Fiche d`identité Structure
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Objectif 4 Encourager les démarches locales de communication Dossier de demande de subvention Fiche d’identité Structure : ….........………………………….………………………………………….………….. Représentée par son (sa) Président(e) : …......……………………………………………….….. Adresse du siège social : …………………...........……………………………………………….. .………………………………………………………..........………………………………………… Téléphone : ….…/..…../…..../…..../..….. Fax : …..../….…/…..../.….../…... Courriel : ………………………………….....@......................................................…............... Forme juridique : Association à but non lucratif Autre. Précisez : …....…………… Type de structures : structure d'insertion par l'activité économique toute autre structure relevant de l’économie solidaire. Objet social (tel que formalisé dans les statuts) : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Année de création : ................................................................................................................. Nombre de salariés permanents ETP Administratif (dont direction) Encadrement social Encadrement technique Votre structure est-elle assujettie aux impôts commerciaux (TVA, Taxe professionnelle et Impôt sur les Sociétés) ? Oui Non Personne chargée du projet (Nom, prénom, n° de tél et e-mail) : ................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 1 – Votre projet de sensibilisation S'agit-il d'un projet porté individuellement collectivement A. Pouvez-vous décrire votre projet (Quel besoin ? Comment a t-il été identifié ? Quelle va être la plus-value pour votre structure ? Pour le territoire ? Quel impact pour le public ? Quelle cohérence dans la stratégie de communication de votre structure ?... ) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………....................................………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………....................................………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………....................................………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Votre structure a t-elle déjà bénéficié d'une subvention dans le cadre de l'appel à projets économie solidaire ? Oui Non Si oui, pour ce même projet ? Oui (fournir un bilan qualitatif et quantitatif) Non B. Les objectifs poursuivis : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….............................................................................. ………………………………………………………………….......………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….............................................................................. ………………………………………………………………….......………………………………………… C. Dans quel champ de l’économie sociale et solidaire se situe votre projet ? dimension générale. un segment en particulier. Lequel ? L’insertion par l’activité économique Les services à la personne Les finances solidaires Le commerce équitable Autre : ……………………………………………………………. D. Quelles valeurs et quelles pratiques sont-elles associées à votre projet ? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 2 – La mise en oeuvre A. Le partenariat (Quelle complémentarité avec le tissu local ? Quels partenaires avez-vous associés en amont ? Lesquels sont mobilisés dans la réalisation de l'action ?... ) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… B. La méthodologie de sensibilisation : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...........................................…………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… C. Le calendrier : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………...........................................………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 3 – Le budget Dépenses Recettes Achats de fourniture Autofinancement Publicité, impression, insertion, … Communauté d’agglomération du Boulonnais – Appel à projets Economie Solidaire 2011* Prestations extérieures Conseil Régional Nord-Pas de Calais Frais de convivialité Conseil Général du Pasde-Calais Autre Etat du Autre TOTAL TOTAL * La participation de la CAB est limitée à 1 000 € par projet. Les frais de personnel ne font pas partie des dépenses éligibles. Joindre les devis. Pièces à joindre impérativement à votre dossier de demande de subvention Lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Président de la Communauté d’agglomération du Boulonnais. Copie du récépissé de la déclaration d’existence de l’association (pour une première demande). Copie de la publication au Journal Officiel (pour une première demande). Statuts de l’association signés par son Président (s'ils ont évolué depuis une précédente demande). Composition du Bureau, du Conseil d’Administration et de l’Assemblée Générale. Comptes approuvés du dernier exercice clos. Un Relevé d’Identité Bancaire. Devis des principaux postes de dépenses. Toute pièce complémentaire étayant votre demande (maquette déjà réalisée...). Contacts : Sophie CAUWET Martine BIGAND
