Fiche d`identité Structure

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Objectif 4
Encourager les démarches
locales de communication
Dossier
de demande
de subvention
Fiche d’identité
Structure : ….........………………………….………………………………………….…………..
Représentée par son (sa) Président(e) : …......……………………………………………….…..
Adresse du siège social : …………………...........………………………………………………..
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Téléphone : ….…/..…../…..../…..../..…..
Fax : …..../….…/…..../.….../…...
Courriel : …………………………………[email protected]…...............
Forme juridique :

Association à but non lucratif

Autre. Précisez : …....……………
Type de structures :
 structure d'insertion par l'activité économique
 toute autre structure relevant de l’économie solidaire.
Objet social (tel que formalisé dans les statuts) :
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Année de création : .................................................................................................................
Nombre de salariés permanents
ETP
Administratif (dont direction)
Encadrement social
Encadrement technique
Votre structure est-elle assujettie aux impôts commerciaux (TVA, Taxe professionnelle et Impôt
sur les Sociétés) ?
Oui 
Non 
Personne chargée du projet (Nom, prénom, n° de tél et e-mail) : ................................................
................................................................................................................................................
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1 – Votre projet de sensibilisation
S'agit-il d'un projet porté
 individuellement
 collectivement
A. Pouvez-vous décrire votre projet (Quel besoin ? Comment a t-il été identifié ? Quelle va
être la plus-value pour votre structure ? Pour le territoire ? Quel impact pour le public ? Quelle
cohérence dans la stratégie de communication de votre structure ?... )
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Votre structure a t-elle déjà bénéficié d'une subvention dans le cadre de l'appel à projets
économie solidaire ?  Oui  Non
Si oui, pour ce même projet ?  Oui (fournir un bilan qualitatif et quantitatif)
 Non
B. Les objectifs poursuivis :
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………………………………………………………………………………………………………………
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C. Dans quel champ de l’économie sociale et solidaire se situe votre projet ?
 dimension générale.
 un segment en particulier. Lequel ?
 L’insertion par l’activité économique
 Les services à la personne
 Les finances solidaires
 Le commerce équitable
 Autre : …………………………………………………………….
D. Quelles valeurs et quelles pratiques sont-elles associées à votre projet ?
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2 – La mise en oeuvre
A. Le partenariat (Quelle complémentarité avec le tissu local ? Quels partenaires avez-vous
associés en amont ? Lesquels sont mobilisés dans la réalisation de l'action ?... )
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B. La méthodologie de sensibilisation :
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C. Le calendrier :
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3 – Le budget
Dépenses
Recettes
Achats de fourniture
Autofinancement
Publicité, impression,
insertion, …
Communauté
d’agglomération du
Boulonnais –
Appel à projets Economie
Solidaire 2011*
Prestations extérieures
Conseil
Régional
Nord-Pas de Calais
Frais de convivialité
Conseil Général du Pasde-Calais
Autre
Etat
du
Autre
TOTAL
TOTAL
* La participation de la CAB est limitée à 1 000 € par projet.
Les frais de personnel ne font pas partie des dépenses éligibles. Joindre les devis.
Pièces à joindre impérativement à votre dossier de demande de
subvention
 Lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Président de la
Communauté d’agglomération du Boulonnais.
 Copie du récépissé de la déclaration d’existence de l’association (pour une
première demande).
 Copie de la publication au Journal Officiel (pour une première demande).
 Statuts de l’association signés par son Président (s'ils ont évolué depuis une
précédente demande).
 Composition du Bureau, du Conseil d’Administration et de l’Assemblée Générale.
 Comptes approuvés du dernier exercice clos.
 Un Relevé d’Identité Bancaire.
 Devis des principaux postes de dépenses.
 Toute pièce complémentaire étayant votre demande (maquette déjà réalisée...).
Contacts :
Sophie CAUWET
Martine BIGAND
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