicables à des semaines complètes. Il n’y a pas de tarifs réduits pour les participants à
temps partiel.
 Chèque – SVP, libellez le chèque à l’ordre du Carrefour francophone.
*** Aucun chèque ne sera accepté sur les lieux du camp.
 Visa
 Mastercard
Nom du titulaire de la carte _______________________________________
Numéro de la carte ___________________________ Expiration ____ /____
Paiements en ligne
Vous pouvez aussi faire vos paiements en ligne si vous faites affaire avec les institutions
financières suivantes : Caisses populaires Desjardins, Banque Scotia, Banque Royale et la
TD. D’autres institutions financières offriront bientôt ce service.
Reçus pour fins d’impôts
Un reçu officiel aux fins de l’impôt des frais annuels facturés et déboursés vous sera envoyé
par la poste au début de la nouvelle année.
Annulation de l’inscription par l’inscrit
Les inscrits peuvent annuler leur inscription aux camps d’été en remplissant un formulaire de
remboursement. Si l’annulation est faite deux semaines ouvrables avant le début de la
semaine du camp, 80% des frais sont remboursables. Si l’annulation est faite une semaine
ouvrable avant le début de la semaine du camp, 65% des frais sont remboursables.
L’annulation à moins de deux jours ouvrables de la semaine de camp ne donne droit à aucun
remboursement.
Le Carrefour francophone se réserve le droit d’expulser un participant s’il le juge nécessaire.
Je confirme que j’ai lu et je comprends l’inscription et le petit guide aux parents des camps
d’été 2013 et je m’engage à travailler à respecter ces politiques et procédures.
Signature du parent : ______________________________________________________
Date : __________________________________________________________________
Signature du témoin : ______________________________________________________
Date : __________________________________________________________________
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